Prof. dr med. Robert Rosenberg FACS, EMBA, jest uznanym specjalistą w dziedzinie chirurgii ogólnej i jamy brzusznej oraz chirurgii onkologicznej. Jako ordynator oddziału chirurgii ogólnej i jamy brzusznej w Kantonsspital Baselland w Liestal kieruje również certyfikowanym centrum leczenia raka jelita grubego, które należy do wiodących placówek tego typu w Szwajcarii. Jego działalność kliniczna koncentruje się na leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego, w szczególności raka jelita grubego i odbytnicy, a także łagodnych schorzeń jelita grubego i odbytnicy.
Dzięki wszechstronnemu wykształceniu, które zdobył zarówno w Klinikum rechts der Isar w Monachium, jak i w renomowanych klinikach w USA, prof. dr Rosenberg posiada solidne międzynarodowe kompetencje chirurgiczne. Jego szczególna specjalizacja obejmuje chirurgię minimalnie inwazyjną, technikę operacyjną wspomaganą robotem z wykorzystaniem systemu Da Vinci, chirurgię laparoskopową oraz klasyczną chirurgię otwartą. Wszystkie zabiegi są indywidualnie dostosowane do sytuacji danego pacjenta i opierają się na aktualnych krajowych i międzynarodowych wytycznych.
W chirurgii nowotworowej prof. dr Rosenberg dąży do zapewnienia bezpieczeństwa onkologicznego poprzez precyzyjne techniki chirurgiczne, przy jednoczesnym zachowaniu jakości życia pacjentów. Prof. dr Rosenberg łączy chirurgiczną precyzję z empatyczną opieką nad pacjentem, a dzięki swojemu zaangażowaniu w znacznym stopniu przyczynia się do utrzymania najwyższej jakości opieki chirurgicznej w zakresie chirurgii jamy brzusznej w regionie Bazylei i poza nim.
W rozmowie z prof. dr Rosenbergiem redakcja Leading Medicine Guide mogła dowiedzieć się więcej na temat leczenia zapalenia uchyłków.
Zapalenie uchyłków to choroba zapalna jelita grubego, w której dochodzi do zapalenia niewielkich wypukłości ściany jelita, tzw. uchyłków. Zmiany te występują szczególnie często w okolicy esicy, czyli dolnej części jelita grubego, i są powszechne w zachodnich krajach uprzemysłowionych. Podczas gdy wiele osób ma uchyłki bez żadnych dolegliwości, zapalenie uchyłków może nagle wywołać silny ból brzucha, gorączkę i zaburzenia pracy jelit. Powstaniu choroby sprzyjają różne czynniki, takie jak dieta uboga w błonnik, wiek lub predyspozycje genetyczne. W większości przypadków zapalenie uchyłków można leczyć zachowawczo, jednak w przypadku nawracających lub powikłanych przebiegów choroby może być konieczna interwencja chirurgiczna.
Na powstawanie uchyłków w jelicie grubym wpływa wiele czynników, przy czym istotną rolę odgrywają aspekty mechaniczne, związane z odżywianiem i związane z wiekiem.
„Uchyłki pojawiają się szczególnie często w tzw. esicy, odcinku jelita grubego położonym około 20–30 centymetrów przed odbytnicą. W krajach zachodnich jest to obszar, w którym uchyłki występują najczęściej i gdzie najczęściej dochodzi do stanów zapalnych. To, czy i w jaki sposób rozwijają się uchyłki, zależy od różnych czynników. Na niektóre z nich można wpływać, na inne nie. Jednym z najważniejszych czynników, na które nie ma wpływu, jest wiek: wraz z wiekiem zmniejsza się elastyczność i jędrność ściany jelita, co ułatwia powstawanie uchyłków. Szacuje się, że około 50 do 60 procent osób powyżej 70. roku życia ma uchyłki. Jednak obecnie uchyłki coraz częściej występują również u młodszych osób. Kolejnym czynnikiem ryzyka, na który nie ma wpływu, jest predyspozycja genetyczna. Wielu pacjentów zgłasza, że problem ten dotyczył już ich rodziców lub dziadków – ten związek rodzinny został również potwierdzony naukowo. Wydaje się więc, że w powstawaniu uchyłków rolę odgrywa czynnik dziedziczny” – wyjaśnia prof. dr Rosenberg i opisuje czynniki, na które można samemu wpłynąć:
„Istnieją jednak również czynniki związane ze stylem życia, na które można wpływać i które mogą sprzyjać powstawaniu uchyłków. Należy do nich w szczególności dieta uboga w błonnik. Osoby spożywające mało błonnika są bardziej podatne na zaparcia. W rezultacie stolec staje się twardszy, jego przejście przez jelito spowalnia, a nacisk na ścianę jelita wzrasta. Może to nie tylko sprzyjać powstawaniu uchyłków, ale także zwiększać ryzyko stanów zapalnych, gdy resztki stolca odkładają się w tych wypukłościach. Siedzący tryb życia, nadwaga, duże spożycie czerwonego mięsa oraz regularne picie alkoholu to kolejne czynniki, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia uchyłków i związanych z nimi powikłań. Te powiązania są również uważane za możliwe wyjaśnienie tego, dlaczego obecnie choroba ta dotyka coraz więcej młodych ludzi. Jeśli chodzi o powszechne przekonanie, że w przypadku uchyłków należy unikać pestek pomidorów, pestek chili lub orzechów, to z dzisiejszego punktu widzenia nie można tego potwierdzić. Wprawdzie w przeszłości istniały odpowiednie zalecenia, jednak aktualny stan wiedzy i wytyczne medyczne nie wskazują na istnienie udowodnionego związku. Tego typu produkty są obecnie uznawane za bezpieczne dla osób z uchyłkami. Ważne jest również, aby wiedzieć, że wiele osób ma uchyłki, nie odczuwając przy tym żadnych dolegliwości. Tylko około 5 do 10 procent osób dotkniętych tą chorobą cierpi w ciągu swojego życia na zapalenie uchyłków. Tak zwana uchyłkowatość, czyli sama obecność uchyłków, nie jest zatem obrazem klinicznym. Dolegliwości pojawiają się zazwyczaj dopiero wtedy, gdy uchyłki ulegną zapaleniu”.
Niepowikłane i powikłane przebiegi zapalenia uchyłków różnią się zasadniczo pod względem obrazu klinicznego, niezbędnej diagnostyki oraz wynikających z niej metod leczenia.
W przypadku niepowikłanego zapalenia uchyłków zapalenie dotyczy wyłącznie samych uchyłków, bez poważnych powikłań, takich jak tworzenie się ropni, perforacja, powstawanie przetok lub zwężenia jelit. Typowymi objawami niepowikłanego zapalenia uchyłków są miejscowe bóle, występujące najczęściej w lewej dolnej części brzucha, niewielka gorączka, zmiany w wypróżnianiu oraz ogólne złe samopoczucie. W diagnostyce często wystarcza połączenie wywiadu, badania fizykalnego i metod obrazowania, takich jak ultrasonografia lub tomografia komputerowa (TK), przy czym TK z kontrastem jest uważana za złoty standard w celu pewnej oceny aktywności zapalnej i zakresu choroby.
„W przypadku ostrego, niepowikłanego zapalenia uchyłków zazwyczaj nie jest konieczna operacja – leczy się je zachowawczo. Chociaż chętnie sięga się szybko po antybiotyki, obecnie dostępne są solidne dane wskazujące, że taki nawrót można leczyć również bez antybiotyków. Oczywiście pod warunkiem, że pacjent ma stabilne warunki domowe, jest w stanie pić wystarczającą ilość płynów i spożywać niewielkie ilości pokarmu pomimo stanu zapalnego, a także – w idealnym przypadku – ma lekarza rodzinnego, który może dobrze monitorować sytuację w ciągu najbliższych dni. Wówczas leczenie ambulatoryjne jest jak najbardziej możliwe. W praktyce jednak często przepisuje się antybiotyk, po prostu dlatego, że stan zapalny jest czasami oceniany jako nieco cięższy – to z pewnością nadal powszechna rzeczywistość. Prawdopodobnie w związku z tym stosuje się ogólnie zbyt wiele antybiotyków, chociaż w wielu przypadkach można by się bez nich obejść. Ważne jest to, że jeśli dolegliwości ustępują w trakcie tej zachowawczej terapii, nie ma powodu do operacji. Operacja wchodzi w grę tylko wtedy, gdy stan zapalny nie ustępuje w trakcie leczenia, czyli nawrót nie ustępuje. Wtedy trzeba by to rozważyć. W tym przypadku leczenie ambulatoryjne oznacza: dużo odpoczynku, odpowiednie nawodnienie, leki przeciwbólowe i pewną oszczędność. Prawdopodobnie ważną rolę odgrywa również stres – dlatego ważne jest, aby nieco odciążyć się psychicznie. W większości przypadków dolegliwości szybko ustępują” – mówi prof. dr Rosenberg.
Wraz z wiekiem częstość występowania uchyłków w jelicie grubym znacznie wzrasta, co wynika między innymi ze związanych z wiekiem zmian w strukturze ściany jelita oraz zmniejszonej stabilności tkanki łącznej. Ponadto starsi pacjenci częściej wykazują nietypowe lub mniej wyraźne objawy, co może utrudniać diagnozę i zwiększać ryzyko powikłań.
W przypadku powikłań występują poważniejsze obrazy kliniczne, które mogą obejmować zagrażające życiu powikłania, takie jak perforacje z wolnym powietrzem w jamie brzusznej, rozległe ropnie, przetoki do innych narządów lub zwężenia jelit. W takich przypadkach objawy są często znacznie bardziej nasilone, z silniejszym bólem, wysoką gorączką, obrazem septycznym lub ostrym napięciem obronnym w przypadku perforacji. Diagnostyka musi być tutaj bardziej kompleksowa, ponieważ konieczna jest szybka ocena powikłań w celu podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej. Oprócz badań TK, w razie potrzeby stosuje się również celowe nakłucia ropni pod kontrolą obrazowania oraz zabiegi endoskopowe w ramach obserwacji przebiegu choroby, przy czym unika się pierwotnej kolonoskopii w fazie ostrej, aby nie zwiększać ryzyka perforacji.
Jeśli operacja w przypadku zapalenia uchyłków staje się nieunikniona – na przykład dlatego, że stan zapalny nie ustępuje lub dochodzi nawet do perforacji jelita – naturalnie pojawia się pytanie, jak konkretnie przebiega zabieg i jakie metody są przy tym stosowane.
„O ile to możliwe, staramy się operować w okresie bez zapalenia. W takim przypadku szanse na wyleczenie są znacznie większe, a ryzyko powikłań niskie. Jeśli jednak konieczna jest operacja w stanie zapalnym, na przykład w nagłym wypadku, obecnie w większości przypadków stosuje się metodę minimalnie inwazyjną – czyli tzw. technikę laparoskopową. Może to odbywać się laparoskopowo lub, o ile jest to możliwe, również przy wsparciu robota chirurgicznego. Celem zabiegu jest usunięcie zapalnego odcinka jelita – zazwyczaj około 20 centymetrów jelita grubego. W idealnym przypadku oba zdrowe końce jelita są natychmiast ponownie łączone. Tylko w szczególnych sytuacjach nagłych, gdy stan zapalny jest zbyt nasilony, może być konieczne tymczasowe założenie sztucznego ujścia jelita, aby dać organizmowi czas na regenerację. W przypadku planowanych zabiegów nie jest to jednak konieczne. Dla wielu pacjentów sama myśl o operacji, a tym bardziej o sztucznym ujściu jelita, wiąże się z ogromnym strachem. Dlatego szczególnie ważne jest, aby dobrze rozważyć tę decyzję. W przypadku przewlekłego, nawracającego zapalenia uchyłków – czyli powtarzających się nawrotów zapalenia – należy dokładnie omówić z lekarzem korzyści i ryzyko związane z operacją. Chociaż nigdy nie można całkowicie wykluczyć powikłań, ryzyko niepełnego zrośnięcia się jelit w rękach doświadczonego chirurga wynosi zaledwie dwa do trzech procent i jest zatem stosunkowo niewielkie. Dużą zaletą operacji jest to, że wraz z usunięciem ogniska zapalenia zazwyczaj osiąga się trwałą poprawę. Pacjenci zazwyczaj nie muszą już poddawać się powtarzającym się kuracjom antybiotykowym i odczuwają wyraźną poprawę jakości życia. Szczególnie dla osób, które dużo podróżują lub są bardzo zajęte zawodowo, ta pewność planowania jest decydującym czynnikiem. Badania pokazują obecnie wyraźnie: jakość życia po dobrze przeprowadzonej operacji jest w wielu przypadkach znacznie wyższa niż przy powtarzających się leczeniach zachowawczych. Istnieje niewielkie ryzyko nawrotu zapalenia uchyłków po operacji. Nie usuwa się bowiem całego jelita grubego, lecz tylko ten odcinek, w którym podatność na stany zapalne jest szczególnie wysoka – zazwyczaj około 20 do 30 centymetrów przed odbytnicą, gdzie ciśnienie w jelicie jest największe. Zazwyczaj wystarcza to do długotrwałego wyeliminowania dolegliwości. „W bardzo rzadkich przypadkach może się jednak zdarzyć, że uchyłki w innych miejscach jelita ponownie spowodują problemy” – wyjaśnia prof. dr Rosenberg.
Po pomyślnym przebiegu operacji i wypisaniu ze szpitala pacjenci skupiają się przede wszystkim na jednym: co mogę zrobić sam, aby uniknąć nawrotów i wspierać zdrowie jelit w dłuższej perspektywie?
Prof. dr Rosenberg zaleca: „Zalecenia obowiązujące po operacji są pod wieloma względami podobne do tych, które odgrywają rolę już przed wystąpieniem choroby – teraz jednak nabierają one jeszcze większego znaczenia. Kluczową kwestią jest odżywianie. Dieta bogata w błonnik ma decydujące znaczenie dla utrzymania miękkiego stolca i wspierania naturalnego ruchu jelit. Konkretnie oznacza to: regularne włączanie do jadłospisu owoców, warzyw, produktów pełnoziarnistych, roślin strączkowych, a także orzechów. Celem jest zmniejszenie ciśnienia w jelitach, ponieważ nadmierne ciśnienie odgrywa decydującą rolę w powstawaniu uchyłków i stanów zapalnych. Aby błonnik mógł optymalnie działać, ważne jest odpowiednie nawodnienie – zaleca się spożywanie co najmniej 1,5 litra wody dziennie. Tylko w ten sposób stolec pozostaje miękki i może być bez problemu transportowany. Świadome podejście do niektórych czynników ryzyka również stanowi część opieki pooperacyjnej. Należy ograniczyć spożycie czerwonego mięsa i wysoko przetworzonej żywności, ponieważ dyskutuje się o ich związku z procesami zapalnymi w jelitach. Zrównoważona dieta oparta na produktach roślinnych może pomóc zminimalizować ten wpływ. Równie istotna jest aktywność fizyczna. Regularny ruch wspomaga pracę jelit i pomaga utrzymać zdrową wagę ciała – to czynnik, którego nie należy lekceważyć, ponieważ nadwaga zwiększa ryzyko nawrotów. Ponadto istnieją również aspekty, które są często niedoceniane: jednym z nich jest radzenie sobie ze stresem. Przewlekły stres może mieć negatywny wpływ na układ odpornościowy i procesy zapalne w organizmie – również w jelitach. Dlatego pomocne może być aktywne dbanie o relaks, czy to poprzez medytację, jogę, uważność, czy inne indywidualne metody radzenia sobie ze stresem. Kto regularnie odpoczywa, robi coś dobrego nie tylko dla swojego umysłu, ale także dla układu pokarmowego. I wreszcie, rzucenie palenia jest również ważnym elementem opieki po leczeniu. Palenie może zaburzać ukrwienie jelit i jest również podejrzane o sprzyjanie procesom zapalnym. Kto więc chce aktywnie wspierać własny proces zdrowienia, znajdzie w tych wszystkich środkach skuteczny sposób na długoterminowe dbanie o zdrowie jelit”.
Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy nie ma bezpośredniego związku między zapaleniem uchyłków a rakiem jelita grubego – uchyłki lub nawroty zapalenia same w sobie nie prowadzą do raka.
„Ważne jest jednak, aby po przebyciu zapalenia uchyłków pozostać czujnym. W praktyce klinicznej obserwuje się bowiem, że osoby z zapaleniem uchyłków w wywiadzie nieco częściej zapadają na raka jelita grubego w porównaniu z ogółem populacji. Wskazuje to na to, że mogą istnieć wspólne czynniki ryzyka – na przykład związane z odżywianiem, środowiskiem lub stylem życia – które mogą sprzyjać zarówno stanom zapalnym, jak i zmianom nowotworowym w jelicie. Dlatego po przebytej zapaleniu uchyłków rutynowo zalecamy kolonoskopię, około czterech do sześciu tygodni po ustąpieniu ostrych dolegliwości. Dzięki temu polipy lub inne nieprawidłowości mogą zostać wykryte na czas i, w razie potrzeby, usunięte. Jeśli jednak objawy nie są traktowane poważnie przez dłuższy czas lub pozostają nieleczone, stan zapalny może stać się przewlekły i pociągnąć za sobą powikłania. Należy do nich na przykład tworzenie się przetok – czyli patologicznych połączeń między jelitem a sąsiednimi narządami, na przykład pęcherzem moczowym. Możliwe jest również powstanie ropnia, czyli zamkniętego zbioru ropy. Powstaje on często, gdy zapalony odcinek jelita częściowo pęka, ale organizm jest w stanie ograniczyć sytuację lokalnie. Takie skomplikowane przebiegi wymagają w każdym przypadku leczenia szpitalnego z zastosowaniem antybiotyków. Jeśli ropień jest większy, wykonuje się jego nakłucie i drenaż pod kontrolą obrazową, zazwyczaj pod kontrolą tomografii komputerowej. Następnie można wspólnie podjąć decyzję o ewentualnej operacji – nie w fazie ostrej, ale planowo i z wyraźnym naciskiem na bezpieczeństwo i wyleczenie” – wyjaśnia prof. dr Rosenberg.
Zapalenie uchyłków należy do najczęstszych schorzeń jamy brzusznej, z którymi pacjenci zgłaszają się na oddział ratunkowy.
„W naszej klinice niemal codziennie spotykamy osoby zgłaszające się z typowymi dolegliwościami – czyli bólem w lewej dolnej części brzucha, gorączką lub problemami trawiennymi. W wielu przypadkach po wstępnej diagnozie można szybko zdecydować, czy konieczna jest hospitalizacja, czy też pacjent może być dalej leczony ambulatoryjnie, czyli w domu. Ocena ta jest indywidualna – w zależności od stopnia zaawansowania zapalenia, ogólnego stanu zdrowia i możliwości opieki. Jako klinika specjalizująca się w chirurgii jelit nie tylko leczymy ostre nawroty zachowawczo, ale także regularnie przeprowadzamy operacje, gdy jest to konieczne – czy to z powodu nawracających stanów zapalnych, czy też dlatego, że ostra sytuacja wymaga rozwiązania chirurgicznego. W ciągu tygodnia wykonujemy kilka takich zabiegów, co podkreśla, jak powszechna i istotna klinicznie jest ta choroba” – wyjaśnia prof. dr Rosenberg na zakończenie naszej rozmowy.
Bardzo dziękujemy, profesorze dr Rosenberg, za te ważne informacje!
