Chirurgia skoliozy

Chirurgia skoliozy stanowi wyspecjalizowaną dziedzinę chirurgii kręgosłupa i zajmuje się operacyjnym leczeniem skoliozy, czyli bocznego skrzywienia kręgosłupa połączonego z obrotem trzonów kręgowych. Szacuje się, że w Niemczech na skoliozę cierpi ponad 900 000 osób.

W rozmowie z profesorem dr Kröberem, ordynatorem w klinice Helios w Rottweil oraz w szpitalu Heliosspital w Überlingen, redakcja Leading Medicine Guide dowiedziała się więcej o przyczynach i objawach tej choroby oraz o dostępnych metodach leczenia.

Skolioza powstaje, gdy kręgosłup wygina się na bok i jednocześnie skręca, tworząc deformację w kształcie litery S lub C. Przyczyny mogą być bardzo różne.

„Istnieją różne formy skoliozy. U dzieci i młodzieży są to albo wrodzone skrzywienia, na przykład spowodowane wadami kręgosłupa, albo takie, które rozwijają się w trakcie wzrostu. Najczęstszą formą jest skolioza idiopatyczna, która prawdopodobnie ma podłoże genetyczne i zazwyczaj po raz pierwszy staje się widoczna podczas okresu intensywnego wzrostu w okresie dojrzewania.

Ponadto istnieje skolioza wieku podeszłego, która zazwyczaj rozwija się w piątej lub szóstej dekadzie życia – wywołana zużyciem, jednostronnym obciążeniem lub zmianami zwyrodnieniowymi. Młodzież często sama nie zauważa swojej skoliozy, ponieważ początkowo nie powoduje ona żadnych dolegliwości. Zazwyczaj zauważają ją rodzice, bliscy lub nauczyciele, którzy patrząc od tyłu dostrzegają deformację pleców. Po postawieniu diagnozy pojawia się pytanie, czy konieczne jest leczenie.

Decydujące znaczenie mają przede wszystkim stopień skrzywienia i potencjał wzrostu. Jeśli kąt wynosi poniżej 20 stopni, początkowo obserwuje się jedynie przebieg choroby. Jeśli skrzywienie wzrasta i przekracza 20 stopni, rozpoczyna się leczenie zachowawcze – zazwyczaj za pomocą gorsetu w połączeniu z fizjoterapią. Jeśli stopień skrzywienia nadal rośnie lub już przy pierwszej diagnozie wynosi ponad 45 stopni, zaleca się operację, ponieważ środki zachowawcze nie są już wystarczające, a w dłuższej perspektywie istnieje wysokie ryzyko zużycia i dolegliwości.

Nie musi przy tym koniecznie występować ból – nawet wyraźne skrzywienia mogą w wieku młodzieńczym przebiegać bezobjawowo. W wieku dorosłym sytuacja wygląda inaczej. Pacjenci zgłaszają się zazwyczaj z powodu przewlekłych dolegliwości, a nie z powodu widocznej deformacji. Skolioza zwyrodnieniowa powoduje bóle pleców, często również promieniujące bóle nerwowe, ponieważ kanał kręgowy zwęża się i dochodzi do ucisku na nerwy.

Może to prowadzić do zaburzeń czucia, osłabienia mięśni, a nawet paraliżu. Typowa jest również zmiana postawy: oprócz skrzywienia bocznego (skoliozy) często rozwija się pochylenie do przodu, tzw. kifoza. „Oba te objawy razem tworzą typowy obraz deformacji związanej z wiekiem” – wyjaśnia prof. dr Kröber na początku naszej rozmowy i omawia bardziej szczegółowo najczęstszą postać, czyli skoliozę idiopatyczną: 

„W tym przypadku zmiany pojawiają się zazwyczaj w okresie dojrzewania, przy czym rolę odgrywają czynniki genetyczne, skoki wzrostowe i nierównowaga mięśniowa. Wrodzone wady kręgów mogą powodować skoliozę już w momencie urodzenia lub we wczesnym dzieciństwie, podczas gdy choroby nerwowo-mięśniowe, takie jak dystrofie mięśniowe lub urazy rdzenia kręgowego, również mogą prowadzić do skrzywienia bocznego.

U dorosłych skolioza często rozwija się w wyniku zmian zwyrodnieniowych, na przykład zużycia, uszkodzeń krążków międzykręgowych lub osteoporozy. Objawy skoliozy są różnorodne i zależą od stopnia i lokalizacji skrzywienia. Często zauważalne jest nierówne ułożenie ramion, różnica w wysokości bioder lub widoczny garb żebrowy. Osoby dotknięte tą chorobą mogą odczuwać bóle pleców lub napięcie mięśni, szczególnie w przypadku wyraźnych deformacji lub w wieku dorosłym.

Również ruchomość może być ograniczona, a w rzadkich przypadkach mogą wystąpić objawy neurologiczne, takie jak drętwienie, mrowienie lub osłabienie rąk lub nóg, jeśli dotknięte są struktury nerwowe. Bardzo silne skoliozy w okolicy klatki piersiowej mogą ponadto wpływać na funkcjonowanie płuc lub serca. Objawy rozwijają się zazwyczaj stopniowo i często są rozpoznawane dopiero podczas badań kontrolnych w okresie młodzieńczym, podczas gdy u dorosłych mogą nasilać się w wyniku procesów zużycia, jeśli wada pozostaje nieleczona”. 

Skolioza jest klasyfikowana jako wymagająca leczenia, gdy boczne skrzywienie kręgosłupa przekracza określony stopień, wada postępuje lub pojawiają się już dolegliwości, takie jak ból, ograniczenia ruchowe lub problemy funkcjonalne. 

Skrzywienia powyżej 40–50 stopni często wymagają korekty operacyjnej, zwłaszcza jeśli postępują. W podjęciu decyzji ważną rolę odgrywają również wiek, potencjał wzrostu i objawy. „W przypadku skoliozy idiopatycznej, czyli młodzieńczej, celem operacji jest skorygowanie głównego skrzywienia w takim stopniu, aby pozostałe skrzywienie przeciwne mogło samoistnie się wyrównać w miarę dalszego wzrostu.

Wiele skolioz ma bowiem podwójną krzywiznę: jeśli kręgosłup wygina się w jednym miejscu, organizm często tworzy skrzywienie przeciwne, aby zachować równowagę. Ponieważ dzieci mają jeszcze potencjał wzrostu, podczas operacji skupia się na głównym skrzywieniu. Jest ono prostowane za pomocą systemu śrub i prętów – w pewnym sensie przypominających pręty gorsetu. Chodzi o to, że drugie skrzywienie samo się skoryguje wraz z dalszym wzrostem dziecka. Można to dobrze porównać do młodego, krzywo rosnącego drzewka, które przywiązuje się do słupka, aby rosło prosto.

W ten sposób za pomocą stosunkowo niewielkiej operacji można osiągnąć trwałą korektę, która później nie powoduje dolegliwości. U dorosłych zasada ta nie działa już, ponieważ nie ma wzrostu. Dlatego operacja musi tam obejmować dłuższy odcinek, a korekta dotyczy obu skrzywień. To jest zasadnicza różnica między skoliozą młodzieńczą a skoliozą związaną z wiekiem. Sama technika operacyjna – wyprostowanie kręgosłupa za pomocą systemu śrub i prętów – jest jednak podobna w obu przypadkach”, wyjaśnia prof. dr Kröber. 

Operacja skoliozy to wysoce specjalistyczny zabieg, którego celem jest korekcja bocznego skrzywienia i skręcenia kręgosłupa, zatrzymanie postępu deformacji oraz zachowanie funkcji kręgosłupa.

 

Zabieg rozpoczyna się zazwyczaj od precyzyjnego planowania operacji, podczas którego na podstawie zdjęć rentgenowskich, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego dokładnie określa się rozmiar i lokalizację skrzywienia. Na tej podstawie podejmuje się decyzję, które segmenty kręgosłupa należy skorygować i ustabilizować oraz jakie techniki stabilizacji zastosować.

Dostęp operacyjny odbywa się zazwyczaj przez plecy lub bok, w zależności od położenia i rodzaju skrzywienia. Współczesna chirurgia skoliozy prawie zawsze wykorzystuje techniki instrumentacji tylnej, co oznacza, że śruby i pręty wprowadza się z tyłu kręgosłupa, aby ustawić kręgi w pożądanej pozycji i je unieruchomić. W tym celu stosuje się śruby pedikularne (śruby metalowe, najczęściej tytanowe), tytanowe szyny dopasowane do kształtu kręgosłupa lub elastyczne pręty, które stabilizują kręgosłup, a jednocześnie w miarę możliwości zachowują jego naturalną ruchomość. 

Prof. dr Kröber wyjaśnia: „Podczas operacji implanty są umieszczane głęboko pod mięśniami i mocowane bezpośrednio do kości. Z zewnątrz nie widać ich ani nie czuć. Implanty te stabilizują kręgosłup, prostują go za pomocą technik biomechanicznych i utrzymują go trwale w skorygowanej pozycji.

Dlatego nie są one później usuwane – zazwyczaj pozostają w ciele. Liczba użytych śrub zależy od długości skrzywienia, które ma zostać skorygowane. Na każdy kręg umieszcza się zazwyczaj dwie śruby, więc w przypadku większych skrzywień może to być nawet do 20 śrub. To pokazuje również, jak rozległe są takie operacje kręgosłupa. Właśnie korekcja skoliozy należy do największych zabiegów wykonywanych w tej dziedzinie”. 

Podczas operacji kręgosłup jest monitorowany pod stałym nadzorem neurologicznym (neurofizjologia śródoperacyjna), aby zapewnić, że struktury nerwowe nie ulegną uszkodzeniu. 

„Wielu pacjentów początkowo bardzo obawia się operacji skoliozy, przede wszystkim z powodu obaw przed możliwym porażeniem. Jednak w przypadku dzieci i młodzieży okazuje się, że zazwyczaj zaskakująco dobrze znoszą ten zabieg: szybko wracają do zdrowia, wcześnie odzyskują sprawność ruchową i często odczuwają ból pooperacyjny jako znacznie mniejszy niż się spodziewali. Oczywiście – jak w przypadku każdej operacji kręgosłupa – zasadniczo istnieje ryzyko uszkodzenia nerwów lub rdzenia kręgowego.

Obecnie ryzyko to można jednak zredukować niemal do zera, ponieważ podczas całej operacji mierzona jest przewodność nerwowa. Ten neuromonitoring natychmiast sygnalizuje, gdy nerw jest podrażniony lub zagrożony przez nieprawidłowe ułożenie śruby, co pozwala na natychmiastową korektę. Dzięki temu trwałe uszkodzenia nerwów, które wcześniej stanowiły główne ryzyko, są dziś niezwykle rzadkie. Klinika wykonuje rocznie około 60 do 80 takich zabiegów – nie tylko u młodzieży, ale przede wszystkim u dorosłych z skoliozą wieku podeszłego, których liczba znacznie wzrasta ze względu na wydłużającą się średnią długość życia.

Czas trwania operacji jest różny: u młodzieży zabieg trwa około dwóch godzin, u dorosłych, ze względu na bardziej złożoną sytuację wyjściową, od pięciu do siedmiu godzin. Pomimo rozległości zabiegu jest on zalecany również starszym pacjentom. „Dzięki nowoczesnej anestezjologii, intensywnej opiece medycznej i udoskonalonym technikom operacyjnym wiele zagrożeń można dziś dobrze kontrolować, dzięki czemu nawet 70- lub 80-letni pacjenci mogą być z powodzeniem operowani” – mówi prof. dr Kröber i dodaje: 

„Jeśli operacja jest jednoznacznie wykluczona ze względu na brak możliwości znieczulenia, zabieg oczywiście nie może zostać przeprowadzony. Wówczas pozostaje jedynie dalsze leczenie zachowawcze, najczęściej w postaci terapii przeciwbólowej – tak jak pacjent jest do tego przyzwyczajony już od lat. Zasadniczo jednak decyzja o operacji lub jej odrzuceniu jest zawsze indywidualna i zależy w dużej mierze od tego, w jakim stopniu pogorszyła się jakość życia.

Każdy człowiek inaczej ocenia swoją wytrzymałość i wymagania wobec codziennego życia, nawet dwaj pacjenci w tym samym wieku mogą mieć zupełnie inne standardy. Dlatego zawsze trzeba rozważyć ryzyko w stosunku do potencjalnych korzyści.

Ważne jest również, aby pacjenci rozumieli, czego mogą realistycznie oczekiwać. Efekt operacji nie pojawia się natychmiast, ale rozwija się przez miesiące. Operacja tworzy najpierw warunki strukturalne, a dopiero po trzech do sześciu miesiącach rehabilitacji widać rzeczywisty wynik. Badania i doświadczenia pokazują jednak, że jakość życia po operacji znacznie się poprawia, a zadowolenie pacjentów jest wysokie”. 

Celem nowoczesnej chirurgii skoliozy jest nie tylko korekcja wady, ale także zapewnienie bezpieczeństwa, ochrona nerwów i trwałe przywrócenie sprawności ruchowej.

„Po operacji pacjent pozostaje w szpitalu przez około dziesięć do czternastu dni, w zależności od zakresu zabiegu, średnio około dziesięciu dni. Następnie wraca do domu, gdzie początkowo oszczędza się i dochodzi do siebie po zabiegu. Około sześć tygodni później rozpoczyna się fizjoterapia lub rehabilitacja – ambulatoryjna lub stacjonarna, w zależności od osobistych potrzeb i indywidualnej wytrzymałości.

Opieka pooperacyjna przebiega w jasnych etapach: po sześciu tygodniach odbywa się pierwsza kontrola, czyli bezpośrednio przed rozpoczęciem rehabilitacji. Kolejna kontrola odbywa się po około pół roku, kiedy osiąga się maksymalny efekt operacji i zbliża się badanie końcowe”, wyjaśnia prof. dr Kröber i informuje o sukcesie operacji: 

„Nie da się jednoznacznie stwierdzić, czy po operacji ruchomość zostanie przywrócona w 100%, ponieważ na pierwszym planie nie stoi pełna ruchomość, ale zmniejszenie bólu, a tym samym poprawa jakości życia. Ta zazwyczaj ulega znacznej poprawie, nawet jeśli rzadko udaje się osiągnąć całkowite i trwałe ustąpienie bólu.

Celem jest złagodzenie przewlekłych dolegliwości, które narastały przez lata, w takim stopniu, aby pacjent był znowu zadowolony, potrzebował mniej silnych środków przeciwbólowych lub mógł je nawet całkowicie odstawić. Aby zmierzyć sukces, stosuje się skalę bólu od 0 do 10, którą ocenia się przed i po operacji”. 

---

Co się dzieje, gdy skolioza nie jest leczona?

Wiele osób dotkniętych tą chorobą waha się z powodu strachu lub niepewności – często przez lata. W rezultacie sytuacja ulega dalszemu pogorszeniu: ból nasila się, skrzywienie postępuje, a środki zachowawcze są coraz mniej skuteczne. Wielu pacjentów po późnej operacji twierdzi, że powinni byli poddać się zabiegowi znacznie wcześniej. Dlatego kluczowa jest edukacja: istnieją skuteczne opcje leczenia wykraczające poza samą terapię przeciwbólową, a wczesne zgłoszenie się do specjalistycznego ośrodka może oszczędzić wiele cierpienia.

---

Szacuje się, że w Niemczech około 900 000 osób cierpi na skoliozę, przy czym tylko część z tych pacjentów wymaga leczenia operacyjnego. Zabieg chirurgiczny wykonuje się zazwyczaj tylko u niewielkiego odsetka pacjentów, a mianowicie u tych, u których skrzywienie jest bardzo wyraźne, postępuje lub już prowadzi do bólu, ograniczeń funkcjonalnych lub wad postawy. 

„W przypadku tak poważnej operacji kręgosłupa kluczowe znaczenie ma to, aby pacjenci zwracali szczególną uwagę na to, w jakim ośrodku poddają się leczeniu. Najważniejsze jest doświadczenie chirurgiczne – musi ono być bezsprzecznie zapewnione. Stąd wynika wszystko inne: wydajna opieka intensywna i anestezjologia, sprawdzony system neuromonitoringu podczas operacji oraz infrastruktura umożliwiająca zabiegi na najwyższym poziomie.

Równie ważna jest wykwalifikowana opieka pooperacyjna, czyli dobrze wyszkoleni fizjoterapeuci i zgrany zespół terapeutyczny. Aby pacjenci mogli to wszystko rozpoznać, ważna jest przejrzysta prezentacja zewnętrzna – poprzez strony internetowe, materiały informacyjne lub rozmowy takie jak ta, które pokazują, na czym polega sedno sprawy.

Oczywiście nie wszystkie osoby dotknięte tą chorobą wymagają operacji, ale zapotrzebowanie na dobrą terapię jest duże. W rzeczywistości wykonuje się zaledwie kilkaset, a może nieco ponad tysiąc operacji skoliozy rocznie. Wynika to również z faktu, że istnieje tylko kilka ośrodków, które są naprawdę wyspecjalizowane w tej dziedzinie i opanowały takie złożone zabiegi na wysokim poziomie”, wyjaśnia prof. dr Kröber, i tym samym kończymy naszą rozmowę.

---

• Ordynator oddziału ortopedii, chirurgii urazowej i kręgosłupa, Klinika HELIOS w Rottweil i Heliosspital w Überlingen
• Uznany specjalista w dziedzinie chirurgii kręgosłupa, w szczególności chirurgii skoliozy i deformacji
• Certyfikat magisterski Niemieckiego Towarzystwa Kręgosłupa (DWG)
• Uznany w całym kraju i na arenie międzynarodowej ekspert w dziedzinie kręgosłupa
• Specjalizacje: deformacje i zużycie kręgosłupa, ostre urazy i opieka traumatologiczna, nowotwory i stany zapalne kręgosłupa, zabiegi rewizyjne i konsultacje
• Holistyczne podejście terapeutyczne oparte na ścisłych wskazaniach, z priorytetem dla metod zachowawczych
• Wysoki poziom wiedzy specjalistycznej w zakresie złożonych i interdyscyplinarnych zabiegów kręgosłupa