Przełyk i trzustka

Przełyk i trzustka należą do głównych narządów układu pokarmowego – i oba odgrywają kluczową rolę dla zdrowia i jakości życia. Choroby przełyku i trzustki są często złożone, od zaburzeń czynnościowych, takich jak zgaga, po wysoce specjalistyczne schorzenia nowotworowe.

Współczesna chirurgia jamy brzusznej łączy obecnie techniki minimalnie inwazyjne i robotyczne, aby leczyć te wrażliwe narządy w sposób precyzyjny, delikatny i bezpieczny z onkologicznego punktu widzenia.

Wczesne objawy chorób przełyku lub trzustki są często tak subtelne i niespecyficzne, że w codziennym życiu łatwo je przeoczyć lub przypisać nieszkodliwym przyczynom. Właśnie ta niejasność sprawia, że wiele osób szuka pomocy medycznej dopiero w późnym stadium – przez co choroby są często diagnozowane w zaawansowanych stadiach. 

„W przypadku chorób przełyku często już wcześnie widać, że przyjmowanie pokarmu nie przebiega już tak jak zwykle. Wiele osób dotkniętych chorobą z trudem połyka pokarmy stałe, takie jak mięso, i nieświadomie przechodzi na pokarmy bardziej miękkie lub płynne, ponieważ łatwiej je przełykać. Ta zmiana jest jednym z najbardziej typowych wczesnych objawów ostrzegawczych nowotworu przełyku. W przypadku trzustki jest inaczej: znajduje się ona głęboko w ciele i zanim nowotwór spowoduje tam dolegliwości, choroba jest często już w zaawansowanym stadium.

Jednym z pierwszych objawów może być zażółcenie oczu, ponieważ wspólny przewód odprowadzający żółć i trzustkę zostaje zwężony przez rozrost guza. Często osoby dotknięte chorobą w ogóle tego nie zauważają – zazwyczaj to inni zwracają uwagę na żółte oczy. W przeciwieństwie do procesów zapalnych, które również mogą powodować zastój żółci, to zażółcenie w przypadku nowotworu zazwyczaj przebiega bezboleśnie. Niezależnie od rodzaju nowotworu u wielu pacjentów w trakcie choroby pojawiają się tzw. objawy typu B: niechciana utrata masy ciała, brak apetytu, nocne poty lub zaburzenia snu.

Dolegliwości te nie są specyficzne dla konkretnego narządu, ale typowe dla wszystkich nowotworów złośliwych. Kolejnym sygnałem ostrzegawczym, szczególnie w przypadku chorób trzustki, może być nowo rozpoznana cukrzyca. Ponieważ trzustka reguluje metabolizm cukru, nowotwór może spowodować nagłe wykrycie cukrzycy – objaw, który zawsze należy zbadać, nawet jeśli na szczęście nie zawsze wskazuje on na raka” wyjaśnia prof. dr Bockhorn, odnosząc się do pierwszych objawów, a następnie opisuje przyczyny: 

„Najważniejsze czynniki wpływające na powstawanie raka przełyku i trzustki to nadal czynniki zewnętrzne, takie jak alkohol, palenie tytoniu, niezdrowa dieta i nadwaga. Do tego dochodzą nawracające stany zapalne – na przykład spowodowane przewlekłym refluksem w przełyku lub zapaleniem trzustki. Również czynniki genetyczne odgrywają pewną rolę, jednak badania nad wiarygodnym określeniem indywidualnych profili ryzyka są wciąż w początkowej fazie.

Dlatego coraz większy nacisk kładzie się na profilaktykę: regularne kontrole u lekarza rodzinnego oraz badania profilaktyczne, takie jak gastroskopia i kolonoskopia, które są zalecane od lat, ale wciąż zbyt rzadko wykonywane”.

Choroby przełyku i trzustki rozpoznaje się za pomocą wieloetapowego podejścia diagnostycznego, łączącego badanie kliniczne, badania obrazowe, diagnostykę czynnościową i analizy laboratoryjne. 

„Wielu pacjentów zgłasza się do kliniki już z wstępnym podejrzeniem lub nawet potwierdzoną diagnozą, ponieważ wcześniej zauważyli wspomniane wcześniej zmiany – trudności w jedzeniu, niewyjaśnione osłabienie, utratę wagi, bezbolesne zażółcenie oczu lub nowo rozpoznaną cukrzycę. Lekarze pierwszego kontaktu odgrywają tu kluczową rolę, ponieważ często jako pierwsi rozpoznają te sygnały ostrzegawcze i kierują pacjentów do prywatnych gastroenterologów, którzy rozpoczynają wstępną diagnostykę. W przypadku podejrzenia raka przełyku zazwyczaj wykonuje się gastroskopię z pobraniem próbki tkanki.

W przypadku trzustki diagnostyka jest bardziej złożona, ponieważ narząd ten znajduje się głęboko w organizmie; zazwyczaj konieczne jest wykonanie endosonografii, czyli badania ultrasonograficznego od wewnątrz, które jednocześnie umożliwia precyzyjną punkcję. Gdy tylko diagnoza zostanie potwierdzona, następuje tzw. staging. Obejmuje on endoskopię i badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej, w celu określenia stopnia zaawansowania TNM: wielkości guza, zajęcia węzłów chłonnych i obecności przerzutów. Na podstawie tych informacji przypadek jest przedstawiany na interdyscyplinarnym forum onkologicznym – spotkaniu ekspertów z takich dziedzin jak radiologia, gastroenterologia, onkologia, medycyna nuklearna, patologia i chirurgia.

Tam wspólnie podejmowana jest decyzja, która terapia jest najbardziej sensowna dla danej osoby. W zależności od rodzaju nowotworu i stopnia zaawansowania może to być operacja, wstępne leczenie onkologiczne, terapia skojarzona lub w niektórych przypadkach również leczenie przede wszystkim endoskopowe. „Celem jest zawsze znalezienie najlepszej możliwej, indywidualnie dopasowanej terapii – w oparciu o doświadczenie wielu specjalności, które wspólnie analizują dany przypadek” – wyjaśnia prof. dr Bockhorn. 

---

Diagnoza nigdy nie opiera się na pojedynczym wyniku, ale na połączeniu objawów, obrazowania, diagnostyki funkcjonalnej i wyników laboratoryjnych. Właśnie ta integracja pozwala odróżnić zaburzenia funkcjonalne, zmiany zapalne i choroby strukturalne – oraz wcześnie rozpocząć odpowiednią terapię.

---

W ostatnich latach zabiegi minimalnie inwazyjne i robotyczne zasadniczo zmieniły chirurgię przełyku i trzustki, ponieważ umożliwiają one interwencje, które wcześniej wiązały się ze znacznie większym obciążeniem dla pacjenta, dłuższym pobytem w szpitalu i wyższym odsetkiem powikłań. Właśnie w przypadku tych dwóch narządów – położonych głęboko w ciele, otoczonych wrażliwymi strukturami i bardzo złożonych pod względem funkcjonalnym – zalety precyzyjnej, oszczędzającej tkanki techniki są szczególnie widoczne.

W tym kontekście prof. dr Bockhorn wymienia największe wyzwania dla lekarza prowadzącego: „W chirurgii przełyku i trzustki każda operacja ma swoją piętę achillesową. W przypadku przełyku największym wyzwaniem jest nowe połączenie między częścią żołądka a przełykiem, które tworzy się po usunięciu odcinka zawierającego nowotwór. W przypadku trzustki jest to wysoce złożona rekonstrukcja połączenia między gruczołem a jelitem cienkim.

Właśnie w tych miejscach pojawia się najwięcej powikłań – a to, jak dobrze się z nimi radzimy, zależy w dużej mierze od doświadczenia całego ośrodka. Decydujące znaczenie ma nie tylko wiedza specjalistyczna chirurga, ale także rutyna wszystkich zaangażowanych specjalności: anestezjologia, gastroenterologia, radiologia, onkologia i patologia muszą być zaznajomione ze specyfiką tych nowotworów. Dlatego mówi się o centralizacji i certyfikacji – ponieważ tylko zgrany, interdyscyplinarny zespół może zapewnić bezpieczeństwo i jakość, których wymagają takie zabiegi”. 

---

Nowotwory przełyku i trzustki są uważane za szczególnie trudne, ponieważ często dają o sobie znać późno, mają złożoną budowę anatomiczną i dotyczą struktur wysoce wrażliwych funkcjonalnie. Oba narządy mogą długo kompensować, przez co wczesne objawy pozostają niespecyficzne, a diagnoza często jest stawiana dopiero w stadium, w którym nowotwór jest już zaawansowany lokalnie lub rozprzestrzenił się na otaczające struktury. Jednocześnie nowotwory te mają agresywny przebieg biologiczny, rosną w sposób naciekowy i mają skłonność do wczesnego tworzenia przerzutów do węzłów chłonnych lub przerzutów odległych. Sprawia to, że planowanie terapii staje się balansowaniem między radykalnością onkologiczną a bezpieczeństwem funkcjonalnym.

---

Zabiegi minimalnie inwazyjne i robotyczne umożliwiają niezwykle precyzyjną, oszczędzającą tkanki chirurgię przełyku i trzustki: Dzięki powiększonemu polu widzenia, precyzyjnemu prowadzeniu instrumentów i stabilnym rekonstrukcjom znacznie zmniejsza się ryzyko krwawień, przetok lub problemów z szwami, a ból, powikłania związane z raną i czas rekonwalescencji u pacjentów są odczuwalnie skrócone. 

„W ciągu ostatnich dwóch dekad szanse na prawdziwie lecznicze leczenie znacznie się poprawiły. Nowoczesne metody onkologiczne i radioterapeutyczne – w tym terapie przeciwciałami – oraz wprowadzenie technik operacyjnych minimalnie inwazyjnych i wspomaganych robotami statystycznie istotnie zwiększyły wskaźniki przeżywalności. Robotyka odgrywa ważną rolę zarówno w chirurgii przełyku, jak i trzustki: nie działa autonomicznie, ale realizuje precyzyjne ruchy chirurga w sposób szczególnie stabilny i bez zakłóceń.

Ta powtarzalność i wysoka precyzja mają decydujące znaczenie w przypadku złożonych zabiegów, ponieważ ograniczają powikłania i poprawiają jakość całej operacji – jest to postęp, który bezpośrednio przekłada się na lepsze wyniki dla pacjentów” – podkreśla prof. dr Bockhorn. 

Decyzja o terapii jest wynikiem współdziałania wielu czynników: stopnia zaawansowania nowotworu, położenia anatomicznego, agresywności biologicznej, ryzyka funkcjonalnego, chorób współistniejących oraz indywidualnej wytrzymałości pacjenta. Właśnie dlatego choroby te są leczone w wyspecjalizowanych ośrodkach, w których oprócz chirurgii ściśle współpracują ze sobą różne specjalizacje. Tylko w ten sposób można opracować koncepcję, która w równym stopniu uwzględnia bezpieczeństwo onkologiczne, zachowanie funkcji i jakość życia. 

Naprawdę optymalna opieka nad pacjentami z chorobami przełyku i trzustki jest możliwa tylko tam, gdzie diagnostyka, terapia i opieka pooperacyjna nie są traktowane jako oddzielne etapy, ale jako ściśle powiązany, interdyscyplinarny łańcuch. Choroby te są złożone, często mają agresywny przebieg i dotyczą anatomicznie bardzo wrażliwych obszarów – dlatego potrzebne są struktury, w których różne dyscypliny specjalistyczne nie działają kolejno, ale jednocześnie i wspólnie. 

„Po operacji przełyku lub trzustki – często uzupełnionej terapią onkologiczną przed lub po zabiegu – dla pacjentów rozpoczyna się faza adaptacji. W wyniku rekonstrukcji zmienia się sposób przyjmowania pokarmów: niektórzy mogą początkowo jeść tylko niewielkie ilości, inni nie tolerują już niektórych produktów spożywczych lub rozwijają nowe upodobania i niechęci. Ważne jest, aby aktywnie zmierzyć się z tą nową sytuacją i dowiedzieć się, co indywidualnie dobrze funkcjonuje. Jednocześnie należy jak najszybciej powrócić do codziennego życia, w tym do umiarkowanej aktywności fizycznej, aby ustabilizować siły i zdrowie.

W ramach opieki pooperacyjnej lekarze początkowo regularnie spotykają się ze swoimi pacjentami, zanim dalsza opieka przechodzi w ręce lekarzy rodzinnych. Jednak w przypadku wątpliwości lub nowych dolegliwości klinika pozostaje w każdej chwili punktem kontaktowym – zgodnie z zasadą „dotykać, prowadzić”. Ogólnie rzecz biorąc, nadal choroba dotyka więcej mężczyzn niż kobiet, co wiąże się zarówno z czynnikami genetycznymi, jak i częściej występującymi u mężczyzn zachowaniami ryzykownymi” – stwierdza prof. dr Bockhorn i na zakończenie naszej rozmowy podkreśla: 

„Oldenburg jest trzecim ośrodkiem uniwersyteckim w Dolnej Saksonii i tym samym przejmuje odpowiednie zadania opieki zdrowotnej dla regionu. Kolejną cechą wyróżniającą jest fakt, że co roku przeprowadza się tu około 50 operacji przełyku i około 70 operacji trzustki w przypadku nowotworów – liczba ta podkreśla wysoki stopień specjalizacji i doświadczenie centrum”. 

Bardzo dziękujemy, profesorze dr Bockhorn, za wgląd w Pana pracę!

---

 

• Dyrektor Kliniki Uniwersyteckiej Chirurgii Ogólnej i Wnętrznościowej, Szpital Kliniczny w Oldenburgu
• Profesor chirurgii jamy brzusznej, kierownik Centrum Leczenia Raka Jelita Grubego i ZIRCOL
• Specjalista w zakresie przełyku, trzustki, zgagi, uchyłków przełyku, raka przełyku
• Lider w chirurgii minimalnie inwazyjnej, robotycznej i onkologicznej
• Specjalista chirurgii jamy brzusznej, chirurgii jamy brzusznej specjalistycznej, chirurgii klatki piersiowej i chirurgii ogólnej
• Były kierownik w UKE Hamburg-Eppendorf
• Międzynarodowe kontakty: E-AHPBA, ISGPS, ESA
• Badania nad powstawaniem nowotworów, stanami zapalnymi i opornością na chemioterapię; rozwój innowacyjnych technologii polimerowych
• Inicjator powstania centrum chirurgii robotycznej ZIRCOL oraz całodobowego centrum telemedycznego
• Opowiada się za zachowującą narządy, delikatną chirurgią na najwyższym poziomie akademickim