Guzy torbielowate trzustki. Kiedy operować, a kiedy nie?

Tumory torbielowate trzustki są obecnie coraz częściej wykrywane przypadkowo – na przykład podczas badania MRI lub tomografii komputerowej. Wyzwaniem jest odróżnienie torbieli łagodnych od tych, które wiążą się ze znacznym ryzykiem złośliwego przekształcenia. Dlatego kluczowe znaczenie ma precyzyjna diagnostyka, właściwa ocena zachowania biologicznego oraz jasna analiza: kiedy wskazana jest operacja, a kiedy wystarczy ścisła obserwacja.

„Trzustka może być dotknięta zarówno nowotworami łagodnymi, jak i złośliwymi, przy czym budzący strach rak trzustki – tzw. gruczolakorak przewodowy – stanowi około 90 procent wszystkich nowotworów złośliwych. Takie nowotwory nie powstają jednak nagle, lecz rozwijają się przez dłuższe etapy wstępne. Powtarzające się stany zapalne trzustki, w szczególności przewlekłe zapalenie trzustki, mogą przyczyniać się do takich zmian poprzez ciągłą przemianę między stanem zapalnym a naprawą tkanki.

Również pewne nieprawidłowości histopatologiczne są uważane za potencjalne punkty wyjścia dla rozwoju nowotworu. Oprócz tych klasycznych dróg istnieją inne „ścieżki”, które ostatecznie mogą prowadzić do raka trzustki. Jedną z nich są pierwotnie łagodne zmiany torbielowate trzustki. Te niebędące guzami litymi, wypełnione płynem struktury mogą z czasem przekształcić się w nowotwory złośliwe.

Dlatego kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie takich zmian premalignych, ich ścisłe monitorowanie i, w razie potrzeby, terminowe usunięcie chirurgiczne, aby rak w ogóle nie powstał” – wyjaśnia prof. dr Bahra na początku naszej rozmowy i dodaje: 

„Zapalenie trzustki najczęściej wynika z przewlekłego spożywania alkoholu, zwłaszcza w przypadku uzależnienia lub długotrwałego nadmiernego picia. Kolejnym ważnym czynnikiem ryzyka jest intensywne palenie tytoniu, które – w zależności od indywidualnych predyspozycji – może również wywoływać ciężkie i nawracające stany zapalne trzustki. Takie powtarzające się nawroty zapalenia powodują trwałe zmiany w tkankach, które muszą się ciągle regenerować.

Właśnie w tym cyklu zapalenia i regeneracji ryzyko rozwoju raka trzustki może znacznie wzrosnąć, szczególnie u osób z przewlekłym zapaleniem trzustki i jednoczesnym paleniem tytoniu. W tym przypadku mamy do czynienia z guzami litymi. W przypadku zmian torbielowatych trzustki pojawia się inne pytanie: które z tych torbieli są nieszkodliwe, które stanowią zagrożenie, a które wymagają operacji? Torbiele nie zawierają powietrza, lecz płyn – i właśnie ten płyn ma decydujące znaczenie.

Jeśli jest ona klarowna i wodnista, mówi się o torbielach surowiczych. Uważa się je za biologicznie nieszkodliwe i praktycznie nie mają one potencjału do złośliwej degeneracji. Jeśli jednak torbiel zawiera śluzowatą, gęstą ciecz, mamy do czynienia ze zmianą śluzową. W przypadku tych wypełnionych śluzem torbieli zawsze pojawia się pytanie, czy mogą one być prekursorem nowotworu złośliwego, ponieważ w trakcie rozwoju mogą faktycznie przekształcić się w gruczolakoraka.

Dlatego rozróżnienie między torbielami surowiczymi a śluzowymi jest kluczowym etapem diagnostycznym. W przypadku stwierdzenia zmiany śluzowej można ją dalej podzielić, aby dokładniej ocenić indywidualne ryzyko”.

---

Torbielowate gruczolakoraki surowicze to łagodne zmiany w trzustce wypełnione klarownym płynem, które nie wiążą się z ryzykiem złośliwości. Natomiast nowotwory torbielowate śluzowe (MCN) oraz niektóre formy tzw. śródprzewodowych brodawkowatych nowotworów śluzowych (IPMN) są jednoznacznie uznawane za przedrakowe, a więc za stany poprzedzające potencjalną chorobę nowotworową. Z kolei pseudotorbiele powstają najczęściej po zapaleniu trzustki, nie są prawdziwymi torbielami i nie wiążą się z ryzykiem rozwoju nowotworu złośliwego. Ponadto istnieją rzadkie nowotwory torbielowate, których potencjał do złośliwego przekształcenia może być bardzo zróżnicowany w zależności od typu i w niektórych przypadkach ma znaczenie kliniczne. Precyzyjne rozróżnienie wszystkich tych zmian – od łagodnych torbielowatych gruczolaków surowiczych, przez przedrakowe MCN i IPMN, aż po nieszkodliwe torbiele rzekome lub rzadkie konstelacje ryzyka – stanowi zatem decydujący krok w każdej decyzji terapeutycznej.

---

W ocenie ryzyka nowotworów torbielowatych trzustki kluczową rolę odgrywa obrazowanie, ponieważ pozwala ono ustalić, czy zmiana jest nieszkodliwa, potencjalnie przedrakowa, czy też wymaga już leczenia. 

„W większości przypadków zmiany torbielowate trzustki są wykrywane przypadkowo. Często najpierw wykonuje się badanie MRI z zupełnie innych powodów – na przykład z powodu dolegliwości kręgosłupa lub w celu wyjaśnienia innych schorzeń – i nagle pojawia się tam torbiel trzustki. Klasyfikacja takich wyników często nie jest łatwa, ponieważ natychmiast pojawia się stan alarmowy, a opis radiologiczny zazwyczaj pozostaje niespecyficzny. Kluczowe znaczenie ma wówczas wskazanie pacjentowi jasnej, spokojnej ścieżki diagnostycznej, ponieważ nie każda torbiel oznacza automatycznie wysokie ryzyko, a nawet groźbę nowotworu. Wiele kwestii można wyjaśnić w sposób rzeczowy i uporządkowany. Są jednak również pacjenci, u których faktycznie pojawiają się dolegliwości.

Ma to szczególne znaczenie w przypadku tzw. IPMN – śródprzewodowej brodawkowatej nowotworowej zmiany śluzowej. W tym przypadku dochodzi do zmian w układzie przewodów trzustkowych: normalnie gładka wyściółka tworzy małe brodawkowate wypukłości, które pod względem biologicznym należy traktować jako gruczolaki i które wytwarzają śluz. Śluz ten może utrudniać odpływ wydzielin trawiennych, wywołując w ten sposób obturacyjne zapalenie trzustki. Typowe są wtedy podwyższone poziomy enzymów trzustkowych (tzw. lipazy lub amylazy) we krwi lub dolegliwości w górnej części brzucha. Jeśli taka zmiana występuje w okolicy głowy trzustki, może – w zależności od stopnia zaawansowania – nawet uciskać przewód żółciowy.

Wtedy pojawia się żółtaczka, bo żółć nie może już spływać do jelita cienkiego. To rzadkie, ale to wyraźny sygnał ostrzegawczy. Właśnie w tym momencie ważne staje się pytanie, kiedy IPMN jest niebezpieczne, a kiedy nie. W ocenie ryzyka kluczową rolę odgrywają tzw. znamiona wysokiego ryzyka: niedrożność przewodu żółciowego z żółtaczką, guzki w ścianie torbieli o wielkości około pięciu milimetrów lub więcej, które wychwytują środek kontrastowy, albo poszerzenie głównego przewodu żółciowego o ponad centymetr spowodowane zastojem śluzu. „Jeśli występują takie cechy, wiele wskazuje na to, że mamy do czynienia ze stanem przednowotworowym, którego nie da się już wiarygodnie kontrolować. Wtedy należy poważnie rozważyć chirurgiczne usunięcie” – wyjaśnia prof. dr Bahra. 

Chirurgiczne usunięcie ma sens medyczny, gdy obrazowanie lub sytuacja kliniczna wskazują, że torbielowaty nowotwór trzustki wiąże się ze znacznym ryzykiem złośliwości lub występuje już dysplazja wysokiego stopnia. 

Prof. dr Bahra opisuje to następująco: „Jeśli nie występują cechy wysokiego ryzyka, można na razie odetchnąć z ulgą. Istnieją jednak kryteria, które choć mniej groźne, wymagają uwagi – tzw. „worrisome features” (niepokojące cechy). Należą do nich torbiele o wielkości do około trzech centymetrów, tylko nieznacznie poszerzony przewód główny, pogrubiona ścianka torbieli, widoczny wzrost w trakcie kilku badań, umiarkowany wzrost niektórych markerów nowotworowych lub łagodne zapalenie trzustki spowodowane zastojem śluzu.

Takie wyniki nie są bezpośrednio bardzo niebezpieczne, ale zrozumiale budzą niepokój, ponieważ wskazują na potencjalną konstelację ryzyka. Nie ma możliwości leczenia zachowawczego w postaci terapii farmakologicznej. Jeśli nie ma wyraźnych wskazań do operacji, pozostaje ustrukturyzowana obserwacja. Istnieją w tym celu ustalone odstępy czasowe: w przypadku torbieli powyżej jednego centymetra wykonuje się rezonans magnetyczny co dwa lata, w przypadku torbieli o wielkości od jednego do dwóch centymetrów – co roku, w przypadku torbieli o wielkości od dwóch do trzech centymetrów – co sześć do dwunastu miesięcy, a w przypadku większych torbieli – co trzy do sześciu miesięcy.

W praktyce ta ścisła kontrola jest dla wielu pacjentek uciążliwa, ponieważ życie toczy się od badania do badania. Dlatego też – pomimo braku bezwzględnych wskazań do operacji – w indywidualnej rozmowie można rozważyć chirurgiczne usunięcie, jeśli obciążenie psychiczne jest duże, a pacjentka pragnie jasności. „W ostatecznym rozrachunku jedyną opcją terapeutyczną jest zabieg chirurgiczny”, a w odniesieniu do specyficznych dla kobiet kwestii dodaje: 

„Zmiany torbielowate, takie jak IPMN, można dalej podzielić na formy dotyczące przewodu głównego, bocznego i mieszane, przy czym za szczególnie krytyczne uważa się zajęcie przewodu głównego. Ponadto istnieją tak zwane nowotwory torbielowate śluzowe (MCN), które występują wyłącznie u kobiet i prawie zawsze znajdują się w trzonie lub ogonie trzustki. Obecnie wiadomo, że jest to rozproszona tkanka jajnikowa, która pozostała w górnej części brzucha w trakcie rozwoju embrionalnego i tworzy tam śluzotwórcze zręby.

Również te zmiany uznaje się za istotne stany przedrakowe. U młodych pacjentek z MCN i odpowiednim profilem markerów torbielowatych – na przykład znacznie podwyższonym poziomem CEA – zazwyczaj zaleca się chirurgiczne usunięcie. Obie grupy, IPMN i MCN, należą do torbieli wypełnionych śluzem o potencjale nowotworowym, podczas gdy torbiele czysto surowicze, wypełnione wodą, są uważane za nieszkodliwe”. 

Wybór odpowiedniej operacji zależy od lokalizacji torbieli.

„Jeśli torbiel znajduje się w głowie trzustki, konieczna byłaby rozległa operacja metodą Kausch-Whipple’a – zabieg, którego nie zaleca się pochopnie (nazwany na cześć chirurgów Allena Oldfathera Whipple’a i Theodora Kauscha). Jeśli jednak zmiana znajduje się w okolicy trzonu lub ogona trzustki, obecnie często można wykonać resekcję ogona metodą minimalnie inwazyjną, na przykład przy pomocy robota chirurgicznego. Istotną rolę odgrywa również dynamika torbieli.

Wzrost o około 30 procent w ciągu roku nie jest co prawda jeszcze kryterium wysokiego ryzyka, ale wskazuje na zmianę w obrazie klinicznym. Sposób postępowania zależy w dużym stopniu od wieku i ogólnego stanu zdrowia: 45-letni ojciec rodziny otrzyma inne zalecenia niż bardzo starszy, ciężko chory pacjent, u którego duża operacja i tak nie wchodzi w grę. Ponieważ nie ma możliwości leczenia zachowawczego, obserwacja u młodszych pacjentów często oznacza bardzo długie, a czasem nawet dożywotnie monitorowanie. Podczas gdy wytyczne europejskie zalecają stałą kontrolę, wytyczne amerykańskie rozważają możliwość zaprzestania obserwacji po pięciu latach stabilizacji – jest to ocena, która pozostaje kontrowersyjna, ponieważ nowotwory złośliwe mogą pojawić się również później.

Przypadki, w których pacjenci przerywają kontrole i po latach powracają z nowotworem, podkreślają tę problematykę. Oczywiście pacjent ma swobodę decyzyjną. Jeśli obciążenie związane z ciągłą obserwacją jest duże lub pojawiają się dodatkowe „niepokojące objawy”, może pojawić się chęć operacyjnego usunięcia. Takie decyzje podejmowane są interdyscyplinarnie – wspólnie z radiologią, gastroenterologią i chirurgią. Ważna jest przy tym komunikacja, która nie wzmacnia obaw i nie sugeruje pochopnych operacji.

Nie każda torbiel wymaga operacji. W przypadku objawów wysokiego ryzyka istnieje wyraźne wskazanie do operacji, natomiast w przypadku „niepokojących cech” przeprowadza się ścisłą kontrolę, uzupełnioną o takie procedury, jak endosonografia z aspiracją cienkoigłową. Pozwala to na analizę płynu torbielowego i komórek w celu dokładniejszej oceny ryzyka. „Jeśli nie ma istotnych czynników ryzyka, a pacjent szuka przede wszystkim bezpieczeństwa, pozostaje monitorowanie obrazowe – ponieważ każda inwazyjna diagnostyka lub znieczulenie również stanowią obciążenie” – stwierdza prof. dr Bahra. 

Możliwości chirurgiczne zależą w dużej mierze od lokalizacji torbieli i stopnia złożoności zabiegu. Obecnie operacje trzustki w okolicy trzonu lub ogona najlepiej wykonywać metodą minimalnie inwazyjną z wykorzystaniem robotów. Operacje otwarte nie powinny już mieć zastosowania w tym obszarze, ponieważ technika robotyczna jest bardziej precyzyjna, kontrolowana i znacznie mniej obciążająca dla pacjentów. 

„Inaczej wygląda sytuacja w przypadku operacji głowy trzustki, czyli klasycznej operacji Whipple'a. Należy ona do najbardziej wymagających zabiegów w chirurgii jamy brzusznej. Procedury robotyczne nie są jeszcze powszechnie stosowane w krajach niemieckojęzycznych, ale są już oferowane w wyspecjalizowanych ośrodkach. Ze względu na dużą złożoność zabieg ten musi być wykonywany wyłącznie przez doświadczonych specjalistów. Każdy, kto ma torbiel w głowie trzustki – czy to z powodu cech wysokiego ryzyka, czy niepokojących objawów – powinien zatem zwrócić się do ośrodka takiego jak nasz, który specjalizuje się w robotycznej chirurgii trzustki.

Tam zabieg może być przeprowadzony metodą minimalnie inwazyjną, co znacznie zmniejsza obciążenie dla pacjenta. Z punktu widzenia chirurga operacja otwarta w przypadku zmian torbielowatych w okolicy głowy trzustki nie jest już na czasie. Zasadniczo zmiany torbielowate prawie zawsze można operować metodą minimalnie inwazyjną. Tylko w wyjątkowych przypadkach – na przykład po ciężkich wcześniejszych operacjach, przy wyraźnych zrostach lub gdy występuje już rak obejmujący naczynia – należy krytycznie ocenić wykonalność zabiegu. W przypadku prawdziwych operacji nowotworowych może się zdarzyć, że technika robotyczna napotka ograniczenia, ponieważ nowotwór rośnie inaczej niż oczekiwano.

Zmiany torbielowate natomiast doskonale nadają się do chirurgii robotycznej, ponieważ zazwyczaj są wyraźnie wyodrębnione i łatwo dostępne technicznie. Dla pacjentów oznacza to: brak dużego nacięcia brzucha, mniejszy ból, szybszy powrót do zdrowia i ogólnie znacznie mniej inwazyjny zabieg. Pracujemy przy tym z nowoczesnym systemem Da Vinci, w tym przypadku konsolą XI.

Nasze centrum jest jednocześnie ośrodkiem szkoleniowym i centrum doskonałości w zakresie robotycznej chirurgii trzustki i korzysta z mojego wieloletniego doświadczenia zdobytego w Charité oraz w USA (UPMC Pittsburgh), gdzie intensywnie studiowałem robotyczną chirurgię trzustki, a następnie ją rozwijałem, zanim stworzyłem obecne centrum robotyki” – podkreśla prof. dr Bahra. 

---

Monitorowanie jest zawsze wystarczające, gdy ryzyko biologiczne jest niskie, obrazowanie stabilne, a ryzyko operacyjne wyższe niż potencjalne korzyści. Odstępy między badaniami są zgodne z jasną koncepcją stopni ryzyka i są indywidualnie dostosowywane w trakcie leczenia.

---

W szpitalu Waldfrieden w Berlinie co roku wykonuje się około 60 zabiegów na trzustce. Nie da się jednak aktywnie zapobiec powstawaniu zmian torbielowatych. Powstają one zazwyczaj z powodu predyspozycji genetycznych i rozwijają się niejako same z siebie, bez wpływu czynników związanych ze stylem życia, takich jak odżywianie, sport czy określone zachowania.

„Chociaż palenie tytoniu, nadmierne spożywanie alkoholu lub znaczna nadwaga zwiększają ogólne ryzyko raka trzustki, nie wpływają one na powstawanie tych typowych torbieli. Decydujące znaczenie ma raczej prawidłowa klasyfikacja rodzaju zmiany i ocena indywidualnego ryzyka. Badania pokazują, że około 15 procent osób w Europie Środkowej w pewnym wieku ma torbiele w okolicy trzustki, co nie oznacza automatycznie wskazania do operacji.

Dla wielu osób dotkniętych tą chorobą dużą rolę odgrywa aspekt psychologiczny, ponieważ termin „trzustka” często budzi obawy. Często pojawia się pytanie o rokowanie w przypadku ewentualnego raka trzustki. Rak trzustki nadal zalicza się do najbardziej agresywnych nowotworów jamy brzusznej. Ponieważ przez długi czas nie powoduje żadnych objawów, zazwyczaj wykrywa się go dopiero w późnym stadium; u 80–85 procent chorych w momencie diagnozy nowotwór znajduje się już w stadium, w którym operacja nie jest już możliwa.

Tylko około 15 procent pacjentów kwalifikuje się do operacji. Nawet przy zastosowaniu nowoczesnych terapii pięcioletnie przeżycie po udanej operacji wynosi około 30 procent – dane te pochodzą z badań, a w codziennej praktyce klinicznej wyniki te są często jeszcze niższe. W porównaniu z innymi rodzajami nowotworów, takimi jak rak piersi czy jelita grubego, rokowanie jest znacznie gorsze. Tym ważniejsze jest wczesne rozpoznanie stanów przednowotworowych, takich jak zmiany torbielowate, i – w razie potrzeby – ich terminowe usunięcie, aby rak w ogóle nie powstał” – stwierdza prof. dr Bahra. 

---

Opieka nad pacjentami z torbielowatymi nowotworami trzustki ma obecnie charakter konsekwentnie interdyscyplinarny, ponieważ pewna decyzja terapeutyczna jest możliwa tylko wtedy, gdy radiologia, gastroenterologia, chirurgia, patologia i, w razie potrzeby, onkologia łączą swoje perspektywy. Każda z tych dyscyplin wnosi nieodzowny wkład w ocenę ryzyka i planowanie leczenia.

---

W szpitalu Waldfriede wszystkie nowotwory są leczone w certyfikowanych ośrodkach onkologicznych. W przypadku raka trzustki, jelita grubego i odbytu istnieje centrum onkologii jamy brzusznej, uzupełnione przez wyspecjalizowane ośrodki zajmujące się nowotworami ginekologicznymi oraz duże centrum chirurgii piersi. 

„Wszystkie oddziały posiadają certyfikaty zgodne z wytycznymi Niemieckiego Towarzystwa Onkologicznego. Ponadto placówka pełni funkcję centrum szkoleniowego w zakresie robotyki zarówno w obszarze jelita grubego, jak i górnego odcinka przewodu pokarmowego. W chirurgii kolorektalnej operacje wykonywane są prawie wyłącznie przy użyciu robotów, a także w górnej części brzucha – na przykład w żołądku, wątrobie lub trzustce – stosuje się nowoczesne, minimalnie inwazyjne metody, o ile spełnione są warunki anatomiczne i specyficzne dla danej choroby. Zmiany torbielowate trzustki, zwłaszcza w okolicy trzonu i ogona, są zasadniczo operowane metodą minimalnie inwazyjną, a nigdy metodą otwartą.

W przyszłości pożądana byłaby bardziej konsekwentna centralizacja chirurgii trzustki. Zabiegi na trzustce powinny odbywać się wyłącznie w certyfikowanych ośrodkach trzustkowych, tak aby opiekę przejmowały zespoły o dużym doświadczeniu, sprawdzonych procedurach i wyspecjalizowanej infrastrukturze. Badania przeprowadzone w Holandii wyraźnie pokazują, że dzięki takim strukturom można znacznie zmniejszyć odsetek powikłań.

Nie chodzi tu o to, aby tylko kilka dużych ośrodków wykonywało setki zabiegów rocznie, ale o to, aby leczenie przejmowały kliniki o wystarczającym doświadczeniu – na przykład wykonujące ponad 50 zabiegów rocznie. „Wiele placówek w Niemczech wykonuje jednak tylko kilka lub kilkanaście operacji rocznie, nie spełniając tym samym ani wymagań jakościowych, ani warunków niezbędnych do uzyskania certyfikatu” – podkreśla prof. dr Bahra na zakończenie naszej rozmowy. 

---

• Ordynator oddziału chirurgii jamy brzusznej w szpitalu Waldfriede w Berlinie; uznany ekspert w dziedzinie złożonej chirurgii górnej części brzucha i chirurgii nowotworowej
• Specjalista w zakresie nowotworów trzustki i górnej części brzucha, ze szczególnym uwzględnieniem torbieli oraz łagodnych i złośliwych nowotworów trzustki
• Robotyka i chirurgia minimalnie inwazyjna zapewniająca precyzyjne i delikatne zabiegi
• Chirurgia przepuklin w certyfikowanym centrum, w tym zabiegi wspomagane robotami
• Kierownik certyfikowanego przez DKG centrum onkologicznego