Trzustka – niewielki organ o ogromnym znaczeniu dla trawienia i metabolizmu – wywiad z prof. Langenbachem

Profesor dr med. Mike Ralf Langenbach jest wybitnym specjalistą w dziedzinie chirurgii, specjalizującym się w chirurgii przepuklin, chirurgii refluksowej oraz chirurgii jamy brzusznej. Jako doświadczony chirurg zdobył uznanie w leczeniu przepuklin, takich jak przepukliny pachwinowe lub pępkowe, a także w leczeniu chorób refluksowych oraz chirurgii trzustki.

Prof. dr Langenbach, który wcześniej pełnił funkcję ordynatora kliniki chirurgicznej i dyrektora medycznego kliniki Helios St. Elisabeth w Oberhausen, jesienią 2019 roku objął kierownictwo nad Kliniką Chirurgii Ogólnej, Wnętrznościowej i Koloproktologii w Szpitalu Ewangelickim w Lippstadt (EVK Lippstadt), jednego z największych szpitali ostrych przypadków w regionie. Pod jego kierownictwem przeprowadza się rocznie ponad 200 operacji przepuklin, dzięki czemu EVK Lippstadt zalicza się do wiodących ośrodków w regionie. W grudniu 2024 r. szpital połączył się z Dreifaltigkeits-Hospital i został przemianowany na Klinik Lippstadt – Christliches Krankenhaus.

Oprócz pracy klinicznej prof. dr Langenbach zajmuje się również badaniami naukowymi i dydaktyką na Uniwersytecie Witten/Herdecke, co podkreśla jego wszechstronną wiedzę specjalistyczną. Jest członkiem Niemieckiego Towarzystwa Przetokowego (DHG) i w znacznym stopniu przyczynił się do utworzenia Centrum Refluksu w Klinice Lippstadt. W ścisłej współpracy z innymi oddziałami specjalistycznymi i lekarzami prywatnymi zapewnia on optymalną, interdyscyplinarną opiekę swoim pacjentom. Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać z prof. dr Langenbachem i dowiedzieć się o interesujących powiązaniach dotyczących chorób trzustki.

---

Klinikum Lippstadt – Szpital Chrześcijański – rozbudowa struktur opieki

W wyniku połączenia Szpitala Ewangelickiego i Szpitala Trójcy Świętej w grudniu 2024 r. powstał Szpital Kliniczny w Lippstadt. Dysponując ponad 700 łóżkami, nowa placówka należy do placówek zapewniających opiekę medyczną najwyższego poziomu w regionie. W szczególności znacznie rozbudowano chirurgię jamy brzusznej, przekształcając ją w samodzielny, wydajny oddział specjalistyczny. Zabiegi na trzustce, które są związane z określonymi minimalnymi limitami, są teraz wykonywane w znacznie większej liczbie przypadków. Rozwój strukturalny wyraźnie poprawia opiekę medyczną i wzmacnia pozycję Klinikum Lippstadt – Christliches Krankenhaus jako nowoczesnego ośrodka opieki zdrowotnej.

---

Trzustka, zwana również pankreasem, jest organem niezbędnym do życia, który odgrywa kluczową rolę zarówno w trawieniu, jak i w regulacji poziomu cukru we krwi. Z jednej strony wytwarza enzymy trawienne, które poprzez przewód wydzielniczy trafiają do dwunastnicy. Tam pomagają rozkładać składniki pokarmowe, takie jak tłuszcze, białka i węglowodany, na mniejsze cząsteczki, dzięki czemu mogą one zostać wchłonięte przez organizm. Jednocześnie trzustka wytwarza w specjalnych grupach komórek, tzw. wyspach Langerhansa, ważne hormony, takie jak insulina i glukagon. Regulują one poziom cukru we krwi, zapewniając, że cukier albo przedostaje się z krwi do komórek, albo jest uwalniany z rezerw organizmu. W ten sposób trzustka w znacznym stopniu przyczynia się do zrównoważonego metabolizmu i sprawnego trawienia. Jeśli jej funkcjonowanie jest zaburzone, może to mieć daleko idące konsekwencje – na przykład zaburzenia trawienia lub rozwój cukrzycy. 

Przewlekłe zapalenie trzustki, czyli przewlekłe zapalenie trzustki, powstaje zazwyczaj w wyniku długotrwałego uszkodzenia narządu, które prowadzi do postępującego niszczenia tkanki. 

„Trzustka jest szczególnie wrażliwa na pewne czynniki ryzyka, z których jednym z najpoważniejszych jest przewlekłe lub nadmierne spożywanie alkoholu. Może ono wywołać zarówno ostre, jak i przewlekłe stany zapalne gruczołu, tzw. zapalenie trzustki. Ponadto rolę odgrywa również palenie tytoniu, podobnie jak dieta bardzo bogata w tłuszcze. Chociaż w rzadkich przypadkach zapalenie trzustki mogą wywołać również infekcje wirusowe, jest to raczej wyjątek. Innym częstym czynnikiem wywołującym są kamienie żółciowe, które mogą blokować wspólny przewód odprowadzający z dróg żółciowych i trzustki. Powoduje to tzw. zapalenie trzustki żółciowego pochodzenia. Szczególnie w przypadku postaci ostrej jest to schorzenie potencjalnie zagrażające życiu, w którym śmiertelność w niektórych przypadkach może być dość wysoka. „Nierzadko ostre zapalenie przechodzi w dalszym przebiegu w postać przewlekłą” – wyjaśnia prof. dr Langenbach i dodaje jeszcze kilka słów na temat objawów występujących u pacjentów: 

„Typowe dla zapalenia trzustki są bóle w górnej części brzucha o charakterze pierścieniowym, które czasami mogą być bardzo silne. Występują jednak również niespecyficzne dolegliwości, takie jak uczucie ciągnięcia lub kłucia w okolicy brzucha, którym czasami towarzyszą biegunki. Powstają one, ponieważ trzustka nie wytwarza już w wystarczającym stopniu enzymów trawiennych lub nie są one prawidłowo uwalniane do dwunastnicy. W ostrych przypadkach dochodzi do wysokiej gorączki, silnego bólu i ogólnego znacznego pogorszenia stanu zdrowia – tzw. ostrego brzucha, który często wymaga intensywnej opieki medycznej. Natomiast postać przewlekła rozwija się stopniowo i może ciągnąć się miesiącami lub latami z nawracającymi dolegliwościami. Zdarza się, że w tym czasie trzustka prawie całkowicie przestaje funkcjonować, przez co nie produkuje wystarczającej ilości ani enzymów, ani insuliny. Ponieważ trzustka oprócz trawienia odpowiada również za regulację poziomu cukru we krwi, zapalenie może mieć również wpływ na ten proces. Tak zwane wysepki Langerhansa w trzustce wytwarzają insulinę. Jeśli gruczoł jest chory, może dojść do zmniejszonego wytwarzania insuliny, co ostatecznie prowadzi do rozwoju cukrzycy. Ponadto niedobór enzymów trawiennych zaburza rozkład i wchłanianie tłuszczów oraz białek w jelicie cienkim. Często skutkiem tego są tłuste stolce i uporczywa biegunka. To z kolei może w dłuższej perspektywie prowadzić do niedożywienia, ponieważ oprócz głównych składników odżywczych nie są już w wystarczającym stopniu wchłaniane również witaminy rozpuszczalne w tłuszczach”. 

W przypadku zgłoszenia się pacjenta z podejrzeniem choroby trzustki postępowanie diagnostyczne zależy w pierwszej kolejności w dużym stopniu od obrazu klinicznego. Jeśli chodzi o ostre zapalenie trzustki, a pacjent czuje się już bardzo źle, na przykład odczuwa silny ból i ma problemy z krążeniem, zazwyczaj trafia do szpitala karetką i natychmiast poddawany jest badaniu tomografii komputerowej. 

Prof. dr Langebach wyjaśnia: „W takich przypadkach trzustka zaczyna częściowo trawić samą siebie, co w badaniach obrazowych widoczne jest jako zmiany torbielowate i wypełnione płynem jamy. Pacjenci ci zazwyczaj wymagają opieki intensywnej. Inaczej wygląda sytuacja w przypadku przewlekłego zapalenia trzustki, które trwa zazwyczaj od lat i często występuje u osób regularnie spożywających alkohol. Tutaj presja czasowa jest mniejsza, chociaż diagnostyka również musi być przeprowadzona starannie. Zupełnie inny obraz pojawia się, gdy pacjent zgłasza się z tzw. bezbolesną żółtaczką, czyli zażółceniem skóry bez towarzyszących bólów. Taki wynik zawsze budzi podejrzenie raka trzustki, zwłaszcza gdy guz uciska przewód żółciowy. W takich przypadkach szybko wykonuje się rezonans magnetyczny o wysokiej rozdzielczości z kontrastem i bez. Równolegle określa się poziom niektórych markerów nowotworowych we krwi.

Dodatkowo może być konieczne wykonanie endosonografii. Jest to badanie ultrasonograficzne od wewnątrz, podczas którego pod sedacją wprowadza się endoskop przez dwunastnicę w celu uzyskania obrazu brodawki i przewodów odprowadzających. Przez ten dostęp można w razie potrzeby wykonać również tzw. ERCP – endoskopowe ujęcie dróg żółciowych i trzustkowych z użyciem środka kontrastowego, podczas którego można dodatkowo pobrać próbki tkanki. Jednak próbki te nie zawsze dostarczają jednoznacznych wyników. Może się zdarzyć, że wykryte zostaną jedynie niespecyficzne komórki zapalne, co nie pozwala na jednoznaczne stwierdzenie obecności nowotworu. Wynika to między innymi z faktu, że pobrana próbka obejmuje jedynie bardzo niewielką część tkanki, która może być zmieniona nowotworowo. Dlatego obecnie w przypadku podejrzenia zmian torbielowatych – tzw. zmian torbielowatych w okolicy głowy, trzonu lub ogona trzustki – często wykonuje się wczesną operację, ponieważ zmiany te mogą potencjalnie stanowić stan przednowotworowy.

W trakcie diagnostyki, oprócz endosonografii i rezonansu magnetycznego, stosuje się również konwencjonalne badania ultrasonograficzne, a w razie potrzeby dodatkowe badanie tomografii komputerowej. Wyniki wszystkich badań obrazowych i analiz laboratoryjnych są następnie omawiane podczas interdyscyplinarnej konferencji onkologicznej, która odbywa się u nas raz w tygodniu. Spotykają się tam specjaliści z radiologii, radioterapii, patologii, onkologii, gastroenterologii i chirurgii, aby wspólnie ustalić najlepszą ścieżkę leczenia dla danego pacjenta w oparciu o aktualne wytyczne. To ustrukturyzowane podejście stanowi integralną część opieki w naszej placówce”. 

Czynniki genetyczne odgrywają ważną rolę w powstawaniu raka trzustki, zwłaszcza w najczęstszej postaci, jaką jest gruczolakorak przewodowy trzustki. Istnieją zarówno dziedziczne, jak i nabyte w ciągu życia zmiany genetyczne, które zwiększają ryzyko zachorowania i sprzyjają rozwojowi nowotworu. 

„Czynniki genetyczne odgrywają rolę w kontekście chorób trzustki, zwłaszcza w przypadku zmian nowotworowych, takich jak rak trzustki. Obciążenie rodzinne może zwiększać ryzyko, jednak wyniki badań w tym zakresie nie są jeszcze jednoznaczne i brakuje jak dotąd jasnych wniosków. Niemniej jednak w przypadku występowania rodzinnego rozważa się predyspozycje genetyczne. Podczas gdy w ostatnich dziesięcioleciach rokowania w przypadku innych nowotworów, takich jak rak jelita grubego czy płuc, znacznie się poprawiły dzięki ulepszonym metodom leczenia, takim jak chemioterapia celowana czy zabiegi chirurgiczne, postęp w leczeniu raka trzustki pozostaje stosunkowo niewielki. Szanse na przeżycie prawie się nie poprawiły, co wynika przede wszystkim z późnego rozpoznania. Rak trzustki przez długi czas nie powoduje bowiem żadnych specyficznych objawów i dlatego często wykrywa się go dopiero w zaawansowanym stadium. Postępy nastąpiły jednak w dziedzinie diagnostyki.

Nowoczesne procedury MRI o wysokiej rozdzielczości umożliwiają obecnie wcześniejsze wykrywanie zmian torbielowatych w trzustce, które w niektórych przypadkach są uznawane za stany przedrakowe. Takie zmiany torbielowate, na przykład tzw. IPMN (intraduktalne nowotwory brodawkowate śluzowe), są obecnie oceniane znacznie dokładniej i mogą wskazywać na potencjalne wczesne stadium raka trzustki. W związku z tym coraz częściej rozważa się wczesne chirurgiczne usunięcie podejrzanych zmian torbielowatych. Ponieważ nadal chirurgiczne usunięcie w możliwie najwcześniejszym stadium jest jedyną szansą na wyleczenie tej agresywnej postaci nowotworu. „Celem jest zatem wykrycie choroby w stadium umożliwiającym operację, zanim nowotwór się rozprzestrzeni” – wyjaśnia prof. dr Langenbach. 

Złośliwość raka trzustki polega przede wszystkim na tym, że choroba często przez długi czas nie powoduje żadnych objawów lub powoduje jedynie objawy niespecyficzne. Dlatego guz jest często wykrywany dopiero w zaawansowanym stadium, kiedy szanse na wyleczenie są znacznie mniejsze. Wczesne objawy, takie jak bóle brzucha lub pleców, niezamierzona utrata wagi, żółtaczka lub brak apetytu, są zazwyczaj niespecyficzne i często są traktowane poważnie dopiero w późnym stadium. 

„Rak trzustki jest jedną z najbardziej agresywnych form nowotworów i w ostatnich latach niewiele się w tej kwestii zmieniło. Rokowanie jest nadal wyjątkowo złe, zwłaszcza gdy choroba zostanie wykryta dopiero w zaawansowanym stadium. Biorąc pod uwagę wszystkie przebiegi choroby i stadia łącznie, wskaźnik przeżywalności pięcioletniej pozostaje niezwykle niski – niezależnie od tego, czy zastosowano terapię, czy nie. Decydującym czynnikiem wpływającym na szanse przeżycia jest moment postawienia diagnozy. Tylko wtedy, gdy rak trzustki zostanie wykryty bardzo wcześnie i będzie można przeprowadzić radykalną operację, istnieje realna szansa na wyleczenie. Obecnie istnieją wprawdzie metody leczenia wzorowane na innych typach nowotworów, takie jak terapia neoadjuwantowa – czyli chemioterapia przed ewentualną operacją – jednak w przypadku raka trzustki środki te wykazują jak dotąd jedynie ograniczoną skuteczność. Odsetek pacjentów reagujących na te formy chemioterapii jest niewielki, dlatego wczesne wykrycie i szybkie chirurgiczne usunięcie guza nadal stanowią jedyną realną szansę na wyleczenie. „Rozkład wiekowy pokazuje, że choroba dotyka przede wszystkim osoby w średnim i starszym wieku” – mówi prof. dr Langenbach. 

---

Rak trzustki należy obecnie do pięciu najczęstszych nowotworów i wydaje się, że ogólnie rzecz biorąc, jego częstość występowania rośnie. Przyczyny tego zjawiska nie są jednoznacznie wyjaśnione, ale podejrzenia kierują się między innymi na zmiany stylu życia. Za istotne czynniki ryzyka uważa się wysokie spożycie pokarmów bogatych w tłuszcze i cukry, regularne spożywanie alkoholu oraz palenie tytoniu.

---

„Chociaż wiele osób dba o zdrową dietę i styl życia, to jednak istnieje duża grupa ludności o niekorzystnych nawykach żywieniowych, charakteryzujących się fast foodami, brakiem ruchu i wysokim spożyciem alkoholu. Jednocześnie niepokojącym faktem pozostaje to, że nawet osoby prowadzące bardzo zdrowy tryb życia nie są uodpornione na raka trzustki. Nawet u tych pacjentów często nie można ustalić jednoznacznych przyczyn. Oprócz znanych czynników ryzyka, takich jak przewlekłe zapalenie trzustki, nadużywanie alkoholu, choroby wirusowe lub choroby dróg żółciowych, pewną rolę mogą odgrywać również czynniki genetyczne. Jeśli chodzi o mikrobiom – czyli ogół mikroorganizmów żyjących w jelitach – jak dotąd nie stwierdzono żadnego pewnego związku z powstawaniem raka trzustki. „Obecnie nie ma tu żadnych naukowo uzasadnionych wskazówek co do istotnego znaczenia” – stwierdza prof. dr Langenbach. 

Jeśli pacjent cierpiał na zapalenie trzustki, które jednak nie miało przebiegu przewlekłego i zostało skutecznie wyleczone, zazwyczaj nie ma trwale podwyższonego ryzyka rozwoju nowotworu. 

Prof. dr Langenbach wyjaśnia: „Ostre zapalenie trzustki może całkowicie wyleczyć się bez pozostawiania trwałych uszkodzeń. Inaczej wygląda sytuacja w przypadku przewlekłego zapalenia trzustki: często dochodzi do trwałych ograniczeń funkcjonalnych, na przykład w zakresie produkcji insuliny lub funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki. Jeśli stan zapalny utrzymuje się przez dłuższy czas i nie ustępuje całkowicie, wzrasta również ryzyko wystąpienia nowotworu. Ryzyko to jest szczególnie podwyższone u osób nadużywających alkoholu od wielu lat – nawet jeśli w pewnym momencie przestaną pić. Na przykład osoba, która przez dziesięciolecia prowadziła życie w stanie silnego upojenia alkoholowego, nadal ponosi długoterminowe konsekwencje w tkankach, nawet jeśli szkodliwy wpływ ustąpi później. W takich przypadkach przewlekłe zapalenie może utrzymywać się, zwiększając w dłuższej perspektywie ryzyko raka. Jeśli chodzi o inne choroby lub zmiany w jamie brzusznej – takie jak przepuklina rozworu przełykowego lub niektóre operacje, które mogą wpływać na ciśnienie w górnej części brzucha – nie ma bezpośredniego związku z trzustką. Nie ma dowodów na to, że takie wyniki badań lub zabiegi mają wpływ na ryzyko zapalenia trzustki, a tym bardziej raka trzustki”. 

Niejasne bóle w górnej części brzucha należy traktować poważnie i zgłaszać się do lekarza – nawet jeśli stanowi to wyzwanie dla lekarzy pierwszego kontaktu, ponieważ takie bóle mogą mieć wiele nieszkodliwych przyczyn, takich jak dolegliwości żołądkowe, objawy związane ze stresem, problemy z woreczkiem żółciowym lub dolegliwości jelita grubego. 

„Wyraźnym sygnałem ostrzegawczym jest natomiast zażółcenie skóry lub oczu, a także bezbarwny mocz. Oba objawy wskazują na zaburzenia wydalania bilirubiny, która następnie odkłada się w skórze. Należy również uważnie obserwować niechcianą utratę wagi – na przykład sześć kilogramów w ciągu trzech miesięcy bez świadomej zmiany diety. Podobnie nagłe pojawienie się cukrzycy w średnim wieku może być oznaką złośliwej zmiany w trzustce i powinno być powodem do wizyty u lekarza rodzinnego. Jednocześnie zrozumiałe jest, że nie każdy z dolegliwościami w górnej części brzucha może zostać natychmiast skierowany na kompleksową diagnostykę obrazową. Niemniej jednak, jeśli lekarz rodzinny nie ma pewności na podstawie badania ultrasonograficznego, czy występują zmiany w trzustce, koniecznie należy przeprowadzić dalszą diagnostykę za pomocą rezonansu magnetycznego. W takich sytuacjach pacjenci powinni nie zadowalać się szybkim rozwiązaniem, ale w przypadku utrzymujących się dolegliwości nalegać na dokładne wyjaśnienie. Właśnie dlatego tak ważna jest edukacja – aby umożliwić ludziom lepszą interpretację własnych objawów i, w razie wątpliwości, zadawanie konkretnych pytań – wyjaśnia prof. dr Langenbach. 

W szpitalu Klinikum Lippstadt – Christliches Krankenhaus co roku operuje się około 40 pacjentów z rakiem trzustki. Rak trzustki jest rzadki w porównaniu z wieloma innymi chorobami, ale poważny, więc liczba ta świadczy o dużym doświadczeniu operacyjnym. 

„W tym kontekście sens ma również reforma szpitalna, a zwłaszcza centralizacja takich zabiegów. W przypadku poważnych chorób, takich jak rak trzustki, bezwzględnie potrzebne są wyspecjalizowane ośrodki z odpowiednią wiedzą w zakresie diagnostyki i terapii. Ośrodek musi dysponować nowocześnie wyposażonym oddziałem radiologii, doświadczonymi gastroenterologami, którzy bezbłędnie opanowali wszystkie niezbędne procedury diagnostyczne i interwencyjne, takie jak endosonografia, ERCP (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) czy pobieranie próbek, również w nagłych przypadkach – oraz zespół operacyjny, który regularnie wykonuje takie zabiegi. Obecnie w chirurgii coraz częściej stosuje się operacje wspomagane robotami, na przykład z wykorzystaniem systemu DaVinci. Technika ta umożliwia, szczególnie w przypadku mniejszych resekcji, takich jak usunięcie ogona trzustki, przeprowadzenie zabiegu minimalnie inwazyjnego, a jednocześnie niezwykle precyzyjnego – wcześniej wymagało to otwarcia całej jamy brzusznej.

Również operacja Wippela, polegająca na usunięciu głowy trzustki, dwunastnicy i części żołądka, nadal należy do spektrum zabiegów – obecnie jest ona nadal wykonywana głównie metodą otwartą, ale pozostaje jedną z największych operacji w chirurgii jamy brzusznej. Zabiegi te głęboko zmieniają życie pacjentów, ale często są jedyną szansą na przeżycie. Ważna jest również ścisła współpraca między różnymi specjalistami. W naszej placówce podczas konferencji onkologicznych wspólnie podejmujemy decyzję o najlepszym postępowaniu dla każdego pacjenta – w zespole złożonym z chirurgów jamy brzusznej, gastroenterologów, onkologów, radiologów i specjalistów z innych dziedzin. Nie mniej ważnym elementem opieki jest wsparcie psycho-onkologiczne. Obciążenie psychiczne jest duże, dlatego tak ważne jest uwzględnienie tego aspektu w opiece nad chorymi. Dzięki ścisłej współpracy w ramach wyspecjalizowanych zespołów oraz połączeniu sił kilku doświadczonych chirurgów jamy brzusznej powstaje wysoki poziom specjalistycznej wiedzy, z którego korzystają pacjenci – jest to postęp, który zyskuje coraz większe znaczenie w leczeniu chorób trzustki” – podsumowuje prof. dr Langenbach.

Serdecznie dziękujemy, profesorze dr Langenbach, za te pomocne i ważne informacje!