Nowoczesna terapia wspomagana robotami w przypadku łagodnych i złośliwych schorzeń prostaty

Choroby prostaty należą do najczęstszych problemów urologicznych u mężczyzn w średnim i starszym wieku – i początkowo budzą niepokój u wielu z nich. Jednak w ostatnich latach medycyna poczyniła ogromne postępy. Obecnie dostępne są wysoce precyzyjne metody diagnostyczne, delikatne zabiegi minimalnie inwazyjne oraz nowoczesne techniki operacyjne wspomagane robotami, dzięki którym leczenie jest bezpieczniejsze, dokładniejsze i lepiej tolerowane przez pacjentów.

Dzięki temu zarówno łagodne, jak i złośliwe choroby prostaty można w wielu przypadkach bardzo skutecznie leczyć. Perspektywy są pozytywne: dzięki nowoczesnej technologii i doświadczonym specjalistom istnieją dziś doskonałe szanse na trwałą poprawę jakości życia. Redakcja Leading Medicine Guide mogła dowiedzieć się więcej na ten temat podczas rozmowy z profesorem dr. med. Bernhardem Planzem.

Choroby prostaty często wynikają ze zmian związanych z wiekiem, zmian hormonalnych lub procesów zapalnych, które mogą wpływać na wrażliwą tkankę gruczołową. Również czynniki genetyczne i określone warunki stylu życia odgrywają rolę, gdy dochodzi do zmian komórkowych lub powiększenia prostaty. 

„Od 45. roku życia mężczyźni powinni regularnie poddawać się badaniom profilaktycznym w kierunku raka, a w przypadku obciążenia rodzinnego już od 40. roku życia. Wytyczne zalecają również badania profilaktyczne w kierunku raka skóry od 35. roku życia. Od 45. roku życia badania urologiczne odbywają się co roku. Wartość PSA odgrywa tu kluczową rolę: jeśli u 40-latka wynosi ona powyżej 0,6, ryzyko zachorowania na raka prostaty w ciągu całego życia wzrasta sześciokrotnie – na podstawie dużych zbiorów danych z Memorial Sloan Kettering Cancer Institute.

Wielu mężczyzn nadal ma duże opory przed badaniami urologicznymi, ale praktyka znacznie się zmieniła. Niegdyś budzące strach badanie palpacyjne odbytnicze, „wielka wycieczka po porcie”, nie jest już obowiązkowym elementem badań profilaktycznych. Decydujące znaczenie ma obecnie poziom PSA, a przede wszystkim jego dynamika.

Jeśli wartość ta podwoi się w ciągu roku – na przykład z 0,6 do 1,2 lub 1,6 – uznaje się to za niepokojące i należy to zbadać. Pierwszą metodą diagnostyczną jest wtedy zazwyczaj rezonans magnetyczny prostaty”, wyjaśnia prof. dr Planz na początku naszej rozmowy i dodaje: 

„Rak prostaty powstaje w wyniku współdziałania predyspozycji genetycznych i czynników związanych ze stylem życia. Obciążenie rodzinne znacznie zwiększa ryzyko. Również odżywianie odgrywa rolę: na przykład w krajach azjatyckich rak prostaty występuje rzadziej, co wiąże się między innymi z dietą opartą w większym stopniu na produktach roślinnych.

Badania pokazują, że ryzyko u mężczyzn pochodzenia azjatyckiego znacznie wzrasta, gdy przenoszą się do krajów zachodnich i przejmują typową zachodnią dietę. Wiele różnych czynników wpływa więc na to, czy u mężczyzny w ciągu życia rozwinie się rak prostaty”. 

---

PSA to skrót od „antygenu specyficznego dla prostaty”.

Jest to białko wytwarzane przez komórki prostaty, którego poziom można zmierzyć we krwi. Podwyższony lub szybko zmieniający się poziom PSA może wskazywać na raka prostaty, ale także na inne zmiany, takie jak stany zapalne lub łagodne powiększenie.

---

W ostatnich dziesięcioleciach leczenie chorób prostaty uległo zasadniczej zmianie – przede wszystkim dzięki dokładniejszej diagnostyce, mniej inwazyjnym metodom operacyjnym i wykorzystaniu nowoczesnych technologii.

W przeszłości leczenie opierało się w dużej mierze na otwartych zabiegach chirurgicznych, które choć były skuteczne, często wiązały się z większym ryzykiem, dłuższym pobytem w szpitalu i znacznymi ograniczeniami dla pacjentów. Dzięki postępom w obrazowaniu, zwłaszcza dzięki technikom MRI o wysokiej rozdzielczości, obecnie można znacznie dokładniej zlokalizować i scharakteryzować guzy. Umożliwia to podejmowanie bardziej ukierunkowanych decyzji i zapobiega niepotrzebnym zabiegom. 

„Jeśli rak prostaty zostanie wykryty wcześnie, szanse na wyleczenie są zazwyczaj bardzo duże. Sposób leczenia zależy od typu guza. Wskaźnik Gleasona (nazwany na cześć amerykańskiego patologa Donalda F. Gleasona) opisuje agresywność: wartości od 8 do 10 są uważane za wysoce agresywne i powinny być szybko leczone.

Wynik w skali Gleasona wynoszący 6 często pozwala na kontrolowane wyczekiwanie z regularnymi kontrolami MRI lub ponownymi biopsjami. W przypadku wyniku 7a, pod pewnymi warunkami, możliwe jest również aktywne monitorowanie, podczas gdy wyniki 7b i 8 zazwyczaj wymagają leczenia. Standardowymi metodami leczenia są radykalna resekcja prostaty – otwarta lub wspomagana robotem – oraz radioterapia.

Ponadto istnieją metody ogniskowe, które leczą tylko obszar dotknięty chorobą, takie jak terapia ultradźwiękami o wysokiej intensywności (HIFU). „Metoda ta jest odpowiednia przede wszystkim dla pacjentów z pojedynczymi, mniej agresywnymi obszarami nowotworowymi. Zniszczenie dotkniętej tkanki odbywa się za pomocą ciepła, sterowanego za pomocą fuzji obrazów MRI i ultrasonograficznych oraz obrazowania trójwymiarowego” – wyjaśnia prof. dr Planz. 

Rak prostaty, z około 65 000 nowych przypadków rocznie, jest najczęstszym nowotworem u mężczyzn. Szczególnie często wykrywa się go u starszych mężczyzn: w badaniach sekcyjnych u osób w wieku od 80 do 90 lat w około połowie przypadków stwierdzono raka prostaty, który za życia nie powodował żadnych dolegliwości. 

Prof. dr Planz komentuje to następująco: „Jeśli jednak nowotwór nie zostanie wykryty i będzie się rozwijał niezauważony, ryzyko przerzutów znacznie wzrasta. Rak prostaty może rozprzestrzeniać się przede wszystkim do kości – na przykład do bioder lub kręgosłupa – co pogarsza rokowania. Decydujące znaczenie ma to, czy nowotwór pozostaje ograniczony lokalnie, czy też wykazuje już oligoprzerzutowość lub dalsze przerzuty.

W zależności od stopnia zaawansowania rozróżnia się ponadto guzy niskiego i wysokiego ryzyka, co ma duży wpływ na wybór terapii. W przypadku guzów ograniczonych lokalnie rozważa się aktywne monitorowanie, radykalną prostatektomię, radioterapię lub zabiegi ogniskowe.

Jeśli jednak stwierdzi się przerzuty – obecnie często za pomocą badania PSMA-PET-CT, które pozwala wykryć nawet najmniejsze ogniska – leczenie zależy od liczby, lokalizacji i złośliwości przerzutów. Przykładem jest 65-letni pacjent z PSA 26, wynikiem w skali Gleasona 8 i guzem T3: „Jeśli wykryje się u niego przerzuty, zmienia to całą strategię terapeutyczną”. 

Chirurgia wspomagana robotem podnosi precyzję usuwania guzów prostaty do poziomu, który jest trudny do osiągnięcia przy użyciu konwencjonalnych metod otwartych lub czysto laparoskopowych. W przypadku złośliwego przerostu prostaty oferuje ona szczególnie dużą zaletę, ponieważ umożliwia zabiegi w anatomicznie niezwykle ciasnym i wrażliwym obszarze bez niepotrzebnego obciążania otaczających struktur. 

Prostata znajduje się głęboko w miednicy, bezpośrednio obok zwieracza i delikatnych wiązek nerwowych odpowiedzialnych za utrzymanie kontroli nad oddawaniem moczu i erekcję. W przypadku łagodnego przerostu tkanka często uciska cewkę moczową, co wymaga operacyjnego odciążenia. Właśnie w tym zakresie chirurgia wspomagana robotem wykazuje swoje atuty: dzięki trójwymiarowemu obrazowi o wysokiej rozdzielczości chirurg może wyraźnie rozróżnić warstwy anatomiczne i usunąć powiększoną tkankę z milimetrową precyzją. 

„Chirurgia wspomagana robotem odgrywa obecnie kluczową rolę w radykalnym usunięciu prostaty, ponieważ dzięki trójwymiarowemu obrazowi i wysokiej precyzji oferuje wyraźne korzyści w porównaniu z zabiegami otwartymi. Tkankę nowotworową można wykryć wcześniej i dokładniej, utrata krwi i ból są mniejsze, a pacjenci szybciej wracają do zdrowia.

Rozwój ten trwał wiele lat: od operacji otwartej, przez chirurgię laparoskopową, aż po nowoczesne systemy robotyczne, takie jak Da Vinci, w którym chirurg pracuje przy konsoli i steruje najdrobniejszymi ruchami dzięki powiększonemu obrazowi. Obecnie praktycznie nie ma już pacjenta, którego nie można by operować przy użyciu systemu Da Vinci – decydujące znaczenie ma jedynie właściwe wskazanie, ponieważ alternatywne metody, takie jak radioterapia, aktywna obserwacja lub terapia farmakologiczna, pozostają nadal istotne w zależności od biologii nowotworu i wieku” – wyjaśnia prof. dr Planz. 

Dużym problemem dla wielu mężczyzn jest strach przed nietrzymaniem moczu lub utratą funkcji seksualnych. Jednak wyniki znacznie się poprawiły w ciągu ostatnich dwóch dekad, zwłaszcza w wyspecjalizowanych ośrodkach o wysokim poziomie wiedzy. 

„U nas pacjenci jeszcze przed operacją otrzymują uporządkowane informacje, obszerny zestaw materiałów edukacyjnych oraz instrukcję do ćwiczeń mięśni dna miednicy, które rozpoczynają się na cztery do sześciu tygodni przed zabiegiem i, jak wykazano, przyczyniają się do szybszego powrotu do zdrowia. Ćwiczenia te można obecnie wykonywać nawet za pomocą aplikacji, której koszty pokrywa kasa chorych.

Dzięki połączeniu precyzji operacji wspomaganej robotem, standardowych procedur i specjalistycznego przeszkolenia chirurgów wskaźniki utrzymania kontroli nad oddawaniem moczu znacznie wzrosły: większość pacjentów jest sucha już wkrótce po usunięciu cewnika lub potrzebuje tylko niewielkiej ilości wkładek zabezpieczających. Po zakończeniu rehabilitacji ponad 90 procent pacjentów osiąga kontynencję w ciągu trzech miesięcy, a po roku około 96 procent.

Dane te pochodzą z systematycznych badań kontrolnych przeprowadzonych przy użyciu standardowych kwestionariuszy. Ryzyka, takie jak nietrzymanie moczu lub zaburzenia erekcji, są nadal otwarcie omawiane, jednak obecne wyniki pozwalają z czystym sumieniem zalecać operację w przypadku odpowiednich wskazań – podkreśla prof. dr Planz. 

---

Operacja wspomagana robotem jest świadomie wybierana przede wszystkim wtedy, gdy na pierwszym planie leżą precyzja, oszczędność tkanek i długoterminowe wyniki funkcjonalne, a metody zachowawcze lub mniej precyzyjne zabiegi minimalnie inwazyjne osiągają swoje granice.

---

Nowoczesne metody, takie jak ogniskowa terapia HIFU, w sensowny sposób uzupełniają zabiegi wspomagane robotem, ponieważ obejmują różne cele terapeutyczne, umożliwiając w ten sposób szersze i bardziej zindywidualizowane spektrum leczenia. Podczas gdy robotyka jest stosowana przede wszystkim wtedy, gdy konieczne jest precyzyjne usunięcie lub rekonstrukcja tkanki, ogniskowa terapia HIFU oferuje zachowanie narządu, co w zależności od choroby i stadium nowotworu odgrywa ważną rolę.

---

Ogniskowe HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) 

HIFU niszczy tkankę nowotworową prostaty w sposób ukierunkowany za pomocą skupionego ultradźwięku – bez dostępu operacyjnego. Energia działa precyzyjnie, dzięki czemu nerwy i zwieracz pozostają w dużej mierze nienaruszone. Metoda ta nadaje się szczególnie do małych, wyraźnie ograniczonych nowotworów i może opóźnić lub zastąpić operację. Nawet po robotycznej prostatektomii można zastosować ogniskowe HIFU, aby w sposób minimalnie inwazyjny leczyć niewielkie pozostałości lub nawroty.

---

„W terapii ogniskową HIFU najpierw wykonuje się badanie prostaty za pomocą rezonansu magnetycznego o wysokiej rozdzielczości 3 tesli, a następnie celową biopsję. Obszar guza, potwierdzony zarówno w badaniu MRI, jak i w biopsji, jest łączony z danymi ultrasonograficznymi za pomocą specjalnego oprogramowania. W ten sposób można precyzyjnie przedstawić dotknięty obszar w badaniu ultrasonograficznym.

Na monitorze można śledzić obrazy MRI i ultrasonograficzne w czasie rzeczywistym, uzupełnione trójwymiarową rekonstrukcją. Dzięki temu tkanka nowotworowa może zostać zniszczona w bardzo precyzyjny sposób za pomocą wysoce skupionego ultradźwięku. Po zabiegu pacjent ma założony cewnik przez jeden do dwóch dni, ale potem może znów normalnie oddawać mocz. Efekt zniszczenia guza jest natychmiastowy, podczas gdy radioterapia często potrzebuje od jednego do dwóch lat, aby w pełni rozwinąć swoje działanie.

Wskaźnik nawrotów zależy w dużym stopniu od stopnia zaawansowania nowotworu. Po radykalnej prostatektomii 10-letni wskaźnik nawrotów wynosi w idealnym przypadku poniżej dziesięciu procent. Jeśli jednak nowotwór jest bardziej agresywny, przebił już torebkę, nacieka tkankę tłuszczową lub zaatakował węzły chłonne, często konieczne jest dodatkowe leczenie – a rokowanie odpowiednio się pogarsza” – stwierdza prof. dr Planz. 

Robotyka tak znacząco zmienia długoterminowe wyniki leczenia i jakość życia pacjentów z rakiem prostaty, ponieważ pozwala ona osiągnąć równowagę między bezpieczeństwem onkologicznym a zachowaniem funkcji lepiej niż niemal każda inna metoda. Decydujący postęp polega na połączeniu precyzyjnego usunięcia guza, minimalnego uszkodzenia tkanek i anatomicznie dokładnej rekonstrukcji – czynników, które mają bezpośredni wpływ na utrzymanie kontroli nad oddawaniem moczu, potencję i ogólne samopoczucie. 

Prof. dr Planz opisuje okres po leczeniu: „Po radykalnej operacji prostaty dla pacjentów rozpoczyna się ważna faza rekonwalescencji i stabilizacji. Kluczowym elementem jest rehabilitacja. Zaleca się trzy do czterech tygodni, w trybie stacjonarnym lub ambulatoryjnym – w zależności od indywidualnej sytuacji i życzenia.

W rehabilitacji główny nacisk kładzie się przede wszystkim na ukierunkowany trening mięśni dna miednicy, który w decydujący sposób przyczynia się do szybszego odzyskania kontroli nad oddawaniem moczu. Dodatkowo pacjenci otrzymują szkolenia, filmy i praktyczne wskazówki dotyczące przywrócenia erekcji, a także informacje na temat możliwych środków pomocniczych. Wiele ośrodków korzysta obecnie z programów cyfrowych lub aplikacji, które są refundowane przez kasy chorych i w uporządkowany sposób prowadzą przez ćwiczenia.

Przez pierwsze trzy miesiące po operacji obowiązują ograniczenia fizyczne: nie wolno jeździć na rowerze, podnosić ciężarów powyżej dziesięciu kilogramów, narażać się na ekstremalne bodźce temperaturowe, takie jak naprzemienne prysznice na przemian z ciepłą i zimną wodą, ani uprawiać intensywnych sportów wyczynowych. Wytyczne te mają na celu wspomaganie gojenia i zapobieganie powikłaniom. Po operacji dieta nie ma już bezpośredniego wpływu na ryzyko nawrotu, ponieważ gruczoł krokowy został usunięty. Niemniej jednak zdrowy tryb życia pozostaje ważny.

Dieta śródziemnomorska, bogata w błonnik, ma pozytywny wpływ na cały metabolizm i może zapobiegać chorobom, takim jak kamienie nerkowe, nadciśnienie lub cukrzyca. Jest ona również korzystna dla ogólnego samopoczucia i długoterminowego zdrowia”. 

---

Rehabilitacja, ukierunkowane ćwiczenia mięśni dna miednicy, oszczędzanie sił oraz zbilansowana dieta stanowią podstawę stabilnego powrotu do zdrowia i dobrej jakości życia po zabiegu.

---

Pacjenci, którzy chcą uzyskać więcej informacji, powinni zapoznać się z zaleceniami dotyczącymi nowoczesnych metod leczenia oraz zakresem oferowanych usług. W szpitalu St. Barbara-Hospital Gladbeck co roku wykonuje się ponad 200 operacji prostaty przy użyciu systemu Da Vinci.

„Oprócz leczenia raka prostaty, nasze spektrum obejmuje również szeroką ofertę terapii łagodnego przerostu prostaty. Centrum posiada certyfikat w zakresie zespołu łagodnego przerostu prostaty i oferuje różne metody – w tym bipolarną resekcję prądem o wysokiej częstotliwości / enukleację (całkowite usunięcie) prostaty lub enukleacje laserem holmowym i tulowym (zabiegi minimalnie inwazyjne), terapie laserem Greenlight (nadmiar tkanki prostaty jest odparowywany za pomocą silnie skupionego zielonego światła laserowego), ablację parą wodną (Rezum) lub zabieg iTind, w którym stosuje się małą klamrę. Metody te należą do zabiegów specjalistycznych, które nie są powszechnie dostępne.

Dodatkowo istnieje embolizacja tętnic prostaty, którą można stosować również w przypadku przewlekłych zapaleń prostaty, a także ablacja wodna. Podczas gdy w ablacji parą wodną do prostaty wstrzykuje się gorącą parę w celu kontrolowanego obkurczenia tkanki, ablacja wodna wykorzystuje urządzenie, które usuwa tkankę za pomocą strumienia wody. Następnie konieczne jest zatamowanie krwawienia.

Aqua-ablacja jest uważana za bardziej inwazyjną i wiąże się z wyższym odsetkiem skutków ubocznych. Ablacja parą wodną jest szczególnie odpowiednia dla mężczyzn, którzy chcą zachować swoją sprawność seksualną i nie chcą ryzykować ejakulacji wstecznej – jednak przede wszystkim w przypadku małych i średnich gruczołów krokowych”, podkreśla prof. dr Planz i na zakończenie naszej rozmowy zaleca: 

„Ostatecznie pozostaje podstawowy apel do mężczyzn, aby nie unikali badań profilaktycznych z powodu fałszywego wstydu lub strachu. Nie ma powodu, aby się tego obawiać – nikomu nie „urwie się głowa”, a wiele z dawnych, budzących strach badań nie należy już dziś do standardu. Tak zwana „wycieczka po porcie” nie jest już obowiązkowa, a prosta pobranie krwi pozwala już na wykonanie dużej części badań profilaktycznych prostaty.

Wizyta u lekarza nie jest oznaką słabości, ale wyrazem odpowiedzialności za własne zdrowie. Niemniej jednak doświadczenie pokazuje, że wielu mężczyzn jest znacznie bardziej powściągliwych niż kobiety, jeśli chodzi o regularne wizyty profilaktyczne. Wielu z nich nigdy tam nie było. Tymczasem świadomość w ostatnich latach wyraźnie wzrosła – nie tylko dzięki intensywnym kampaniom edukacyjnym, działaniom stowarzyszeń specjalistycznych, ale także dzięki znanym osobom dotkniętym chorobą, które otwarcie mówią o swojej chorobie i zachęcają do badań profilaktycznych.

Ta publiczna uwaga przyczyniła się do tego, że obecnie więcej mężczyzn niż kiedyś zgłasza się na badania wczesnego wykrywania. Jednocześnie ważną rolę odgrywają specjalizacja i wieloletnie doświadczenie ośrodków leczniczych. Kto, tak jak ja, przez wiele lat pracował w dużych klinikach, kształcił się w różnych krajach i działał na wysoce wyspecjalizowanych oddziałach, wnosi ze sobą wiedzę specjalistyczną, która bezpośrednio przekłada się na jakość opieki.

Moje bogate doświadczenie zdobyte w dużych klinikach urologicznych, obejmujące szeroki zakres zabiegów operacyjnych – czy to w Niemczech, Austrii, czy w USA – pozwala mi rozpoznawać szerokie spektrum obrazów klinicznych, bezpiecznie stosować nowoczesne metody i leczyć pacjentów na najwyższym poziomie”.

Serdecznie dziękujemy, profesorze dr Planz, za te ważne informacje dotyczące leczenia chorób prostaty!

---

• Ordynator oddziału urologii i urologii dziecięcej, który co roku leczy ponad 6000 pacjentów.
• Specjalista w zakresie chorób prostaty, w tym najnowocześniejszych terapii wspomaganych robotami i minimalnie inwazyjnych.
• Kompleksowa wiedza specjalistyczna w zakresie urologii onkologicznej: nowotwory prostaty, pęcherza moczowego, nerek i narządów płciowych.
• Kierownik certyfikowanego centrum leczenia nietrzymania moczu i dna miednicy, oferującego nowoczesne terapie nietrzymania moczu.
• Wysokie kompetencje w leczeniu kamieni moczowych przy użyciu metod oszczędzających tkankę.
• Szerokie spektrum usług w zakresie urologii dziecięcej, andrologii i urologii rekonstrukcyjnej.
• Wykorzystanie innowacyjnych metod, takich jak HIVEC i HIFU, w leczeniu raka pęcherza moczowego i prostaty.