Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać z profesorem dr. Eweltem i dowiedzieć się więcej na temat tej szczególnej choroby kręgosłupa.
Zwężenie kanału kręgowego to schorzenie, w którym dochodzi do zwężenia kanału kręgowego, przez który przebiega rdzeń kręgowy. Zwężenie to może prowadzić do wielu objawów, w tym bólu pleców, bólu nóg, drętwienia lub osłabienia kończyn. Często zwężenie powstaje w wyniku zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa związanych z wiekiem, ale może być również spowodowane urazami lub wadami wrodzonymi. Diagnoza jest zazwyczaj stawiana na podstawie badań obrazowych, takich jak rezonans magnetyczny (MRI) lub tomografia komputerowa (CT). W wielu przypadkach zwężenie kanału kręgowego można leczyć zachowawczo za pomocą fizjoterapii, leków przeciwbólowych i zastrzyków. W ciężkich przypadkach, gdy objawy znacznie obniżają jakość życia, konieczna może być interwencja chirurgiczna w celu zmniejszenia ucisku na struktury nerwowe.
Rozwój zwężenia kanału kręgowego jest często wynikiem związanych z wiekiem zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, zwłaszcza w okolicy kręgosłupa lędźwiowego.
„W wyniku zmian, takich jak wybrzuszenie krążków międzykręgowych, pogrubienie więzadeł i rozszerzenie stawów kręgowych, przestrzeń w kanale kręgowym staje się coraz węższa – czasami tak bardzo, że nerwy są przeciskane przez wąskie przejście niczym przez klepsydrę. Może to prowadzić do znacznych dolegliwości, od bólu i zaburzeń czucia po problemy z chodzeniem, a nawet paraliż. Osoby dotknięte tą dolegliwością często zauważają najpierw, że chodzenie staje się coraz bardziej męczące, bolą je nogi lub muszą zatrzymać się po pokonaniu krótkiego dystansu. Wiele osób zgłasza, że muszą regularnie siadać, ponieważ wtedy na chwilę czują się lepiej – jest to szczególnie zauważalne w codziennym życiu lub na wakacjach. Typowe jest również to, że pacjenci pochylają się do przodu lub opierają się o coś, ponieważ taka postawa odciąża kanał kręgowy i tymczasowo łagodzi dolegliwości. Dlatego wielu z nich pomaga nawet jazda na rowerze, ponieważ lekko pochylona pozycja zapewnia więcej miejsca w kanale. Nie ma ustalonej klasyfikacji klinicznej stopnia zaawansowania. Badania obrazowe mogą wprawdzie wykazać zwężenie, ale dolegliwości mogą znacznie odbiegać od widocznych wyników – czasami kanał jest mocno zwężony, a dolegliwości niewielkie, czasami jest odwrotnie. Decydujące znaczenie ma raczej to, jak długo i jak silne są objawy oraz czy coraz bardziej ograniczają one funkcjonowanie. Na początku zawsze na pierwszym planie są środki zachowawcze: fizjoterapia, ćwiczenia rehabilitacyjne, ciepło lub, w razie potrzeby, leki przeciwbólowe. Terapie te mogą co prawda złagodzić objawy, ale nie zmieniają samego zwężenia. Zużycie postępuje wraz z wiekiem. Wielu pacjentów odczuwa zatem coraz większe ograniczenia i rozwija tzw. „chorobę witrynową” – idą kawałek, muszą się zatrzymać, iść dalej, znowu zrobić przerwę. „To znacznie utrudnia codzienne życie i obniża jego jakość, a w pewnym momencie prowadzi do sytuacji, w której konieczne wydaje się dalsze leczenie lub operacja” – wyjaśnia na wstępie prof. dr Ewelt.
Mężczyzna z bólem pleców_wygenerowany przez AI
Wraz z wiekiem procesy zużycia, takie jak wyrostki kostne (osteofity), degeneracji krążków międzykręgowych, pogrubienia więzadeł (ligamentum flavum) oraz zaniku stawów kręgowych dochodzi do zwężenia kanału kręgowego, w którym przebiega rdzeń kręgowy i korzenie nerwowe.
Decydującą cechą odróżniającą tę chorobę od innych schorzeń kręgosłupa jest dokładna lokalizacja i przebieg dolegliwości. Podczas gdy na przykład w przypadku przepukliny dysku zazwyczaj dotyczy to tylko jednej strony, bóle często pojawiają się ostro i nagle, a dolegliwości są często zlokalizowane tylko w jednym obszarze ciała, w przypadku zwężenia kanału kręgowego często obserwuje się obustronny, przewlekły problem, który charakteryzuje się typowym nasileniem dolegliwości przy obciążeniu.
Diagnoza jest zazwyczaj stawiana na podstawie badań obrazowych, przede wszystkim rezonansu magnetycznego (MRI), który pozwala dokładnie zobrazować zwężenie kanału kręgowego i zajęcie struktur nerwowych.
„Kiedy pacjent zgłasza się do mnie z powodu bardzo silnego cierpienia, wszystko zaczynam od zebrania wywiadu. Sprawdzam, co pacjent dotychczas robił, jakie działania zostały już podjęte, jak długo utrzymują się dolegliwości, jakie problemy występują i w jakim stopniu wpływają one na codzienne funkcjonowanie. Następnie przedstawiam wyniki badania: sprawdzam postawę, obserwuję chód i celowo sprawdzam, czy występują porażenia – czyli czy występuje porażenie obszarowe stopy lub nogi. Jeśli nie ma porażenia, zgodnie z definicją nie ma bezwzględnych wskazań do operacji. Jeśli jednak występuje znaczne ograniczenie, porażenie – nawet niewielkie – lub zaburzenia czucia, wówczas zalecenie operacji staje się odpowiednio silniejsze. Bardzo ważna jest również diagnostyka obrazowa. Każdy pacjent wymaga wykonania rezonansu magnetycznego (MRI). Tylko wtedy, gdy wykonanie MRI nie jest możliwe z określonych powodów – na przykład z powodu rozrusznika serca lub obecności metalu w organizmie – stosuje się mielografię. Zwykła tomografia komputerowa (CT) lub zdjęcie rentgenowskie nie są wystarczające, ponieważ na zdjęciu rentgenowskim nie można ocenić kanału kręgowego. Na tomografii komputerowej widać już więcej, ale w mielografii korzenie nerwowe są uwidocznione za pomocą środka kontrastowego, dzięki czemu bardzo wyraźnie widać ich odgałęzienia i ewentualne zwężenia. Optymalnym rozwiązaniem jest oczywiście rezonans magnetyczny, ponieważ pozwala on wyraźnie zobaczyć różne elementy zwężenia kanału kręgowego: artroza w stawach kręgowych, pogrubienie więzadeł w kanale kręgowym lub wysunięcie krążka międzykręgowego. Nie wszystkie czynniki są u każdego pacjenta równie wyraźne, ale ostatecznie wszystkie one prowadzą do zwężenia kanału kręgowego – w różnym stopniu w zależności od pacjenta. Związki te należy przedstawić obrazowo, co stanowi część pełnej diagnostyki. Następnie wspólnie omawiamy możliwości terapeutyczne” – mówi prof. dr Ewelt.
Leczenie zachowawcze zwężenia kanału kręgowego jest zazwyczaj wskazane, gdy objawy są jeszcze umiarkowane, a dolegliwości można złagodzić przede wszystkim za pomocą środków niechirurgicznych. Celem leczenia zachowawczego jest opanowanie objawów, poprawa jakości życia i utrzymanie sprawności ruchowej bez konieczności operacji.
Na początku stosuje się środki zachowawcze, do których należą fizjoterapia, terapia bólu, ukierunkowane ćwiczenia ruchowe, a w niektórych przypadkach również miejscowe zastrzyki. W przypadku utrzymujących się lub postępujących objawów, które znacznie obniżają jakość życia, często wskazane jest leczenie operacyjne.
Prof. dr Ewelt wyjaśnia: „Operacyjnie, ale zgodnie z wytycznymi najpierw zachowawczo – takie jest zasadniczo podejście. Często jednak zdarza się, że pacjenci, którzy zgłaszają się na konsultację operacyjną, wypróbowali już wiele metod. Przez długi czas stosowali środki zachowawcze i osiągnęli już granicę możliwości. Zazwyczaj wiedzą już wtedy, że rozmowa ta dotyczy również ewentualnej operacji. Nie oznacza to jednak, że trzeba od razu operować. Często już sama prosta dekompresja może przynieść znaczną ulgę, która w odczuwalny sposób przywraca pacjentowi jakość życia. W przypadku zdjęć rentgenowskich lub tomografii komputerowej zawsze ważne jest sprawdzenie, czy występuje przemieszczenie kręgów lub niestabilność w danym odcinku. W takich przypadkach może być konieczna dodatkowa stabilizacja, na przykład za pomocą systemu śrubowo-prętowego”, i dodaje w odniesieniu do zabiegów wykonywanych głównie metodą minimalnie inwazyjną:
„Duże nacięcia na plecach – poza szczególnymi sytuacjami, takimi jak wypadek lub nowotwór – już dawno przestały być standardem w przypadku chorób zwyrodnieniowych. Wręcz przeciwnie: większość zabiegów można bardzo dobrze wykonać metodą minimalnie inwazyjną. Nawet jeśli konieczne jest założenie śrub, odbywa się to przezskórnie, czyli przez skórę, za pomocą swego rodzaju prowadnicy o średnicy nie większej niż długopis. Za jej pomocą można wprowadzić śruby. Poprzez niewielki dostęp z boku lub pośrodku można następnie skutecznie odciążyć kanał kręgowy i wykonać zespolenie za pomocą „klatki”, czyli niewielkiego implantu. Dzięki temu nawet operacja stabilizująca jest możliwa w sposób minimalnie inwazyjny w przypadku wskazań zwyrodnieniowych. Zaleta jest oczywista i potwierdzona w licznych badaniach: uraz związany z dostępem jest mniejszy, mięśnie są mniej uszkodzone, pacjenci szybciej wracają do formy, zazwyczaj już następnego dnia mogą wstać i poruszać się. Kręgosłup pozostaje w ruchu, utrata krwi jest mniejsza, a tym samym obciążenie układu krążenia – szczególnie u starszych pacjentów – jest znacznie zmniejszone. Celem jest szybkie przywrócenie pacjentów do zdrowia. Zazwyczaj pozostają oni w szpitalu przez pięć do siedmiu dni. Również osoby starsze lub pacjenci z chorobami współistniejącymi często dobrze nadają się do takich zabiegów minimalnie inwazyjnych – pod warunkiem, że wskazania zostaną dokładnie sprawdzone. W niektórych przypadkach można nawet pracować endoskopowo, co sprawia, że drogi dostępu są jeszcze mniejsze, a uraz tkanek jeszcze mniejszy. Jednak w przypadku wyraźnych zmian zwyrodnieniowych lub znacznego zwężenia kanału kręgowego endoskopia ma swoje ograniczenia, ponieważ konieczne jest wówczas przeprowadzenie rozległej dekompresji. W takich przypadkach minimalnie inwazyjna dekompresja pod mikroskopem daje większe możliwości – również bez konieczności wykonywania dużych nacięć. Ostatecznie na pierwszym planie jest bezpieczeństwo pacjenta oraz cel, aby szybko poczuł się lepiej i szybko odzyskał sprawność ruchową”.
Teoretycznie można sobie wyobrazić wykonywanie operacji kręgosłupa w trybie ambulatoryjnym, a w niektórych krajach, takich jak USA, jest to rzeczywiście powszechne – tam pacjenci często pozostają w klinice tylko na jedną noc.
„W Niemczech jednak przepisy są inne: gdyby rozliczać tutaj operację tylko za jedną noc pobytu w szpitalu, nastąpiłaby obniżka, a więc mniejsze wynagrodzenie dla szpitala. Czasami wydaje się to paradoksalne, ponieważ w rzeczywistości mogłoby to przynieść korzyść pacjentowi, ale jednocześnie system premiuje dłuższe pobyty. Szczególnie w przypadku starszych pacjentów z klinicznego punktu widzenia sensowne jest, aby nie musieli leżeć w szpitalu przez kilka tygodni. Zazwyczaj, jeśli czują się dobrze, mogą wrócić do domu po trzech lub czterech dniach, w przeciwnym razie po tygodniu – jest to uzasadnione medycznie i mieści się w ramach obciążenia systemu opieki zdrowotnej. W przypadku osób starszych rolę odgrywają takie czynniki, jak ryzyko zakrzepicy, zaburzenia gojenia, choroby serca lub cukrzyca. W takich przypadkach zabieg ambulatoryjny byłby już na granicy, ponieważ mogą wystąpić powikłania, takie jak krwawienia pooperacyjne, zawał serca lub zatorowość płucna – a wtedy pacjent nie jest bezpośrednio monitorowany. W krajach takich jak Dania takie zabiegi w prywatnych klinikach częściowo rzeczywiście odbywają się ambulatoryjnie, o ile nie występują poważne schorzenia współistniejące. Również w tym przypadku chirurg uważa takie postępowanie za ryzykowne, ponieważ ryzyko niezauważonych powikłań jest zbyt wysokie. Dlatego kilka dni pobytu w szpitalu nie jest ani luksusem, ani przesadą, ale ma sens z medycznego punktu widzenia. Szczególnie w Niemczech cieszymy się, że pacjenci mogą spędzić ten czas pod opieką, zanim zostaną wypisani do domu” – wyjaśnia prof. dr Ewelt.
W leczeniu zwężenia kanału kręgowego stosuje się obecnie wiele nowoczesnych, minimalnie inwazyjnych i innowacyjnych technik chirurgicznych, które mają tę zaletę, że zabieg można przeprowadzić w sposób mniej inwazyjny i bardziej precyzyjny niż w przypadku klasycznych operacji otwartych. Do najważniejszych nowoczesnych metod należą mikrochirurgiczna dekompresja, dekompresja endoskopowa, a także metody operacyjne z nawigacją i wspomagane robotami.
Starsi pacjenci często stają przed decyzją: operacja czy leczenie zachowawcze? Dużą rolę odgrywa tu strach przed paraliżem i ograniczeniami. Otwarta rozmowa pomaga rozważyć ryzyko i podjąć świadomą decyzję.
„W przypadku pacjentów, którzy są zazwyczaj w podeszłym wieku, kwestia strachu odgrywa dużą rolę. Wielu z nich do późnej starości nie miało prawie żadnych problemów zdrowotnych, w codziennym życiu nadal czują się sprawni i chcą nadal uprawiać swoje hobby, takie jak golf czy tenis. Dlatego sama myśl o „ingerencji” w kręgosłup jest często przerażająca – nierzadko towarzyszy im strach przed porażeniem poprzecznym. W rozmowie wyjaśniającej szczególnie ważne jest zatem jasne przekazanie: pacjenci stoją przed wyborem – poddać się operacji czy nie. W przypadku silnego cierpienia zazwyczaj lepiej jest podjąć działania. Jednocześnie muszą oni również zrozumieć ryzyko związane z rezygnacją z operacji: paraliż może się pogłębić, może dojść do utraty jakości życia i możliwości uprawiania hobby, a w najgorszym przypadku konieczne może być nawet korzystanie z wózka inwalidzkiego. Kwestie te omawia się rzeczowo, a nie w formie groźby. Prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych powikłań u osób starszych w przypadku objawów zużycia jest jednak bardzo niskie, co zostało wielokrotnie udowodnione. Jako chirurg zawsze decyduje się, ile faktycznie jest konieczne: czy konieczna jest stabilizacja, czy wystarczy niewielka dekompresja? Celem jest wykonanie minimum niezbędnych czynności, przy jednoczesnym osiągnięciu jak największych korzyści dla pacjenta. Nie chodzi o przeprowadzanie dużych operacji w celu generowania kosztów, ale o rozwiązanie sensowne z medycznego punktu widzenia. Pacjentów nie naciska się. Otwarcie wyjaśnia się, czy operacja jest konieczna, czy można poczekać, czy też najpierw zastosować leczenie zachowawcze. Ta swoboda wyboru często już sama w sobie zmniejsza strach, ponieważ pacjenci widzą, że to oni mają kontrolę. Strach oczywiście pozostaje – przed operacją, ale także przed konsekwencjami, jeśli się na nią nie zdecydują. Jest to normalna część procesu decyzyjnego, który wymaga starannego wsparcia” – wyjaśnia prof. dr Ewelt.
Po operacji większość pacjentów faktycznie już następnego dnia lub w ciągu pierwszych kilku dni odczuwa znaczną poprawę. Bóle lub mrowienie, które utrzymywały się przez długi czas, ustępują, a często poprawia się również siła.
Prof. dr Ewelt podsumowuje: „Należy jednak zachować realizm: długotrwałe uszkodzenia nerwów spowodowane uciskiem wymagają czasu, aby się zregenerować, a czasami nerw dopiero powoli „zauważa”, że obciążenie zniknęło. Poprawa jest więc często odczuwalna od razu, ale może mieć różny nasilenie i wymaga pewnego przyzwyczajenia się organizmu. Ważne jest również, aby pacjenci aktywnie współpracowali. Fizjoterapia i rehabilitacja są niezbędne po operacji, aby ćwiczyć ruchomość, siłę i stabilność. Kto po operacji tylko oszczędza się lub leży na kanapie, nie robi sobie przysługi – aktywny ruch wspomaga gojenie i zapewnia utrzymanie efektu w dłuższej perspektywie. Pacjenci, którzy mają takie podejście i konsekwentnie ćwiczą, odnoszą znacznie szybsze i trwalsze korzyści. Samo zużycie pozostaje, ponieważ proces starzenia się trwa. Co prawda po udanej dekompresji operowane miejsce jest zazwyczaj trwale odciążone, ale nowe problemy mogą pojawić się w sąsiednich segmentach lub teoretycznie nawet w tym samym miejscu. Jednak dzięki udanej operacji i aktywnej opiece pooperacyjnej prawdopodobieństwo, że pacjenci odniosą długotrwałe korzyści z poprawy stanu zdrowia, jest bardzo wysokie”.
Aby trwale zmniejszyć ryzyko rozwoju zwężenia kanału kręgowego, zwłaszcza w związku ze zmianami zwyrodnieniowymi związanymi z wiekiem, wskazane jest stosowanie wielu środków zapobiegawczych. Skupiają się one przede wszystkim na utrzymaniu zdrowia kręgosłupa, unikaniu przeciążenia oraz wspieraniu stabilnej, silnej muskulatury, która odciąża trzon kręgowy i krążki międzykręgowe.
Kobieta w ruchu_KI generuje
„Ruch jest zasadniczo zawsze korzystny. Nasz układ ruchowy jest przystosowany do aktywności, a nawet codzienne czynności, takie jak chodzenie lub jazda na rowerze, trenują mięśnie i stawy. Kto jednak zbytnio się oszczędza i ogranicza ruchy, pogarsza swoją kondycję fizyczną i w dłuższej perspektywie zwiększa ryzyko zużycia – oszczędzanie się nie poprawia sytuacji, a raczej ją pogarsza. To, czy ktoś jest bardziej podatny na objawy zużycia, takie jak zwężenie kanału kręgowego, zależy w mniejszym stopniu od aktywności, a przede wszystkim od indywidualnej konstytucji. Niektórzy ludzie nie mają prawie żadnych problemów pomimo dużej ilości pracy fizycznej lub uprawiania sportu, podczas gdy inni są bardziej dotknięci tym problemem, niezależnie od tego, jak bardzo są aktywni. Zużycie może więc wystąpić we wszystkich grupach społecznych i nie można ogólnie stwierdzić, że dotyczy to w większym stopniu określonych grup zawodowych lub wiekowych. Ruch może jednak działać profilaktycznie i utrzymywać organizm w lepszej kondycji” – zaleca specjalista ds. kręgosłupa prof. dr Ewelt.
Waga ciała również wpływa na obciążenie kręgosłupa. Nadwaga zwiększa siły rozciągające i ściskające działające na krążki międzykręgowe, stawy kręgowe i kości, co może przyspieszyć zużycie. Zbilansowana dieta, bogata w składniki przeciwzapalne, takie jak kwasy tłuszczowe omega-3, przeciwutleniacze (np. witamina C, E), witamin oraz minerałów, takich jak wapń, magnez i witamina D, wspomaga metabolizm kostny i regenerację tkanki chrzęstnej. Zaleca się również umiarkowane ograniczenie spożycia alkoholu i nikotyny, ponieważ oba te czynniki negatywnie wpływają na metabolizm kostny i mogą przyczyniać się do osteoporozy.
Leczenie zwężenia kanału kręgowego, zwłaszcza jeśli jest skuteczne, może znacznie poprawić jakość życia pacjentów.
Klinika St. Barbara w Hamm, jako Centrum Kręgosłupa NRW, jest certyfikowanym ośrodkiem specjalistycznym Niemieckiego Towarzystwa Kręgosłupa (DWG). Certyfikacja ta oznacza, że muszą być spełnione określone minimalne wymagania dotyczące liczby operacji oraz wykazane doświadczenie w chirurgii kręgosłupa – nie chodzi tu o sporadyczne zabiegi, ale o regularną praktykę.
„Kryteria te są rygorystycznie sprawdzane i służą zarówno zapewnieniu jakości, jak i przejrzystości dla pacjentów. Klinika przywiązuje dużą wagę do kompleksowego bezpieczeństwa: oprócz kompetencji operacyjnych brane są pod uwagę ocena ryzyka, znieczulenie oraz indywidualne uwarunkowania pacjenta. Nawet jeśli u starszych pacjentów z chorobami współistniejącymi teoretycznie mogą wystąpić powikłania, takie jak zawał serca lub zatorowość płucna, w przypadku objawów zużycia kręgosłupa ryzyko jest bardzo niskie. Operacje są zawsze wykonywane w obszarach powodujących ból, unika się niepotrzebnie długich zabiegów. Rocznie w klinice w Hamm wykonuje się ponad 1000 operacji kręgosłupa, w tym zabiegi mniejsze i większe, a także operacje nowotworowe. Dzięki temu pacjenci korzystają z bogatego doświadczenia, sprawdzonej wiedzy specjalistycznej i kompleksowej opieki – od diagnozy, przez operację, aż po bezpieczną opiekę pooperacyjną”, podkreśla prof. dr Ewelt, i tym samym kończymy naszą rozmowę.
Bardzo dziękujemy, Panie Profesorze dr Ewelt, za ten interesujący wgląd w leczenie zwężenia kanału kręgowego!
POLECANA KSIĄŻKA
Mały poradnik zwężenia kanału kręgowego: 10 kroków do operacji
autorstwa Lukasa Hoffmanna (autor), Christiana Ewelta (autor)
108 stron
ISBN-13: 979-8300388485
- Styczeń 2025
Można zamówić tutaj.
- Od 2018 r. ordynator Kliniki Neurochirurgii w St. Barbara-Klinik Hamm oraz czołowy ekspert w dziedzinie złożonych schorzeń mózgu i kręgosłupa
- Dodatkowe specjalizacje w zakresie onkologii neurochirurgicznej, neurochirurgii kręgosłupa i naczyniowej
- Leczy guzy mózgu, przerzuty do mózgu, a także zapalne, zwyrodnieniowe i pourazowe schorzenia kręgosłupa, specjalizuje się w schorzeniach podstawy czaszki i zespołach ucisku nerwów obwodowych
- W 2024 r. uzyskał certyfikat DGNC w zakresie neurochirurgii naczyniowej
- Klinika jest uznawana za wiodący ośrodek w zakresie zabiegów wysokiego ryzyka, takich jak tętniaki mózgu i choroby nerwowo-naczyniowe, z wykorzystaniem najnowocześniejszych technik, np. chirurgii fluorescencyjnej do precyzyjnego usuwania guzów
- Kierowanie centrum kręgosłupa z chirurgią minimalnie inwazyjną, nawigowaną i śródoperacyjną tomografią komputerową
- Część Centrum Chirurgii Głowy i Urazów, gdzie panuje atmosfera współpracy między różnymi specjalizacjami
- Regularne konferencje dotyczące nowotworów w celu indywidualnego planowania terapii
- Kompleksowa wiedza specjalistyczna w zakresie leczenia złożonych schorzeń kręgosłupa, w tym zwężenia kanału kręgowego
