Zapalenie kaletki i zespół uciskowy

W ciągu swojego życia miliony ludzi zapadają na zapalenie kaletki, najczęściej w okolicy barku, łokcia, biodra lub kolan. Redakcja Leading Medicine Guide dowiedziała się więcej na ten temat oraz o tym, w jakim stopniu zapalenie kaletki maziowej i zespół uciskowy wzajemnie się warunkują, podczas rozmowy ze specjalistą w dziedzinie chirurgii sportowej i stawowej, prof. dr Seppem Braunem.

Zapalenie kaletki maziowej i zespół uciskowy są częstymi przyczynami dolegliwości w układzie ruchowym i obciążeniowym, zwłaszcza w okolicy barku. Choroba ta może ograniczać ruchomość i powodować ból, jednak trafna diagnoza i nowoczesne metody leczenia umożliwiają szybki powrót do zdrowia. 

Przyczyny zapalenia kaletki (bursitis) są różnorodne i zasadniczo można je podzielić na czynniki ostre i przewlekłe. 

W przypadku ostrych stanów zapalnych główną przyczyną jest zazwyczaj nagły uraz lub kontuzja. Może to być spowodowane nieostrożnym upadkiem, silnym uderzeniem, nagłym nadwyrężeniem lub kontuzją podczas uprawiania sportu, na przykład podczas rzutu nad głową w piłce ręcznej, tenisie lub podnoszeniu ciężarów.

Również bezpośredni uraz spowodowany wypadkiem, taki jak uderzenie w staw, może podrażnić lub uszkodzić kaletkę na tyle, że ulegnie ona ostremu obrzękowi i stanie się bolesna. Ponadto ostre zapalenie kaletki może wywołać miejscowe infekcje, na przykład w wyniku urazu skóry, w wyniku którego bakterie dostają się do kaletki i powodują infekcję. 

„Zapalenie kaletki i zespół uciskowy wynikają ostatecznie z przyczyn mechanicznych. Mieszki maziowe w barku, które w sensie anatomicznym nie są właściwie prawdziwymi woreczkami, a raczej cienką, śliską warstwą tkanki, znajdują się nad pierścieniem rotatorów, pod łopatką, czyli akromionem.

Ta warstwa tkanki może powodować ból, gdy jest w stanie zapalnym. Zapalenie jest wywoływane przede wszystkim przez obciążenia mechaniczne. Z reguły główną przyczyną tych stanów zapalnych jest zjawisko ucisku, czyli uwięzienie mięśnia lub ścięgna między strukturami kostnymi. Sam uciskanie nie opisuje samodzielnego obrazu klinicznego, lecz jest konsekwencją decentracji stawu barkowego, w której głowa kości ramiennej nie jest prawidłowo wycentrowana w panewce stawowej.

Może to wynikać z nieprawidłowego ustawienia lub niestabilności, zarówno funkcjonalnej, na przykład z powodu braku koordynacji mięśni mankietu rotatorów, jak i strukturalnej, spowodowanej uszkodzeniami, takimi jak zerwanie ścięgien. Gdy ścięgna są uszkodzone lub zerwane, nie można już utrzymać stabilności stawu, co prowadzi do jego decentracji. W rezultacie dochodzi do ucisku, w wyniku którego struktury takie jak kaletka ulegają podrażnieniu i zapaleniu, co z kolei wywołuje na przykład ból podczas podnoszenia lub poruszania się” – wyjaśnia prof. dr Braun i dodaje, odnosząc się do przyczyn: 

„Kolejną przyczyną zespołu uciskowego jest tzw. ucisk zewnętrzny, w którym struktury kostne zwężają przestrzeń, podrażniając w ten sposób ścięgna i kaletki. Częstym przykładem jest tzw. ostroga akromialna, która powstaje w wyniku kostnienia w obrębie łopatki.Również warianty anatomiczne, takie jak szeroka, wystająca na zewnątrz część łuku barkowego lub zmiana pozycji łopatki, w której łopatka przechyla się do przodu, mogą ograniczać ruchomość i prowadzić do objawów ucisku. Również tzw. boczne „Acromion Downslope”, w którym łopatka przechyla się bocznie w dół, jest częstą zmianą, która może powstać w ciągu życia w wyniku naciągania mięśnia naramiennego. Wszystkie te czynniki kostne i anatomiczne mogą być przyczyną objawów ucisku, jednak sam ucisk nigdy nie jest właściwą diagnozą, lecz zawsze następstwem przyczyny leżącej u jego podstaw, którą należy najpierw rozpoznać, a następnie leczyć”.

Bursa subacromialis to kaletka maziowa znajdująca się między stawem barkowo-obojczykowym a ścięgnem mięśnia nadgrzebieniowego._ Zameer Hirji, CC BY 3.0

W przypadku długotrwałego obciążenia powtarzające się ruchy, takie jak podnoszenie ciężarów, praca nad głową, zła postawa lub długotrwałe siedzenie, prowadzą do trwałego podrażnienia kaletki. Szczególnie w przypadku czynności zawodowych wymagających powtarzalnych sekwencji ruchowych może rozwinąć się przewlekłe zapalenie kaletki.

Wrodzone, ale także zwyrodnieniowe zmiany w kościach lub ścięgnach, na przykład artroza stawu lub zmiany w ścięgnach, mogą przez dłuższy czas podrażniać kaletkę i powodować jej przewlekłe zapalenie. Ważne jest również to, że w przebiegu przewlekłym tworzenie się kaletki jest ciągle stymulowane przez utrzymujące się mikrourazy lub nieodpowiednie wzorce ruchowe, co prowadzi do utrwalenia się trwałego stanu zapalnego. 

Zespół uciskowy sam w sobie nie jest właściwą diagnozą, a jedynie konsekwencją podstawowego problemu. 

„Dobrym przykładem jest okolice łokcia. Jeśli dużo siedzisz przy biurku, może się zdarzyć, że łokcie opierają się o krawędź stołu. Przy takiej postawie czasami tworzy się mały woreczek tkankowy, który co prawda niekoniecznie powoduje ból, ale może wykazywać widoczny obrzęk.

Również w łokciu znajduje się tzw. kaletka, czyli warstwa ślizgowa nad końcem kości łokciowej, która umożliwia ruchy skóry przy każdym zgięciu łokcia. Nacisk i ciągłe ocieranie się o stół powodują tam podrażnienie mechaniczne, które może wywołać reakcję zapalną. Tkanka puchnie, gromadzi się w niej płyn, co powoduje obrzęk o konsystencji ciasta.

Reakcja ta zazwyczaj nie jest stanem zapalnym w sensie infekcji, lecz czysto mechanicznym podrażnieniem. Rzadko torebka ta może ulec zakażeniu, co prowadzi wówczas do prawdziwego, bakteryjnego zapalenia kaletki, które wymaga leczenia antybiotykami. „Jeśli obciążenie utrzymuje się, a podrażnienie powtarza się, tkanka może ulec przewlekłemu zapaleniu, a w ciężkich przypadkach może nawet wymagać chirurgicznego usunięcia, aby umożliwić odbudowę nowej tkanki, ponieważ kaletki tworzą się na nowo” – mówi prof. dr Braun i dodaje: 

„Szczególnie w przypadku sportów wykonywanych nad głową, takich jak tenis, nie należy lekceważyć ryzyka wystąpienia problemów z barkiem. Powtarzające się ruchy nad głową, na przykład podczas serwu, często powodują problemy wynikające ze skrócenia torebki stawowej, decentracji stawu spowodowanej pewnymi zmianami w torebce barkowej, a także różnic w ruchomości struktur stawowych.

Obciążenia te mogą prowadzić do wewnętrznego ucisku, w wyniku którego ścięgna i kaletki ulegają podrażnieniu i stanom zapalnym. W tym przypadku ważne jest zdiagnozowanie dokładnej przyczyny, aby móc podjąć ukierunkowane działania, ponieważ samo leczenie zapalenia przynosi jedynie krótkotrwałą ulgę, a w dłuższej perspektywie rzeczywista przyczyna pozostaje.

Trwałe rozwiązanie zawsze wymaga jasnej diagnozy, ponieważ tylko w ten sposób można skutecznie leczyć uraz sportowy. Dlatego jestem głęboko przekonany, że nie wystarczy leczyć jedynie ostre dolegliwości, na przykład poprzez hamowanie stanu zapalnego lub łagodzenie objawów. Aby osiągnąć trwałą poprawę, należy rozpoznać i zająć się rzeczywistą przyczyną – obciążeniem biomechanicznym lub zmianą anatomiczną”.

---

W powstawaniu zespołu uciskowego, zwłaszcza w stawie barkowym, biorą udział złożone procesy biomechaniczne i patofizjologiczne. Zespół uciskowy powstaje głównie w wyniku powtarzającego się obciążenia mechanicznego ścięgien i struktur w tzw. przestrzeni podakromialnej, co prowadzi do ciągłego podrażnienia i uszkodzenia błony śluzowej w tej przestrzeni. Częstym skutkiem jest nawracające zapalenie kaletki (bursitis), które pojawia się nieustannie z powodu ciągłego podrażnienia. Powstałe w ten sposób zapalenie dodatkowo wzmaga tarcie, co jeszcze bardziej pogarsza zużycie i ogranicza ruchomość barku.

---

Aby odróżnić zapalenie kaletki od zespołu uciskowego w okolicy barku, stosuje się różne metody diagnostyczne. 

„Badanie diagnostyczne zawsze rozpoczyna się od kompleksowego, dokładnego badania klinicznego. Jest to kluczowy element diagnostyki, ponieważ tylko dzięki dokładnej analizie ruchomości, ograniczeń i punktów bólowych można uzyskać jasny obraz sytuacji. Istotne jest przy tym dynamiczne obserwowanie przebiegu ruchów, a więc również ruchu łopatki, aby wcześnie rozpoznać zaburzenia funkcjonalne.

Ważne jest również, aby pacjent się rozebrał, ponieważ badanie przez koszulkę nie jest skuteczne; tylko w ten sposób można naprawdę ocenić wzorce ruchowe i pozycje barku lub stawu barkowego. Poza tym, w celu postawienia pełnej i prawidłowej diagnozy stosuje się metody obrazowania: na początku bardzo pomocne jest zdjęcie rentgenowskie w trzech płaszczyznach, aby móc dokładnie ocenić zmiany kostne i struktury kostne.

Uzupełnieniem tego jest rezonans magnetyczny (MRI), bez którego trudno dziś wyobrazić sobie diagnostykę ortopedyczną. Podczas gdy w przeszłości obrazy MRI miały raczej drugorzędne znaczenie, w ostatnich latach ich znaczenie znacznie wzrosło, ponieważ pozwalają one na bardzo szczegółowy wgląd w tkanki miękkie, ścięgna, więzadła i struktury w okolicy barku, umożliwiając w ten sposób ukierunkowane planowanie terapii.

Należy jednak pamiętać, że obrazy MRI należy brać pod uwagę dopiero po badaniu klinicznym, aby podejść do sprawy z otwartym umysłem i obiektywnie. Obrazowanie jest ostatecznie tylko dodatkowym narzędziem służącym do potwierdzenia lub wykluczenia diagnozy klinicznej” – wyjaśnia prof. dr Braun i dodaje: 

„Oprócz zdjęć rentgenowskich i obrazów MRI, ultrasonografia jest również cenną opcją w ocenie stanu barku. Należy jednak pamiętać, że ultrasonografia jest w dużym stopniu zależna od osoby wykonującej badanie, a jej jakość zależy w znacznym stopniu od używanego urządzenia i doświadczenia badającego. Nowoczesne urządzenia o wysokiej rozdzielczości znacznie ułatwiają ocenę, jednak kompetencje lekarza odgrywają decydującą rolę w optymalnym wykorzystaniu uzyskanych wyników.

Osobiście często stosuję badanie ultrasonograficzne, ale uważam, że znacznie rozsądniej jest podejmować decyzje dotyczące operacji na podstawie badania klinicznego i obrazów MRI, ponieważ zapewniają one bardziej kompleksową ocenę i większą pewność przy planowaniu leczenia. Połączenie dokładnego badania klinicznego i ukierunkowanej diagnostyki obrazowej, zwłaszcza rezonansu magnetycznego i ultrasonografii, stanowi podstawę precyzyjnej diagnozy i wyznacza kierunek właściwej terapii”. 

Leczenie zachowawcze jest zazwyczaj wystarczające, gdy dolegliwości są łagodne, stan zapalny ogranicza się jeszcze do miejscowych podrażnień lub dolegliwości występują tylko przy określonych ruchach. 

Obejmuje to takie środki, jak odpoczynek, oszczędzanie stawu, fizjoterapia, leki przeciwzapalne, miejscowe zastrzyki lub specjalne ćwiczenia rozluźniające mięśnie i korygujące postawę. Często pozwala to osiągnąć znaczną poprawę dolegliwości, dzięki czemu operacja nie jest na razie konieczna. 

„Jeśli mówimy wyłącznie o ucisku funkcjonalnym, bez poważniejszych uszkodzeń strukturalnych, od początku jest jasne, że najpierw potrzebna jest terapia zachowawcza. Dla mnie to właściwie oczywiste. Jeśli jednak stwierdzę u pacjenta większe lub liczne uszkodzenia ścięgien pierścienia rotatorów, które objawiają się również podczas badania utratą funkcji, znacznym osłabieniem siły i silniejszym bólem – zwłaszcza u aktywnych, wymagających pacjentów – często sensowne jest natychmiastowe podjęcie działań operacyjnych.

W takich przypadkach leczenie zachowawcze najprawdopodobniej nie przyniesie długotrwałego sukcesu, a dzięki operacji można znacznie skrócić czas rekonwalescencji pacjenta. Jeśli chodzi o środki zachowawcze, stawiamy przede wszystkim na fizjoterapię, uzupełnioną lekami lub czasami zastrzykami. Ogólnie podchodzę ostrożnie do infiltracji. Są sytuacje, w których mają one sens, na przykład w celu złagodzenia ostrych objawów i ułatwienia w ten sposób przeprowadzenia właściwej terapii.

Zastrzyki mogą być pomocne zwłaszcza wtedy, gdy ból jest tak silny, że fizjoterapeuci potrzebują najpierw dużo czasu, aby złagodzić dolegliwości i umożliwić aktywny trening – przy czym chodzi tu przede wszystkim o wzmocnienie mięśni, a nie o masaże. Jednak podchodzę do tego ostrożnie, ponieważ efekt utrzymuje się zazwyczaj tylko krótkotrwale. Zazwyczaj stosuje się środek znieczulający miejscowo i kortyzon. Stosuję je bardzo oszczędnie, ponieważ zarówno w stawie, jak i w okolicy ścięgien mogą wystąpić potencjalne skutki uboczne, a długoterminowa skuteczność jest wątpliwa” – wyjaśnia prof. dr Braun i dodaje, omawiając terapię własnym osoczem: 

„Istnieje również możliwość zastosowania osocza własnego, czyli PRP (Platelet-Rich Plasma). Chętnie to stosuję, na przykład w przypadku tzw. zapalenia nadkłykcia, takiego jak łokieć tenisisty lub golfisty, i mam z tym dobre doświadczenia. PRP zawiera białe krwinki, które mogą działać przeciwzapalnie. W okolicy kaletki, która często jest leczona kortyzonem, raczej nie stosuję PRP. W przypadku częściowych zerwań ścięgien również stosuję je od czasu do czasu, ale tylko u wybranych pacjentów – nie jest to standardowe leczenie, ale opcja, która w pojedynczych przypadkach może przynieść sukces”.

 

W przypadku przewlekłych problemów, w których środki zachowawcze nie przynoszą pożądanego skutku, wskazane może być minimalnie inwazyjne leczenie operacyjne – takie jak artroskopia barku – w celu ukierunkowanego leczenia przyczyn leżących u podstaw, na przykład poprzez usunięcie nowotworów kostnych, punktów bólowych lub naprawę uszkodzonych ścięgien. 

„W przypadku izolowanego ucisku w mojej praktyce nie wykonuję operacji. Pacjent otrzymuje dobrą fizjoterapię, zalecenia dotyczące leczenia zachowawczego i z reguły nie jest operowany, ponieważ zazwyczaj nie jest to konieczne. W ciągu ostatnich dziesięciu lat nie operowałem nikogo wyłącznie w celu usunięcia ostrogi na łopatce; prawdopodobnie nigdy tego nie zrobiłem.

Jeśli uciskanie prowadzi do uszkodzenia strukturalnego, na przykład w obrębie pierścienia rotatorów, w pierwszej kolejności operuje się pierścień rotatorów, a ostrogę usuwa się podczas tej samej operacji. Nigdy nie wykonywałem operacji czystej, izolowanej dekompresji podbarkowej. Może to oczywiście wynikać z faktu, że w mojej praktyce rzadko spotykam takich pacjentów. Nie można jednak wykluczyć, że istnieją sytuacje, w których taka operacja może być wskazana, na przykład w przypadku bardzo wyraźnego tworzenia się ostrogi, aby zapobiec początkowym uszkodzeniom ścięgna.

Zazwyczaj widzę pacjentów dopiero wtedy, gdy występuje już strukturalne uszkodzenie ścięgna. W przypadku fazy rehabilitacji pooperacyjnej po operacji mankietu rotatorów sprawdziła się zasada „dwa razy po sześć tygodni”. Pierwsza faza obejmuje sześć tygodni odpoczynku z bardzo ostrożnym protokołem terapeutycznym, aby ścięgno mogło się zagoić w spokoju. Następnie następuje druga, bardziej aktywna faza trwająca kolejne sześć tygodni, podczas której ścięgno jest powoli obciążane strukturalnie, a ruchomość stopniowo zwiększana w celu wspierania pełnego wyleczenia.

Bez obciążenia ścięgno nie może się trwale zagoić. Po tych dwóch okresach po sześć tygodni najtrudniejsze już za nami. „W ciągu pierwszych sześciu tygodni dotknięta strona nie jest jeszcze zdolna do wykonywania codziennych czynności, w ciągu kolejnych sześciu tygodni zazwyczaj można już wykonywać drobne prace domowe, które nie wymagają dużego zakresu ruchu ani większej siły” – tak prof. dr Braun opisuje przebieg leczenia i rekonwalescencji. 

Nie ma wyraźnych różnic między sportowcami a osobami nieuprawiającymi sportu pod względem powstawania uszkodzeń ścięgien barku – nikt nie robi świadomie nic złego. Jednak aby uniknąć dolegliwości, ważne są takie czynniki, jak postawa i regularna aktywność fizyczna. Kto dba o wyprostowaną postawę ciała i stabilną muskulaturę, może zapobiegać problemom. 

„Istotną kwestią jest postawa. Postawa jest ogólnie ważna, ale szczególnie dla zdrowia barku. Kto siedzi cały dzień przed komputerem lub – co jeszcze gorsze – garbi się z laptopem na kolanach, pochyla ramiona do przodu i przyjmuje postawę z zaokrąglonymi plecami, niekorzystnie obciąża bark i pierścień rotatorów.

Natomiast wyprostowana postawa górnej części ciała z cofniętymi łopatkami może działać profilaktycznie i zapobiegać dolegliwościom barkowym. Kolejnym ważnym aspektem jest aktywność. Mięśnie powinny być utrzymywane w jak najlepszej kondycji, ponieważ pewna siła podstawowa jest warunkiem dobrego funkcjonowania stawu. Podobnie jak w przypadku wszystkich stawów, regularny ruch w zakresie niepowodującym ryzyka jest bardzo korzystny dla długotrwałego zdrowia” – radzi prof. dr Braun w ramach profilaktyki. 

Ponadto zaleca się unikanie powtarzających się sekwencji ruchów w skrajnym zakresie lub modyfikowanie ich poprzez celowe dostosowanie techniki i obciążenia. Regularne przerwy podczas wykonywania czynności obciążających oraz świadome ćwiczenie prawidłowej postawy mogą zapobiegać długotrwałym uszkodzeniom. Również nauka i przestrzeganie ergonomicznych wzorców ruchowych podczas pracy i uprawiania sportu przyczyniają się do optymalnego odciążenia barku i uniknięcia szczytowych obciążeń.

Te strategie profilaktyczne, w połączeniu ze świadomym treningiem ruchomości i stabilności, pomagają zachować równowagę mięśniową w stawie barkowym, a tym samym trwale zmniejszyć ryzyko wystąpienia zespołu uciskowego i zapalenia kaletki. Ogólnie rzecz biorąc, im wcześniej i konsekwentniej zostaną wdrożone te środki, tym skuteczniej można zapobiec wystąpieniu przewlekłych dolegliwości. 

W praktyce dla wszystkich stawów – barku, kolana, łokcia, biodra i stawu skokowego – stosuje się bardzo podobne podstawowe koncepcje. Takie podejście pozwala na ukierunkowaną i specjalistyczną diagnostykę oraz leczenie stawów. Chociaż podstawowe zasady są podobne, indywidualne cechy poszczególnych stawów różnią się jednak częściowo znacznie. 

Serdecznie dziękujemy prof. dr Braunowi za te ważne wskazówki dotyczące leczenia zapalenia kaletki maziowej i zespołu uciskowego!

 

---

 

 

• Dr Sepp Braun: czołowy ekspert w dziedzinie chirurgii sportowej i stawowej; pracuje w gabinecie „Gelenkpunkt” w Innsbrucku. Kompleksowe wykształcenie m.in. w Klinikum rechts der Isar (TU Monachium), BG-Klinik Murnau i Universitätsklinikum Freiburg. Roczne stypendium w Steadman Clinic w Vail w USA – światowej sławy centrum ortopedii sportowej.
• Specjalizacje: artroskopowa i otwarta chirurgia barku, endoprotezoplastyka barku, złożone urazy sportowe.
• Prezes AGA – największego europejskiego stowarzyszenia specjalizującego się w artroskopii i chirurgii stawów (ponad 6000 członków).
• Współzałożyciel Niemieckiego Rejestru Artroskopii (DART) w celu zapewnienia jakości i dalszego rozwoju innowacyjnych technik.
• W praktyce „Gelenkpunkt”: wysokie kompetencje w zakresie chirurgii minimalnie inwazyjnej, rekonstrukcyjnej chirurgii stawów i złożonych urazów stawów. Nacisk na zabiegi oszczędzające tkankę, zapewniające szybkie wyleczenie i powrót do uprawiania sportu oraz codziennych czynności. Współpraca w ramach międzynarodowej sieci ekspertów w celu zapewnienia najnowocześniejszego, opartego na podstawach naukowych leczenia.
• Aktywna działalność badawcza, regularne publikacje, opracowywanie nowych technologii w celu optymalizacji wyników.
• Specjalista poszukiwany na całym świecie, leczy zarówno sportowców wyczynowych, jak i amatorów, a także pacjentów o różnym poziomie sprawności.