La rédaction du Leading Medicine Guide a eu l'occasion de s'entretenir avec le professeur Ewelt et d'en savoir plus sur cette affection particulière de la colonne vertébrale.
La sténose du canal rachidien est une affection caractérisée par un rétrécissement du canal rachidien, dans lequel passe la moelle épinière. Ce rétrécissement peut entraîner divers symptômes, notamment des douleurs dorsales, des douleurs dans les jambes, des engourdissements ou une faiblesse au niveau des membres. La sténose est souvent due à des modifications dégénératives de la colonne vertébrale liées à l'âge, mais elle peut également être causée par des blessures ou des anomalies congénitales. Le diagnostic est généralement posé à l'aide d'examens d'imagerie tels que l'IRM ou le scanner. Dans de nombreux cas, la sténose du canal rachidien peut être traitée de manière conservatrice par de la kinésithérapie, des analgésiques et des injections. Dans les cas graves, lorsque les symptômes altèrent considérablement la qualité de vie, une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire pour soulager la pression exercée sur les structures nerveuses.
Le développement d'une sténose du canal rachidien résulte souvent de modifications dégénératives de la colonne vertébrale liées à l'âge, en particulier au niveau de la colonne lombaire.
« En raison de modifications telles que des hernies discales, un épaississement des ligaments et un élargissement des articulations vertébrales, l'espace dans le canal rachidien se rétrécit progressivement – parfois à tel point que les nerfs sont comprimés à travers un passage étroit, comme dans un sablier. Cela peut entraîner des troubles importants, allant de douleurs et de troubles sensoriels à des problèmes de marche, voire à des paralysies. Les personnes concernées remarquent souvent dans un premier temps que marcher devient de plus en plus fatigant, que leurs jambes leur font mal ou qu’elles doivent s’arrêter après avoir parcouru une courte distance. Beaucoup rapportent qu’ils doivent s’asseoir régulièrement, car cela leur procure un soulagement temporaire – cela se remarque particulièrement au quotidien ou en vacances. Il est également typique que les patients se penchent vers l'avant ou s'appuient sur quelque chose, car cette posture soulage le canal rachidien et atténue temporairement les symptômes. C'est pourquoi le vélo aide même beaucoup de personnes, car la position légèrement penchée vers l'avant crée plus d'espace dans le canal. Il n'existe pas de classification clinique fixe. L'imagerie peut certes montrer le rétrécissement, mais les symptômes peuvent différer considérablement des résultats visibles : parfois, le canal est fortement rétréci et les symptômes sont légers, parfois c'est l'inverse. Ce qui est déterminant, c'est plutôt la durée et l'intensité des symptômes, ainsi que leur caractère de plus en plus invalidant. Au début, on privilégie toujours les mesures conservatrices : kinésithérapie, exercices de rééducation, chaleur ou, le cas échéant, analgésiques. Ces traitements peuvent certes soulager les symptômes, mais ils ne modifient pas le rétrécissement lui-même. L'usure continue de progresser avec l'âge. De nombreux patients ressentent donc une limitation croissante et développent ce qu’on appelle la « claudication intermittente » : ils marchent un peu, doivent s’arrêter, repartir, puis faire une nouvelle pause. Cela affecte considérablement la vie quotidienne et la qualité de vie et conduit à un moment donné au point où un traitement plus poussé ou une opération semble nécessaire », explique d'abord le Prof. Dr Ewelt.
Homme souffrant de maux de dos_généré par IA
Avec l’âge, des processus d’usure tels que les excroissances osseuses (ostéophytes), la dégénérescence discale, l’épaississement des ligaments (ligament jaune) et la dégradation des articulations vertébrales, à un rétrécissement du canal rachidien dans lequel passent la moelle épinière et les racines nerveuses.
Une caractéristique distinctive décisive permettant de différencier cette affection d’autres pathologies du dos réside dans la localisation précise et l’évolution des symptômes. Alors que, par exemple, dans le cas d’une hernie discale, un seul côté est généralement touché, les douleurs sont souvent plus aiguës et soudaines et les symptômes se limitent fréquemment à une seule région du corps, la sténose du canal rachidien se caractérise souvent par un problème bilatéral et chronique, qui se manifeste par une aggravation typique à l'effort.
Le diagnostic est généralement posé à l’aide de techniques d’imagerie, notamment par imagerie par résonance magnétique (IRM), qui permet de visualiser avec précision le rétrécissement du canal rachidien et l’atteinte des structures nerveuses.
« Lorsqu’un patient vient me consulter parce que sa souffrance est très, très intense, je commence toujours par établir son anamnèse. J’examine ce que le patient a fait jusqu’à présent, les traitements déjà suivis, depuis combien de temps les symptômes persistent, quels problèmes surviennent et dans quelle mesure ceux-ci affectent son quotidien. Viennent ensuite les résultats de l'examen : je vérifie la posture, j'observe la démarche et je recherche spécifiquement la présence de paralysies – c'est-à-dire une paralysie localisée au niveau du pied ou de la jambe. En l'absence de paralysie, il n'y a, par définition, aucune indication chirurgicale absolue. En revanche, en cas de limitation importante, de paralysie – même légère – ou de troubles sensitifs, la recommandation d'une intervention chirurgicale s'en trouve renforcée. L'imagerie diagnostique est également très importante. Chaque patient doit passer une IRM. Ce n’est que si une IRM n’est pas possible pour certaines raisons – par exemple en raison d’un stimulateur cardiaque ou de la présence de métal dans le corps – que l’on recourt à une myélographie. Un simple scanner ou une radiographie ne suffisent pas, car la radiographie ne permet pas d’évaluer le canal rachidien. Le scanner permet déjà d’en voir davantage, mais la myélographie met en évidence les racines nerveuses à l’aide d’un produit de contraste, ce qui permet de reconnaître très clairement leurs ramifications et d’éventuelles rétrécissements. L’IRM est bien sûr l’examen optimal, car elle permet de visualiser clairement les différents éléments d’une sténose du canal rachidien : arthrose des articulations vertébrales, épaississements des ligaments dans le canal rachidien ou protrusion discale. Tous ces facteurs ne sont pas exprimés de la même manière chez chaque patient, mais ils conduisent tous, en fin de compte, à un rétrécissement du canal rachidien – plus ou moins important selon les patients. Ces corrélations doivent être représentées visuellement, cela fait partie d’un examen complet. Ensuite, on discute ensemble des possibilités thérapeutiques », explique le Prof. Dr Ewelt.
Un traitement conservateur de la sténose du canal rachidien est généralement approprié lorsque les symptômes sont encore modérés et que les troubles peuvent être soulagés principalement par des mesures non chirurgicales. L’objectif du traitement conservateur est de contrôler les symptômes, d’améliorer la qualité de vie et de préserver la mobilité sans recourir à la chirurgie.
Dans un premier temps, on recourt à des mesures conservatrices, qui comprennent la kinésithérapie, le traitement de la douleur, des exercices physiques ciblés et, dans certains cas, des injections locales. En cas de symptômes persistants ou évolutifs qui altèrent considérablement la qualité de vie, un traitement chirurgical est souvent indiqué.
À ce sujet, le Prof. Dr Ewelt précise : « Chirurgical, mais d'abord conservateur selon les directives – telle est en principe l'approche. Cependant, il arrive souvent que les patients qui se présentent à la consultation chirurgicale aient déjà tout essayé. Ils ont suivi les traitements conservateurs pendant longtemps et sont arrivés au bout du rouleau. Ils savent alors généralement déjà que cette consultation portera également sur une éventuelle opération. Cela ne signifie toutefois pas qu’il faille opérer immédiatement. Souvent, une simple décompression suffit à apporter un soulagement significatif, qui redonne aux patients une qualité de vie tangible. Il est toujours important, sur les radiographies ou les tomodensitométries, de vérifier s’il existe un décalage des corps vertébraux ou une instabilité au niveau du segment. Dans de tels cas, une stabilisation supplémentaire peut s’avérer nécessaire, par exemple à l’aide d’un système de vis et de tiges », et il ajoute, à propos des interventions majoritairement mini-invasives :
« Les grandes incisions dans le dos ne sont plus la norme depuis longtemps pour les maladies dégénératives, sauf dans des situations particulières comme un accident ou une tumeur. Au contraire : la plupart des interventions peuvent très bien être réalisées de manière mini-invasive. Même lorsqu’il faut poser des vis, cela se fait par voie percutanée, c’est-à-dire à travers la peau, à l’aide d’un guide dont le diamètre n’est pas plus grand que celui d’un stylo à bille. Les vis peuvent ainsi être insérées. Grâce à une petite incision sur le côté ou au milieu, il est alors possible de soulager efficacement le canal rachidien et de réaliser une fusion à l’aide d’une « cage », un petit implant. Une opération de stabilisation est ainsi tout à fait possible de manière mini-invasive dans les cas de pathologies dégénératives. L'avantage est évident et a été démontré par de nombreuses études : le traumatisme lié à l'incision est moindre, les muscles sont moins endommagés, les patients se remettent plus rapidement, peuvent généralement se lever et bouger dès le lendemain. La colonne vertébrale reste mobile, la perte de sang est moindre et la charge sur la circulation sanguine est ainsi nettement réduite, en particulier chez les patients âgés. L'objectif est de remettre rapidement les patients sur pied. La plupart restent hospitalisés pendant cinq à sept jours. Les personnes âgées ou les patients présentant des comorbidités sont souvent de bons candidats pour ces interventions mini-invasives – à condition que l’indication soit soigneusement évaluée. Dans certains cas, il est même possible de travailler par endoscopie, ce qui réduit encore davantage les voies d’accès et le traumatisme tissulaire. Cependant, l’endoscopie atteint ses limites en cas de lésions dégénératives importantes ou de sténoses marquées du canal rachidien, car il faut alors procéder à une décompression étendue. La décompression mini-invasive sous microscope offre dans ces cas-là une plus grande marge de manœuvre – également sans incisions importantes. Au final, la sécurité du patient est primordiale, tout comme l’objectif de lui permettre de se sentir mieux rapidement et de retrouver sa mobilité sans tarder.
En théorie, il est envisageable de réaliser des opérations de la colonne vertébrale en ambulatoire, et dans certains pays, comme aux États-Unis, c’est effectivement courant – là-bas, les patients ne restent souvent qu’une nuit à l’hôpital.
« En Allemagne, cependant, la réglementation est différente : si l’on facturait ici une opération avec une hospitalisation d’une seule nuit, il y aurait une réduction, c’est-à-dire une rémunération moindre pour l’hôpital. Cela semble parfois paradoxal, car cela pourrait en réalité profiter au patient, mais le système récompense en même temps les séjours plus longs. D'un point de vue clinique, il est particulièrement judicieux, notamment pour les patients âgés, qu'ils ne soient pas hospitalisés pendant plusieurs semaines. La plupart du temps, s'ils se sentent bien, ils peuvent rentrer chez eux au bout de trois à quatre jours, sinon jusqu'à une semaine – ce qui est médicalement acceptable et reste dans les limites de la charge pour le système de santé. Chez les personnes âgées, des facteurs tels que le risque de thrombose, les troubles de la cicatrisation, les maladies cardiaques ou le diabète jouent un rôle. Dans de tels cas, une intervention ambulatoire serait déjà limite, car des complications telles que des hémorragies secondaires, un infarctus du myocarde ou une embolie pulmonaire pourraient survenir – et le patient ne serait alors pas sous surveillance directe. Dans des pays comme le Danemark, ces interventions sont parfois effectivement réalisées en ambulatoire dans des cliniques privées, à condition qu’il n’y ait pas de pathologies préexistantes graves. Là encore, le chirurgien considère cette approche comme risquée, car le risque de complications inaperçues est trop élevé. C’est pourquoi quelques jours d’hospitalisation ne sont ni un luxe ni une exagération, mais une mesure médicalement justifiée. En Allemagne notamment, on se réjouit que les patients puissent passer ce temps sous surveillance avant d’être autorisés à rentrer chez eux », précise le Prof. Dr Ewelt.
Le traitement de la sténose du canal rachidien fait aujourd’hui appel à une multitude de techniques chirurgicales modernes, mini-invasives et innovantes, qui offrent l’avantage de permettre une intervention plus douce et plus précise que les opérations ouvertes classiques. Parmi les procédures modernes les plus importantes figurent la décompression microchirurgicale, la décompression endoscopique ainsi que les méthodes chirurgicales guidées par navigation et assistées par robot.
Les patients âgés sont souvent confrontés à un choix : opération ou traitement conservateur ? La crainte de paralysies et de limitations joue ici un rôle important. Une information claire aide à évaluer les risques et à prendre une décision en toute connaissance de cause.
« Chez les patients, qui sont généralement âgés, la question de la peur joue un rôle important. Beaucoup n’ont pratiquement pas eu de problèmes de santé jusqu’à un âge avancé, se sentent encore en forme au quotidien et souhaitent continuer à pratiquer leurs loisirs comme le golf ou le tennis. L’idée qu’on « tripote » leur colonne vertébrale est souvent effrayante – il n’est pas rare que la crainte d’une paraplégie plane au-dessus d’eux. Lors de l’information, il est donc particulièrement important de communiquer clairement : les patients ont le choix entre deux options – se faire opérer ou non. En cas de souffrance importante, il est généralement préférable d’agir. En même temps, ils doivent également comprendre le risque lié à la non-intervention : les paralysies pourraient s’aggraver, la qualité de vie et les loisirs pourraient être perdus, et dans le pire des cas, un fauteuil roulant pourrait même s’avérer nécessaire. Ces points sont abordés de manière objective, sans ton menaçant. La probabilité de complications graves chez les personnes âgées est toutefois très faible en cas de signes d’usure, et cela a été largement démontré. En tant que chirurgien, on décide toujours de ce qui est réellement nécessaire : faut-il stabiliser la colonne vertébrale ou une petite décompression suffit-elle ? L'objectif est de faire le strict minimum tout en obtenant le plus grand bénéfice possible pour le patient. Il ne s’agit pas de pratiquer de grandes interventions pour générer des coûts, mais de trouver la solution médicalement judicieuse. Les patients ne sont pas poussés à se décider. On leur explique clairement si une opération est nécessaire, s’il est possible d’attendre ou s’il faut d’abord opter pour un traitement conservateur. Cette liberté de choix atténue souvent déjà l’angoisse, car ils voient qu’ils ont eux-mêmes le contrôle. L’angoisse persiste bien sûr – face à l’opération, mais aussi face aux conséquences si l’on décide de ne pas la subir. C’est une partie normale du processus décisionnel, qui doit être soigneusement accompagné », précise le Prof. Dr Ewelt.
Après une opération, la plupart des patients constatent effectivement une nette amélioration dès le lendemain ou dans les premiers jours. Les douleurs ou fourmillements qui persistaient depuis longtemps s’atténuent, et souvent, la force s’améliore également.
Le Prof. Dr Ewelt nuance toutefois : « Il faut néanmoins rester réaliste : les lésions nerveuses dues à une pression prolongée ont besoin de temps pour guérir, et parfois, le nerf ne « se rend compte » que lentement que la pression a disparu. L’amélioration est donc souvent perceptible immédiatement, mais son intensité peut varier et nécessite une certaine adaptation du corps. Il est également important que les patients participent activement au processus. La kinésithérapie et la rééducation sont essentielles après l’opération pour entraîner la mobilité, la force et la stabilité. Ceux qui, après l'opération, se contentent de se ménager ou de rester allongés sur le canapé ne se rendent pas service : l'activité physique favorise la guérison et garantit la pérennité du résultat à long terme. Les patients qui adoptent cette attitude et s'entraînent avec assiduité en tirent des bénéfices nettement plus rapides et durables. L'usure elle-même persiste, car le processus de vieillissement se poursuit. Certes, après une décompression réussie, la zone opérée est généralement soulagée de manière durable, mais de nouveaux problèmes peuvent apparaître au niveau des segments voisins ou, en théorie, au même endroit. Toutefois, avec une opération réussie et un suivi actif, la probabilité que les patients bénéficient de cette amélioration à long terme est très élevée.
Afin de réduire durablement le risque de développer une sténose du canal rachidien, en particulier en lien avec des modifications dégénératives liées à l’âge, il est judicieux de mettre en place un grand nombre de mesures préventives. Celles-ci visent principalement à préserver la santé de la colonne vertébrale, à éviter les surcharges et à favoriser une musculature stable et puissante qui soulage les vertèbres et les disques intervertébraux.
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« L'activité physique est toujours bénéfique. Notre appareil locomoteur est conçu pour être actif, et même les activités quotidiennes comme la marche ou le vélo entraînent les muscles et les articulations. Cependant, se ménager trop et limiter ses mouvements détériore la condition physique et augmente à long terme le risque d’usure – se ménager n’améliore pas la situation, mais l’aggrave plutôt. La prédisposition à des signes d’usure tels qu’une sténose du canal rachidien dépend moins de l’activité physique que de la constitution individuelle. Certaines personnes ne développent pratiquement aucun problème malgré un travail physique intense ou la pratique d’un sport, tandis que d’autres sont plus fortement touchées, quel que soit leur niveau d’activité. L'usure peut donc toucher tous les groupes de population, et on ne peut pas affirmer de manière générale que certaines professions ou tranches d'âge sont plus touchées. L'activité physique peut toutefois avoir un effet préventif et aider le corps à rester plus résistant », recommande le spécialiste de la colonne vertébrale, le Prof. Dr Ewelt.
Le poids corporel influence également la sollicitation de la colonne vertébrale. Le surpoids augmente les forces de traction et de compression exercées sur les disques intervertébraux, les articulations vertébrales et les os, ce qui peut accélérer l’usure. Une alimentation équilibrée, riche en composants anti-inflammatoires tels que les acides gras oméga-3, les antioxydants (par exemple les vitamines C et E), de vitamines ainsi que de minéraux tels que le calcium, le magnésium et la vitamine D, favorise le métabolisme osseux et la régénération du tissu cartilagineux. Il est également recommandé de limiter modérément la consommation d’alcool et de nicotine, car ces deux substances ont un impact négatif sur le métabolisme osseux et peuvent contribuer à l’ostéoporose.
Le traitement d’une sténose du canal rachidien, en particulier lorsqu’il est mené à bien, peut améliorer considérablement la qualité de vie des patients.
La clinique St. Barbara de Hamm, en tant que centre de la colonne vertébrale de Rhénanie-du-Nord-Westphalie, est un centre spécialisé certifié par la Société allemande de la colonne vertébrale (DWG). Cette certification signifie que la clinique doit respecter un nombre minimum d'opérations et justifier d'une expertise avérée en chirurgie de la colonne vertébrale – il ne s'agit pas simplement d'interventions occasionnelles, mais d'une expertise régulière.
« Ces critères sont rigoureusement contrôlés et servent à la fois à l'assurance qualité et à la transparence pour les patients. La clinique accorde une grande importance à la sécurité globale : outre la compétence chirurgicale, l'évaluation des risques, l'anesthésie et les conditions préexistantes propres à chaque patient sont prises en compte. Même si, chez les patients âgés présentant des antécédents médicaux, des complications telles qu’un infarctus du myocarde ou une embolie pulmonaire peuvent théoriquement survenir, le taux de risque est très faible en cas de signes d’usure. Les opérations sont toujours ciblées sur les zones à l’origine de la douleur, et les interventions inutilement longues sont évitées. Chaque année, plus de 1 000 opérations de la colonne vertébrale sont réalisées à la clinique de Hamm, qu’il s’agisse d’interventions mineures ou majeures, ou encore d’opérations tumorales. Les patients bénéficient ainsi d’une grande expérience, d’une expertise avérée et d’une prise en charge complète – du diagnostic à l’opération, en passant par un suivi sûr », souligne le Prof. Dr Ewelt, et c’est ainsi que nous concluons notre entretien.
Merci beaucoup, Prof. Dr Ewelt, pour cet aperçu intéressant du traitement de la sténose du canal rachidien !
SUGGESTION DE LECTURE
Petit guide sur la sténose du canal rachidien : l’opération
en 10 étapes, par Lukas Hoffmann (auteur) et Christian Ewelt (auteur)
108 pages
ISBN-13 : 979-8300388485
- Janvier 2025
Disponible ici.
- Médecin-chef du service de neurochirurgie de la clinique St. Barbara à Hamm depuis 2018 et expert de premier plan dans le domaine des maladies complexes du cerveau et de la colonne vertébrale
- Formations complémentaires en oncologie neurochirurgicale spécialisée, en neurochirurgie rachidienne et vasculaire
- Traite les tumeurs cérébrales, les métastases cérébrales ainsi que les maladies inflammatoires, dégénératives et traumatiques de la colonne vertébrale, spécialisé dans les pathologies de la base du crâne et les syndromes de compression des nerfs périphériques
- A obtenu en 2024 la certification de la DGNC en neurochirurgie vasculaire
- La clinique est considérée comme un centre de référence pour les interventions à haut risque telles que les anévrismes cérébraux et les maladies neurovasculaires, grâce à l'utilisation de techniques de pointe, par exemple la chirurgie par fluorescence pour l'ablation précise des tumeurs
- Direction d'un centre de la colonne vertébrale proposant une chirurgie mini-invasive et guidée par navigation, ainsi qu'un scanner peropératoire
- Intégré au centre de traumatologie crânienne avec une collaboration interdisciplinaire
- Conférences régulières sur les tumeurs pour la planification thérapeutique individuelle
- Expertise complète dans le traitement des pathologies complexes de la colonne vertébrale, y compris la sténose du canal rachidien
