Złożona chirurgia kolana ze szczególnym uwzględnieniem więzadła krzyżowego tylnego i więzadeł bocznych

Każdego roku w Niemczech około 223 000 osób jest hospitalizowanych z powodu urazów kolana i podudzia, w tym licznych urazów więzadła krzyżowego tylnego i więzadeł bocznych. Złożone urazy więzadła krzyżowego tylnego i więzadeł bocznych należą do najtrudniejszych wyzwań w chirurgii kolana. Wymagają one precyzyjnej diagnostyki, dogłębnej wiedzy z zakresu biomechaniki oraz doświadczenia operacyjnego, które w tej formie oferuje tylko kilka ośrodków. W tej sprawie redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała z jednym z czołowych specjalistów w Niemczech, profesorem dr. med. Karlem-Heinzem Froschem.

„Złożone urazy kolana występują zazwyczaj wtedy, gdy uszkodzeniu ulegają nie tylko pojedyncze więzadło, ale jednocześnie kilka struktur – na przykład więzadło krzyżowe przednie wraz z więzadłem przyśrodkowym lub więzadło krzyżowe tylne w połączeniu z narożnikiem tylno-bocznym lub więzadłami bocznymi. Takie urazy często można rozpoznać już na podstawie dokładnego wywiadu i starannego badania klinicznego, ponieważ na podstawie kierunku niestabilności można bardzo dobrze określić, które więzadło jest zerwane. Rezonans magnetyczny jest niezwykle pomocny przede wszystkim w fazie ostrej, na przykład w przypadku więzadła krzyżowego tylnego, i zapewnia wówczas wysoką pewność diagnostyczną. Jednak w przypadku długotrwałej niestabilności skuteczność badania znacznie spada, dlatego najważniejszą rolę odgrywa tu badanie kliniczne” – wyjaśnia prof. dr Frosch, odnosząc się najpierw do urazów kolana i zwracając uwagę na specyfikę więzadła krzyżowego tylnego:

„Tylne więzadło krzyżowe różni się pod wieloma względami od przedniego. Rzadko dochodzi do jego zerwania w wyniku typowego urazu skrętnego, a najczęściej w wyniku wypadków o dużej energii – na przykład gdy podczas wypadku motocyklowego podudzie zostaje zepchnięte do tyłu przez uderzenie lub gdy upada się bezpośrednio na podudzie przy zgiętym kolanie. Rzadziej zdarzają się urazy związane z nadmiernym wyprostem, w których kolano jest nadmiernie wyprostowane do tyłu; prawie zawsze towarzyszą im dalsze urazy więzadeł. Ogólnie rzecz biorąc, są to więc urazy, które zazwyczaj wiążą się ze znacznym uderzeniem. Ponieważ urazy tylnego więzadła krzyżowego i narożnika tylno-bocznego są rzadkie, w Europie istnieje tylko kilka ośrodków, które intensywnie zajmują się nimi zarówno klinicznie, jak i naukowo. Z biegiem lat gromadzi się tam specjalistyczna wiedza, a wielu pacjentów jest kierowanych właśnie tam, ponieważ złożone urazy kolana wymagają specjalistycznego doświadczenia”.

---

Tylne więzadło krzyżowe stabilizuje kolano, zapobiegając przesuwaniu się podudzia do tyłu względem uda. Szczególnie przy zgięciu pod kątem 90 stopni odgrywa ono kluczową rolę w zapewnieniu stabilności i ściśle współpracuje z kompleksem podkolanowym, który przejmuje znaczną część sił rotacyjnych i szufladkowych. Wspólnie struktury te zapewniają kontrolowane prowadzenie kolana podczas obciążenia, zapobiegają nieprawidłowym ruchom i chronią chrząstkę stawową w dłuższej perspektywie.

---

Złożone urazy tylnego więzadła krzyżowego mogą zasadniczo dotknąć każdego – od dziecka po osobę starszą. Jednak w praktyce widać wyraźną tendencję: szczególnie często dotknięte są bardzo aktywne osoby w wieku od 20 do 30 lat. Od około 50. roku życia częstotliwość znacznie spada, a u starszych pacjentów urazy tylnego więzadła krzyżowego są bardzo rzadkie.

Prof. dr Frosch komentuje to następująco: „W przypadku takiego urazu objawia się on zazwyczaj połączeniem niestabilności i bólu. Ciekawe jest to, że uraz tylnego więzadła krzyżowego jest zazwyczaj znacznie bardziej bolesny niż przedniego, nawet jeśli nie wiadomo dokładnie, dlaczego tak jest – żartobliwie nazywa się je czasem nawet „PCL – P jak Pain” (ból). Ważne jest również to, że uraz tylnego więzadła krzyżowego nie zawsze wymaga operacji. Izolowane zerwanie często można skutecznie leczyć zachowawczo. Problem polega jednak na tym, że większość urazów tylnego więzadła krzyżowego wiąże się z urazami towarzyszącymi – zwłaszcza w okolicy tylno-bocznej. I właśnie te dodatkowe niestabilności są często pomijane. Duże angielskie badanie pokazuje, że takie urazy towarzyszące są rozpoznawane średnio dopiero 30 miesięcy po pierwszej wizycie u specjalisty. To wyjaśnia, dlaczego urazy tylnego więzadła krzyżowego są uważane za szczególnie wymagające i dlaczego specjalistyczne ośrodki odgrywają tu ważną rolę”, i dodaje:

„Jeśli uraz tylnego więzadła krzyżowego jest rzeczywiście izolowany, można go skutecznie leczyć zachowawczo. Problem polega tylko na tym, że nawet doświadczeni koledzy często przeoczają urazy towarzyszące w rogu tylno-bocznym. A jeśli zostaną one przeoczone, operacja zazwyczaj nie przynosi dobrych rezultatów. Wiele rekonstrukcji tylnego więzadła krzyżowego kończy się niepowodzeniem nie dlatego, że operacja została źle przeprowadzona, ale dlatego, że po prostu nie rozpoznano dodatkowych niestabilności. Jeśli jednak rzeczywiście mamy do czynienia z izolowanym urazem, co zdarza się rzadko, można go dobrze leczyć bez operacji. Leczenie zachowawcze jest jednak znacznie bardziej wymagające niż w przypadku więzadła krzyżowego przedniego, ponieważ konieczna jest specjalna orteza, która aktywnie prowadzi podudzie do przodu i zapobiega gojeniu się kolana w pozycji tylnej szuflady. Jednak właśnie to często się dzieje, gdy leczenie zachowawcze jest niewłaściwe. Szacuje się, że około 30 procent terapii zachowawczych kończy się niepowodzeniem, a kolano pozostaje w tej tylnej pozycji szufladkowej – co prowadzi do bólu i problemów funkcjonalnych. Dlatego potrzebna jest naprawdę dobra terapia zachowawcza, która jest konsekwentnie realizowana. Taka terapia polega przede wszystkim na wczesnym przywróceniu ruchomości i konsekwentnym noszeniu specjalnej szyny przez sześć tygodni. Dla większości osób jest to łatwe do wykonania. Operacja jest zazwyczaj konieczna, gdy oprócz tylnego więzadła krzyżowego uszkodzone są również inne struktury, najczęściej kompleks podkolanowy lub więzadło boczne. Te urazy towarzyszące, jako urazy złożone, zazwyczaj nie reagują na leczenie zachowawcze. W takich przypadkach konieczne jest leczenie operacyjne. I tak, możliwe jest leczenie nawet tych złożonych struktur metodą minimalnie inwazyjną. Należymy do nielicznych ośrodków na świecie, które wykonują artroskopową rekonstrukcję tylno-bocznego narożnika. Jest to bardzo wymagające technicznie, ale robimy to z dużym powodzeniem od 2014 roku. Pod względem funkcjonalnym wyniki są tak samo dobre jak w przypadku operacji otwartych, tylko z mniejszymi nacięciami, mniejszym ryzykiem infekcji i szybszym powrotem do zdrowia”.

---

To, czy złożony uraz kolana można ustabilizować metodami zachowawczymi, czy też konieczna jest rekonstrukcja kilku struktur więzadłowych, zależy od szeregu precyzyjnie zharmonizowanych czynników biomechanicznych, które decydują o tym, czy kolano może osiągnąć stabilność funkcjonalną pomimo urazu, czy też osie obciążenia są tak zaburzone, że tylko rekonstrukcja operacyjna przywróci fizjologiczne prowadzenie stawu.

---

To, czy wystarczy rekonstrukcja artroskopowa, czy konieczna będzie operacja otwarta, zależy od szeregu jasnych kryteriów strukturalnych i biomechanicznych, które pokazują, jak złożone i rozległe jest faktycznie uszkodzenie. Decydujące znaczenie ma nie tylko to, które więzadło uległo zerwaniu, ale także to, ile struktur jest jednocześnie dotkniętych urazem oraz czy warunki anatomiczne pozwalają w ogóle na przywrócenie stabilności metodą minimalnie inwazyjną.

Widok kolana z więzadłem krzyżowym tylnym._Henry Vandyke Carter, domena publiczna

Najważniejsze jest to, w jakim stopniu trzy podstawowe elementy stabilności – translacja przednio-tylna, stabilność warusowo-walgowa oraz kontrola rotacji – są nadal zachowane w uszkodzonym kolanie. W przypadku urazu więzadła krzyżowego tylnego lub więzadeł bocznych kolano przejmuje te zadania kompensacyjnie tylko wtedy, gdy pozostałe struktury, w szczególności mięśnie, są wystarczająco silne, nienaruszone i działają w sposób skoordynowany. Jeśli przesunięcie tylne nie jest możliwe do kontrolowania pomimo aktywacji mięśni, kolano traci swoją główną funkcję hamującą, co sprawia, że rekonstrukcja staje się niemal konieczna. Kolejnym decydującym czynnikiem jest interakcja struktur więzadłowych pod obciążeniem. Więzadło krzyżowe tylne ściśle współpracuje z więzadłami skośnymi tylnymi, kompleksem tylno-bocznym i więzadłami pobocznymi. Jeśli kilka z tych struktur jest uszkodzonych jednocześnie, powstaje niestabilność łączna, której zazwyczaj nie da się już wyrównać środkami zachowawczymi. 

„Największym wyzwaniem podczas zabiegów operacyjnych jest praca bardzo ostrymi narzędziami w anatomicznie bardzo wrażliwym obszarze – w zagłębieniu kolanowym. Przebiegają tam ważne nerwy i naczynia, które w przypadku więzadła krzyżowego przedniego znajdują się całkowicie poza polem operacyjnym. Dlatego operacja więzadła krzyżowego przedniego nie jest porównywalna z operacją więzadła krzyżowego tylnego, a ta z kolei jest znacznie mniej skomplikowana niż artroskopowe leczenie narożnika tylno-bocznego. Obszar ten ma skomplikowaną anatomię i aby móc operować bezpiecznie, trzeba wykonać artroskopowe przygotowanie niezwykle precyzyjnie i starannie. O tym, że opanowało to tylko niewielu, świadczy już sama częstotliwość: na dwadzieścia zerwań więzadła krzyżowego przedniego przypada statystycznie jedno tylne. Zanim podejmie się operacji więzadła krzyżowego tylnego, należy mieć na koncie od 100 do 200 operacji więzadła krzyżowego przedniego. W związku z tym faktycznie istnieje zaledwie kilkunastu chirurgów, którzy naprawdę rutynowo wykonują te zabiegi. Dla pacjentów oznacza to, że należy celowo poszukiwać wyspecjalizowanego ośrodka. Podczas gdy w Niemczech dostęp do dobrej opieki w zakresie więzadła krzyżowego przedniego jest powszechny, w przypadku więzadła krzyżowego tylnego dotyczy to tylko niektórych ośrodków. Połączone rekonstrukcje więzadeł są tak ważne, ponieważ więzadło krzyżowe tylne prawie nigdy nie ulega zerwaniu samodzielnie. Najczęściej dotyczy to również więzadła zewnętrznego i części kompleksu podkolanowego. Mięsień podkolanowy stabilizuje kolano w zgięciu pod kątem 90 stopni przed rotacją zewnętrzną i przenosi około połowy siły powstającej podczas wysuwania tylnej szuflady. Jeśli więc zrekonstruuje się więzadło krzyżowe tylne, ale pominie się kompleks podkolanowy – co niestety często się zdarza – nowe więzadło krzyżowe zostanie przeciążone i szybko się ponownie poluzuje. „Dlatego konieczne są zabiegi łączone, w których więzadło krzyżowe tylne jest stabilizowane lub rekonstruowane wraz z kompleksem podkolanowym, a często także więzadłem bocznym” – wyjaśnia prof. dr Frosch.

---

Wczesne rozpoznanie, czy uraz tylnego więzadła krzyżowego dotyczy również tylnych więzadeł ukośnych lub bocznych, jest możliwe tylko wtedy, gdy konsekwentnie uwzględnia się typowe wzorce biomechaniczne tych urazów łączonych. Kolano wykazuje wówczas nie tylko czystą niestabilność tylną, ale dodatkowo traci zdolność kontrolowania rotacji oraz sił przywodzących i odwodzących. Właśnie te zmiany dostarczają decydujących wskazówek.

---

Niestabilności stawu kolanowego należy zatem rozpatrywać w sposób bardzo zróżnicowany. Kluczowe znaczenie ma uchwycenie wszystkich elementów niestabilności podczas badania klinicznego. Wymaga to już dużego doświadczenia. Wszystkie te elementy niestabilności powinny być następnie uwzględnione podczas zabiegu chirurgicznego, co również może być bardzo wymagające pod względem technicznym. W przypadku urazów złożonych izolowana rekonstrukcja poszczególnych struktur zazwyczaj nie wystarcza do przywrócenia fizjologicznego prowadzenia stawu. 

„To, czy wystarczy rekonstrukcja artroskopowa, czy konieczna będzie operacja otwarta, zależy od szeregu jasnych kryteriów strukturalnych i biomechanicznych, które pokazują, jak złożone i rozległe jest faktycznie uszkodzenie. Decydujące znaczenie ma nie tylko to, które więzadło uległo zerwaniu, ale także to, ile struktur jest jednocześnie dotkniętych urazem oraz czy warunki anatomiczne pozwalają w ogóle na przywrócenie ich w sposób minimalnie inwazyjny. Szczególnie wyraźnie widać korzyści płynące z rekonstrukcji łączonej w przypadku urazów tylnego więzadła krzyżowego, które prawie nigdy nie występują izolowanie. Jeśli dodatkowo dotknięty jest kompleks tylno-boczny, więzadła skośne tylne lub więzadła poboczne, powstaje złożona niestabilność rotacyjna i boczna, której nie da się skompensować leczeniem zachowawczym ani pojedynczą rekonstrukcją. Pacjenci, u których w takich sytuacjach rekonstruuje się tylko jedno więzadło, często doświadczają utrzymującej się niestabilności, niepewnego chodu oraz postępującego przeciążenia przyśrodkowej lub bocznej części stawu. Również w przypadku urazów o dużej energii – na przykład wypadków drogowych lub poważnych urazów sportowych – pacjenci odnoszą korzyści z rekonstrukcji łączonej, ponieważ w takich przypadkach zazwyczaj dochodzi do jednoczesnego uszkodzenia kilku struktur więzadłowych. Jeśli zajmie się tylko częścią urazu, mechanika stawu pozostaje zaburzona, co prowadzi do wtórnych uszkodzeń łąkotki, ścierania chrząstki i ostatecznie do przedwczesnej artrozy. Kolejnym ważnym przypadkiem są pacjenci z wyraźną niestabilnością rotacyjną. Jeśli kolano ugięte się podczas ruchów obrotowych, „otwiera się na zewnątrz” lub pojawia się wyraźne „uczucie ugięcia”, prawie zawsze dotyczy to więcej niż jednego więzadła. „Wspólna rekonstrukcja przywraca wówczas skoordynowane działanie zespołów więzadłowych i zapobiega niekontrolowanemu obracaniu się kości piszczelowej pod obciążeniem – co jest głównym mechanizmem powodującym uszkodzenia chrząstki” – podkreśla prof. dr Frosch.

Wiek, poziom aktywności i urazy towarzyszące działają jak trzy powiązane ze sobą czynniki, które decydują o tym, czy leczenie zachowawcze nadal zapewnia wystarczającą stabilność, czy też konieczna jest rekonstrukcja operacyjna, aby kolano mogło funkcjonować w dłuższej perspektywie. Każda z tych zmiennych wpływa na wymagania biomechaniczne stawu – a tym samym na szanse powodzenia danej formy terapii.

Proteza typu „sanki” po złamaniu głowy kości piszczelowej – tak jak w przypadku zawodowej narciarki Lindsey Vonn – a następnie powrót do jazdy na nartach na światowym poziomie to rzeczywiście coś, co robi wrażenie nawet na specjalistach. Prof. dr Frosch komentuje to następująco: „Jest to możliwe tylko dzięki niezwykłemu połączeniu siły woli, sprawności fizycznej i wyczucia ciała. Proteza typu „sanki” wprawdzie dobrze przywraca funkcjonalność kolana, ale nie zastępuje naturalnego stawu. Brakuje łąkotek, zmienia się wrażliwość kolana, a pewne informacje ruchowe, które zdrowe kolano dostarcza automatycznie, są ograniczone. Tym bardziej zadziwiające jest to, że Lindsey Vonn była w stanie dzięki temu plasować się w czołówce Pucharu Świata. Świadczy to zarówno o jej osobistych umiejętnościach, jak i o tym, że nowoczesna technika protetyczna może umożliwić zaskakująco wysoki poziom funkcjonalności. Fakt, że jej kariera po ostatnim upadku prawdopodobnie dobiegła końca, nie jest zaskoczeniem, biorąc pod uwagę obciążenia w narciarstwie alpejskim. Co prawda but narciarski stabilizuje staw skokowy i zapewnia nogi pewne prowadzenie, ale decydująca praca podczas jazdy na nartach pochodzi z kolana. Szczególnie przy dużych prędkościach, szybkich zmianach kierunku i ogromnych siłach kolano jest stawem centralnym. Dlatego tym bardziej godne uwagi jest to, że w ogóle mogła jeździć na tym poziomie z protezą typu saneczkowego. Dla pacjentów, którzy nie startują w Pucharze Świata, jej historia jest jednak budująca. Pokazuje ona, że dzięki odpowiedniemu leczeniu, dobrej protezie, a przede wszystkim konsekwentnej współpracy w rehabilitacji można osiągnąć bardzo wiele. Skuteczna rehabilitacja wymaga przywrócenia siły, ruchomości i koordynacji, a jednocześnie stopniowego zmniejszania stanu zapalnego w kolanie za pomocą środków fizycznych. Sztuka polega na tym, aby doświadczeni fizjoterapeuci dokładnie rozpoznali, w jakiej fazie znajduje się pacjent i co w danym momencie jest korzystne, a co szkodliwe dla kolana. Rehabilitacja jest wysoce indywidualna i każdy pacjent przebiega inaczej. Po zakończeniu rehabilitacji proces nie jest zakończony. Pacjent pozostaje pod opieką specjalisty, ponieważ właśnie w ciągu pierwszych sześciu miesięcy decyduje się, jak dobrze kolano będzie funkcjonować w dłuższej perspektywie. W ciągu pierwszego roku należy regularnie kontrolować staw, ale decydujące kierunki są zazwyczaj wyznaczane w ciągu pierwszych sześciu miesięcy”.

Robotyka odgrywa wprawdzie dużą rolę w chirurgii kolana – jednak przede wszystkim w przypadku sztucznych stawów kolanowych, a nie operacji więzadeł krzyżowych. W przypadku endoprotez robot może wyrównać niewielkie niedokładności chirurga i znacznie zwiększyć precyzję implantacji. 

„Robot nie działa autonomicznie, jak samochód w trybie asystenta, ale wymaga bardzo doświadczonego chirurga, który nim steruje. Niemniej jednak zapewnia on o kilka stopni większą precyzję, i właśnie to czyni go tak cennym. W naszej placówce stosujemy system firmy DePuy, robota VELYS, z którego korzystamy od kilku miesięcy. Jest on szczególnie pomocny w przypadku pourazowej artrozy kolana, występującej na przykład po wypadkach przy pracy lub starych złamaniach głowy kości piszczelowej. W takich przypadkach anatomia jest często tak bardzo zmieniona, że orientacja staje się trudna. Robot może tu osiągnąć precyzję, której nawet bardzo doświadczeni chirurdzy nie są w stanie osiągnąć, ponieważ działa niezależnie od zdeformowanych struktur i dokładnie ustawia protezę. Jednak zanim opanuje się taki system, mija sporo czasu. Wdrożenie trwa miesiące i obejmuje kursy, szkolenia na modelach oraz ćwiczenia na zwłokach, zanim zacznie się pracować przy pacjencie. Działa to tylko wtedy, gdy jest się już bardzo doświadczonym chirurgiem kolanowym – w przeciwnym razie nie ma sensu korzystać z robota. Nie każda operacja jest wykonywana przy użyciu robota. W przypadku prostej artrozy bez znacznego odchylenia osi robota niekoniecznie potrzeba. Staje się on interesujący przy około dziesięciostopniowej deformacji osiowej i zasadniczo w przypadkach pourazowych, gdzie jest stosowany prawie zawsze” – mówi prof. dr Frosch i na zakończenie naszej rozmowy podkreśla:

„Robotyka znajduje się u nas w BG-Klinikum (klinika ubezpieczeń wypadkowych), podczas gdy leczenie tylnych więzadeł krzyżowych odbywa się na wysokim poziomie zarówno tam, jak i w UKE. Łącznie obie placówki wykonują około 1600 operacji kolana rocznie. Szczególnie imponująca jest liczba złamań głowy kości piszczelowej – w tym zakresie należymy do wiodących placówek w Niemczech. W całym kraju jest tylko pięć klinik, które operują ponad 50 przypadków zerwania tylnego więzadła krzyżowego rocznie; zarówno UKE, jak i BG-Klinikum należą do tej grupy, co jest godne uwagi, ponieważ uraz ten występuje ogólnie rzadko. Na przyszłość życzyłbym sobie mniej biurokracji i więcej prawdziwej orientacji na pacjenta – oraz mądrej polityki strukturalnej szpitali, która wzmacnia specjalizację, a nie ją utrudnia”.

Serdecznie dziękujemy, profesorze dr Frosch, za ten wgląd w złożoną chirurgię kolana ze szczególnym uwzględnieniem więzadła krzyżowego tylnego!

---

 

• Dyrektor Kliniki Chirurgii Urazowej i Ortopedii w UKE, zaliczany do czołowych specjalistów w dziedzinie kolan w Niemczech.
• Jest ekspertem w zakresie złożonej chirurgii kolana, urazów więzadeł krzyżowych i łąkotek, leczenia artrozy, zwichnięć rzepki oraz ciężkich urazów kończyn dolnych.
• Stawia na terapie zachowujące staw i unika sztucznych stawów kolanowych, gdy tylko jest to możliwe – co ma szczególne znaczenie dla sportowców wyczynowych i zawodowych.
• Posiada duże doświadczenie w artroskopowej chirurgii kolana, osteotomii korekcyjnej, wymianie łąkotki, przeszczepie komórek chrzęstnych oraz przeszczepie cylindra chrzęstno-kostnego (OTC).
• Wykonuje około 70% operacji rewizyjnych, zwłaszcza więzadła krzyżowego tylnego.
• Jeden z nielicznych specjalistów, którzy operują tylne więzadła ukośne wyłącznie metodą artroskopową.
• Wieloletnie doświadczenie w leczeniu wrodzonych i pourazowych deformacji.
• Były zawodowy sportowiec, ściśle związany z ośrodkiem olimpijskim w Hamburgu/Szlezwiku-Holsztynie.