Nowoczesne metody endoskopii interwencyjnej

Redakcja „Leading Medicine Guide” miała okazję dowiedzieć się więcej o nowoczesnych metodach endoskopii interwencyjnej podczas rozmowy z prof. dr Weismüllerem.

Nowoczesne metody endoskopii interwencyjnej rewolucjonizują diagnostykę i leczenie chorób przewodu pokarmowego. Dzięki zastosowaniu innowacyjnych technik endoskopowych wiele schorzeń można leczyć w sposób minimalnie inwazyjny, precyzyjny i delikatny. Te zaawansowane metody umożliwiają na przykład celowe usuwanie nowotworów, leczenie zwężeń, umieszczanie stentów, a także diagnostykę przedoperacyjną i terapię w przypadku złożonych obrazów klinicznych.

Dzięki ciągłemu rozwojowi technicznemu metody endoskopii interwencyjnej nie tylko poprawiają wyniki leczenia, ale także znacznie podnoszą jakość życia pacjentów. Stanowią one zatem ważny filar współczesnej medycyny, w której dużą wagę przywiązuje się do współpracy interdyscyplinarnej i wykorzystania najnowszych technologii. 

„Wiele osób kojarzy termin gastroenterolog przede wszystkim z endoskopią żołądka i jelita grubego. Rzeczywiście, około 30 lat temu endoskopia była głównie procedurą diagnostyczną – i w powszechnej świadomości często tak właśnie jest. W prywatnych gabinetach nadal na pierwszym planie pozostaje endoskopia diagnostyczna, nawet jeśli usuwa się tam mniejsze polipy lub pobiera próbki tkanki (biopsje).

W szpitalach sytuacja uległa jednak znacznej zmianie. Dzięki innowacjom technicznym ostatnich lat nacisk wyraźnie przesunął się z czystej diagnostyki na zabiegi interwencyjne, czyli terapeutyczne. Obecnie gastroenterolodzy leczą nie tylko przełyk, żołądek, dwunastnicę, jelito cienkie i grube, ale także wątrobę, drogi żółciowe i trzustkę. W tym zakresie ściśle współpracują z kolegami i koleżankami z chirurgii jamy brzusznej.

Ta ścisła współpraca doprowadziła do nowoczesnego rozumienia tzw. medycyny jamy brzusznej: gastroenterologia i chirurgia podchodzą do tych samych obrazów klinicznych z różnych perspektyw, aby wspólnie znaleźć indywidualnie najlepsze możliwe leczenie dla swoich pacjentów.

„Podczas gdy w chirurgii miniaturyzacja procedur przyniosła ogromny postęp, nowoczesne endoskopy w gastroenterologii umożliwiają dziś wykonywanie operacji od wewnątrz – całkowicie bez nacięcia brzucha” – powiedział prof. dr Weismüller na początku naszej rozmowy i dodał: 

„Korzyści płynące z tych terapii minimalnie inwazyjnych są znaczne: w przypadku nowotworów we wczesnym stadium zmiany nowotworowe można usunąć endoskopowo, bez konieczności wykonywania zabiegu operacyjnego. Zachowany zostaje dotknięty chorobą narząd, na przykład odbytnica lub przełyk – co ma decydujące znaczenie dla jakości życia pacjentów. Jednocześnie należy znać ograniczenia tych metod.

Dlatego wszyscy pacjenci są omawiani w ramach interdyscyplinarnych konsultacji – podczas konferencji onkologicznych lub specjalnych omówień przypadków – w celu indywidualnego doboru najlepszej terapii. Nowoczesne metody endoskopowe oferują ogromną zaletę w postaci mniejszego urazu, zachowania narządu oraz znacznie skróconego czasu pobytu w szpitalu”. 

W ostatnich latach liczne innowacje techniczne znacząco przyspieszyły rozwój nowoczesnej endoskopii interwencyjnej i poszerzyły zakres jej zastosowań. 

Jednym z najważniejszych osiągnięć jest udoskonalenie samych endoskopów, w szczególności wprowadzenie kamer o wysokiej rozdzielczości 4K, a nawet 8K, które umożliwiają precyzyjną wizualizację nawet najmniejszych struktur i niemal mikroskopijnych szczegółów w przewodzie pokarmowym. To obrazowanie w wysokiej rozdzielczości znacznie zwiększa dokładność diagnostyki i terapii. 

„30–40 lat temu wiele zabiegów w obrębie przewodu pokarmowego wykonywano jeszcze metodą chirurgii otwartej. Choroby, takie jak wczesne nowotwory złośliwe lub duże gruczolaki, musiały być usuwane operacyjnie, co zazwyczaj wiązało się z dużymi nacięciami brzucha, dłuższym czasem gojenia się ran, wyższym ryzykiem powikłań i znacznym obniżeniem jakości życia.

Wraz z pojawieniem się chirurgii laparoskopowej sytuacja uległa zasadniczej zmianie: obecnie zarówno w chirurgii, jak i w gastroenterologii stosuje się głównie metody minimalnie inwazyjne – z użyciem małych narzędzi, częściowo nawet z wykorzystaniem systemów robotycznych lub poprzez naturalny dostęp przez przewód pokarmowy. Rozwój techniczny tych metod nabrał tempa pod koniec lat 90., zwłaszcza wraz z wprowadzeniem endosonografii.

Dzięki temu możliwe stało się leczenie chorób transluminalnie, czyli przez ścianę żołądka – na przykład w przypadku zakażonych jam po zapaleniu trzustki. Od tego czasu innowacje w dziedzinie endoskopii praktycznie co roku przynoszą nowe postępy: ulepszone techniki klipsowania, specjalne metalowe stenty, precyzyjniejsze instrumenty i innowacyjne narzędzia endoskopowe nieustannie poszerzają możliwości terapeutyczne” – wyjaśnia prof. dr Weismüller. 

Prawdziwym kamieniem milowym były tak zwane Lumen apposing Metal Stents (LAMS) – metalowe stenty, które służą do łączenia ze sobą dwóch jam.


Metalowy stent typu lumen-apposing został wprowadzony przez ścianę żołądka do zakażonej torbieli trzustki.

---

Lumen apposing Metal Stents (LAMS) to specjalne stenty metalowe, które stosuje się do połączenia dwóch narządów pustych lub jam. Stosuje się je przede wszystkim w endoskopii interwencyjnej, na przykład w przypadku martwicy trzustki lub zapalenia pęcherzyka żółciowego, i można je umieścić w sposób minimalnie inwazyjny za pomocą endoskopu, bez konieczności przeprowadzania dużej operacji. Za ich pomocą można skutecznie odprowadzić zakażony płyn lub wprowadzić go za pomocą endoskopu do zakażonej jamy rany w celu usunięcia martwej i zakażonej tkanki. Zabiegi, które wcześniej wymagały klasycznej operacji z dostępem przez nacięcie brzucha, są teraz możliwe od wewnątrz, przy znacznie mniejszym uszkodzeniu zdrowych struktur.

---

Prof. dr Weismüller wyjaśnia: „Dzięki nim można dziś na przykład delikatnie leczyć martwicę po ciężkich zapaleniach trzustki. Pod kontrolą endosonograficzną stent wprowadza się z żołądka do jamy martwicy, dzięki czemu martwą tkankę można usunąć endoskopowo od wewnątrz. W ten sposób zapalenie może się zagoić – wcześniej często konieczna była w tym celu ryzykowna operacja. Stenty te stosuje się również w ostrych zapaleniach pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza u pacjentów, którzy są zbyt chorzy lub zbyt starzy, by poddać się operacji.

W tym przypadku pęcherzyk żółciowy można opróżnić do wewnątrz, dzięki czemu ropa może wypłynąć, a stan zapalny ustąpić. Równolegle endoskopy stały się coraz cieńsze i wydajniejsze. Nowoczesne urządzenia o grubości zaledwie 3 mm pozwalają dziś np. na bezpośredni wgląd do dróg żółciowych lub przewodu trzustkowego i umożliwiają wykrycie nawet najmniejszych zmian oraz ich celowe leczenie – różnica jest taka sama, jak między aparatem w nowoczesnym smartfonie a modelem sprzed 20 lat.

Dzięki tej poprawionej jakości obrazu możemy dziś precyzyjniej planować zabiegi i prowadzić bardziej ukierunkowane leczenie. Coraz częściej wspiera nas w tym sztuczna inteligencja, która służy jako narzędzie pomocnicze w rozpoznawaniu i klasyfikacji zmian. Ponadto w ostatnich latach udoskonalono również techniki zamykania, takie jak klipsy lub systemy szwów, dzięki czemu po zakończeniu zabiegu endoskopowego można bezpiecznie i delikatnie zamknąć drogę dostępu lub powierzchnię rany”. 

Zastosowanie interwencyjnych metod endoskopowych okazało się niezwykle skuteczne w wielu przypadkach klinicznych, co potwierdzają badania naukowe. Obejmuje to w szczególności leczenie zmian przedrakowych i nowotworowych w żołądku, jelicie i przełyku, ale także zaburzeń czynnościowych, takich jak achalazja.

„W przypadku minimalnie inwazyjnych zabiegów endoskopowych kluczowe znaczenie ma bezpieczne zamknięcie miejsca dostępu. Nowoczesne techniki zamykania, takie jak ulepszone systemy klipsów, pozwalają dziś niezawodnie ponownie zamknąć otwory, które zostały celowo utworzone na potrzeby zabiegu. Te innowacje techniczne znacznie rozszerzyły możliwości endoskopii.

Jednak nawet te procedury mają swoje ograniczenia, zwłaszcza w onkologii. Dopóki nowotwór ogranicza się do górnej warstwy błony śluzowej, można go usunąć endoskopowo – mówi się tu o nowotworach we wczesnym stadium. Gdy jednak nowotwór wrośnie głębiej w błonę podśluzową (warstwę ściany przewodu pokarmowego), istnieje ryzyko, że utworzył przerzuty do węzłów chłonnych. Nie są one dostępne endoskopowo, dlatego w takich przypadkach konieczne jest chirurgiczne usunięcie węzłów chłonnych.

W praktyce oznacza to, że po endoskopowej disekcji podśluzówkowej (ESD) patolog bada usuniętą tkankę. Jeśli okaże się, że istnieje podwyższone ryzyko przerzutów, w drugim etapie konieczna jest operacja – obecnie często już minimalnie inwazyjna, z wykorzystaniem systemów robotycznych, które oszczędzają pacjentom większego urazu operacyjnego. Ta współpraca endoskopii i chirurgii stanowi przykład nowoczesnej koncepcji medycyny jamy brzusznej: obie dyscypliny współpracują ze sobą, aby znaleźć dla każdego pacjenta najłagodniejsze, a jednocześnie najskuteczniejsze leczenie.

Oprócz ograniczeń medycznych istnieją również czynniki indywidualne, które wpływają na zastosowanie procedur endoskopowych – na przykład wiek lub choroby współistniejące. W przypadku pacjentów w bardzo podeszłym wieku ryzyko zabiegu może przewyższać potencjalne korzyści. Niemniej jednak istnieją również osoby w bardzo podeszłym wieku, które są nadal sprawne fizycznie i mogą skorzystać z leczenia minimalnie inwazyjnego. Nie ma zatem sztywnej granicy wiekowej – decydujące znaczenie ma zawsze ogólny stan i jakość życia danego pacjenta” – wyjaśnia prof. dr Weismüller. 

---

Podśluzówka to warstwa ściany jelita i żołądka, która znajduje się bezpośrednio pod błoną śluzową. Składa się z tkanki łącznej, naczyń krwionośnych i limfatycznych oraz nerwów i zaopatruje błonę śluzową w składniki odżywcze. Podczas zabiegów endoskopowych warstwa ta jest często rozciągana poprzez wstrzyknięcie roztworu soli fizjologicznej, aby następnie pracować w tej warstwie granicznej i oddzielić tkankę nowotworową od zdrowej.

---

Gastroenterologia obejmuje obecnie znacznie więcej niż tylko endoskopię żołądka i jelit – zajmuje się całym układem pokarmowym, w tym wątrobą, drogami żółciowymi i trzustką, i obejmuje szerokie spektrum schorzeń. 

„W gastroenterologii wiele różnych dziedzin czerpie korzyści z minimalnie inwazyjnych procedur endoskopowych. Należą do nich między innymi endoskopowe resekcje błony śluzowej, endoskopowa dissekcja podśluzówkowa (patrz ramka), endoskopowa resekcja pełnej ściany, w której precyzyjnie usuwa się wszystkie warstwy ściany jelita, a także zabiegi na przełyku, takie jak peroralna endoskopowa miotomia (POEM) w przypadku achalazji (rzadkiej chorobie dolnego zwieracza przełyku). Ponadto nowoczesne, cienkie endoskopy (cholangioskopy) umożliwiają obecnie zabiegi w drogach żółciowych i przewodzie trzustkowym, na przykład w celu rozbicia kamieni lub leczenia nowotworów metodą minimalnie inwazyjną. Rozwój techniczny w ostatnich latach przyniósł ogromny postęp: optyka uległa znacznej poprawie, a jakość obrazu pozwala obecnie na precyzyjną ocenę, czy zmiany są łagodne czy złośliwe, bez konieczności wykonywania biopsji w każdym przypadku.

Sztuczna inteligencja jest coraz częściej wykorzystywana w endoskopii w celu wsparcia diagnostyki i optymalizacji planowania leczenia” – wyjaśnia prof. dr Weismüller. 

---

Peroralna endoskopowa miotomia (POEM) to minimalnie inwazyjna metoda leczenia achalazji. Polega ona na utworzeniu w błonie śluzowej przełyku niewielkiego tunelowego dostępu w celu precyzyjnego przecięcia pogrubionej i skurczonej mięśniowej ściany w dolnej części przełyku. W ten sposób przełyk może się ponownie otworzyć, a pokarm może łatwiej dostać się do żołądka. Zaleta: nie jest konieczne wykonywanie nacięcia zewnętrznego, zabieg odbywa się całkowicie od wewnątrz i jest mniej inwazyjny niż klasyczna operacja.


W przypadku achalazji najpierw tworzy się endoskopowy tunel w ścianie przełyku (A). Następnie pod nienaruszoną warstwą błony śluzowej przecina się mięśnie przełyku za pomocą niewielkiego noża endoskopowego (B). Po całkowitym przecięciu warstwy mięśniowej w okolicy dolnego zwieracza przełyku (C) wejście do tunelu zamyka się za pomocą klipsów endoskopowych (D).

Chociaż zaawansowane procedury endoskopowe są z reguły bezpieczne i skuteczne, to mimo innowacji technicznych wiążą się z pewnym ryzykiem. Choć rzadko, to jednak w pojedynczych przypadkach można spodziewać się powikłań, takich jak krwawienia, infekcje, perforacje i niezamierzone uszkodzenia otaczających struktur. 

Prof. dr Weismüller wyjaśnia: „W przypadku minimalnie inwazyjnych zabiegów endoskopowych i interwencyjnych istnieją specyficzne zagrożenia i powikłania, które w dużym stopniu zależą od danego zabiegu. Zasadniczo zabiegi te są mniej ryzykowne niż duże operacje otwarte, jednak ryzyko powikłań wzrasta wraz z zakresem interwencji. Szczególnie istotne jest ryzyko krwawienia, ponieważ podczas zabiegów przezbrzusznych w polu operacyjnym znajduje się wiele naczyń krwionośnych.

Ponadto mogą wystąpić infekcje, jeśli zabieg jest wykonywany przez obszary niesterylne do struktur sterylnych, na przykład do dróg żółciowych; ryzyku temu zapobiega się profilaktycznie poprzez antybiotykoterapię. Do tego dochodzą ogólne zagrożenia związane ze znieczuleniem ogólnym, które jest konieczne w przypadku dłuższych zabiegów. Zabiegi minimalnie inwazyjne oferują jednak wyraźną zaletę w postaci mniejszego urazu operacyjnego, krótszego pobytu w szpitalu oraz możliwości zachowania dotkniętych chorobą narządów. 

Zasadniczo zabieg endoskopowy o minimalnej inwazyjności jest znacznie korzystniejszy w okresie pooperacyjnym, zwłaszcza pod względem bólu i czasu rekonwalescencji. 

„Ponieważ dostęp odbywa się bez zewnętrznego nacięcia, wielu pacjentów po operacji prawie nie zauważa, że zabieg miał miejsce, a dolegliwości są zazwyczaj niewielkie, w zależności od leczonego obszaru. Aby zapewnić bezpieczeństwo i móc szybko podjąć działania w nagłych przypadkach, pacjenci są zazwyczaj monitorowani w szpitalu przez jeden do dwóch dni, przeprowadzane są regularne badania laboratoryjne i często podaje się profilaktycznie antybiotyki.

Długość pobytu w szpitalu zależy w dużej mierze od rodzaju zabiegu: w przypadku zabiegów planowych, takich jak endoskopowa disekcja podśluzówkowa (ESD), często wystarczy jeden do dwóch dni, podczas gdy bardziej złożone zabiegi, takie jak POEM, wymagają około czterech dni. W nagłych przypadkach, na przykład u pacjentów z zapalnymi martwicami, pobyt w szpitalu jest odpowiednio dłuższy. Ogólnie rzecz biorąc, czas pobytu w szpitalu różni się w zależności od zabiegu, ryzyka i ogólnego stanu zdrowia, przy czym planowane zabiegi w obrębie przełyku lub jelita grubego zazwyczaj wymagają znacznie krótszej hospitalizacji niż złożone sytuacje nagłe” – wyjaśnia prof. dr Weismüller.


Guz u wejścia do żołądka (A) jest wycinany ze ściany żołądka podczas gastroskopii za pomocą endoskopowego noża o rozmiarze milimetra (B). Pozostała rana (C) goi się całkowicie po kilku tygodniach (D). 

---

Endoskopowa disekcja podśluzówkowa (ESD) to zabieg minimalnie inwazyjny, w którym stany przednowotworowe lub wczesne nowotwory złośliwe w żołądku, jelicie lub przełyku są usuwane w całości (en-bloc) za pomocą endoskopu. W tym celu za pomocą cienkiego noża igłowego oddziela się zmienioną chorobowo błonę śluzową od leżącej pod nią zdrowej warstwy mięśniowej, dzięki czemu rana może się zagoić, a narząd pozostaje nienaruszony.

---

Postęp techniczny, taki jak integracja precyzyjnych systemów obrazowania i komputerowych systemów wspomagających, a także nowoczesne procedury anestezjologiczne, dodatkowo zwiększają bezpieczeństwo zabiegu. Ponadto w przypadku skomplikowanych zabiegów zawsze przeprowadza się dokładną rozmowę z pacjentem, przedoperacyjną ocenę ryzyka oraz ścisły monitoring podczas i po zabiegu. 

Prof. dr Weismüller podkreśla: „Zabiegi endoskopowe i minimalnie inwazyjne są obecnie oferowane w wielu dużych klinikach w Niemczech, jednak nie wszędzie na całym terytorium kraju. Rozwój w tej dziedzinie jest bardzo dynamiczny: na każdym kongresie prezentowane są nowe innowacje, techniki i procedury, które przesuwają granice możliwości leczenia minimalnie inwazyjnego i z roku na rok otwierają nowe opcje.

Dla pacjentów szczególnie ważne jest, aby dostarczyli jak najwięcej wcześniejszych wyników badań, w tym wcześniejszych badań endoskopowych lub diagnostyki obrazowej, tak aby zespół miał pełny obraz sytuacji. W Vivantes leczenie charakteryzuje się niezwykle ścisłą współpracą interdyscyplinarną między gastroenterologią a chirurgią. Gwarantuje to, że w razie konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego można natychmiast podjąć działania, a opieka nad pacjentem przebiega płynnie.

Podobnie koledzy z oddziału chirurgicznego polegają na wiedzy endoskopowej, gdy konieczne jest wykonanie skomplikowanych zabiegów metodą minimalnie inwazyjną. Ścisła współpraca, udostępnienie kompleksowej dokumentacji medycznej oraz jasna komunikacja umożliwiają skuteczne planowanie i przeprowadzenie zabiegów. W związku z tym zapytania pacjentów powinny być jak najbardziej szczegółowe, a nie tylko w dwóch, trzech zdaniach, aby zapewnić sprawny przebieg i najlepszą możliwą indywidualną opiekę” i na zakończenie opisuje: 

„W całych Niemczech jest wielu znakomitych endoskopistów i nie ma potrzeby przyjeżdżania do Berlina na każdy zabieg. Jednak dla północno-zachodniej części Berlina i okolicznych gmin Brandenburgii jesteśmy bardzo dobrym punktem kontaktowym, ponieważ możemy zaoferować pełne spektrum zabiegów minimalnie inwazyjnych.

Szczególnie ważna jest tu ścisła współpraca interdyscyplinarna: dawniej medycynę wewnętrzną i chirurgię traktowano oddzielnie, dziś ściśle współpracujemy z chirurgią brzucha i innymi specjalizacjami, aby zapewnić pacjentom najlepszą możliwą i kompleksową opiekę. Ta współpraca ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia optymalnego leczenia”. 

Bardzo dziękujemy, profesorze dr Weismüller, za szczegółowe omówienie procedur endoskopowych!

---

 

• Prof. dr Tobias Weismüller jest ordynatorem oddziałów gastroenterologii i hepatologii w szpitalach Vivantes Humboldt-Klinikum i Vivantes Klinikum Spandau w Berlinie.
• Specjalista w zakresie chorób przewodu pokarmowego, wątroby, dróg żółciowych i trzustki.
• Wieloletnie doświadczenie i wszechstronna wiedza specjalistyczna w zakresie diagnostyki, endoskopii i terapii interwencyjnej.
• Główne obszary zainteresowań: zabiegi na drogach żółciowych i trzustce, leczenie chorób przełyku, takich jak achalazja lub uchyłki, a także minimalnie inwazyjne usuwanie nowotworów przełyku, żołądka i jelita.
• Stawia na innowacyjne procedury endoskopowe zapewniające szczególnie delikatne i precyzyjne leczenie.
• Angażuje się we współpracę interdyscyplinarną z onkologią, chirurgią i radiologią.
• Członek kilku krajowych i międzynarodowych stowarzyszeń specjalistycznych.
• Działalność naukowa w wiodących klinikach uniwersyteckich, takich jak Uniwersytet Medyczny w Hanowerze i Szpital Uniwersytecki w Bonn.
• Zaangażowany w kształcenie i doskonalenie zawodowe młodych lekarzy.
• Opublikował ponad 100 artykułów naukowych, książek i wykładów
• Gwarantuje wysoką jakość opieki medycznej, nowoczesne metody leczenia i empatyczną opiekę nad pacjentami.