Diagnostyka prostaty i wynikające z niej metody operacyjne z nawigacją obrazową – wywiad z ekspertem, profesorem dr. med. Marko Brockiem

Profesor dr med. Marko Brock jest czołowym specjalistą w dziedzinie urologii oraz chirurgii wspomaganej robotami i kieruje Kliniką Urologii oraz Chirurgii Minimalnie Inwazyjnej i Robotycznej w szpitalu Prosper-Hospital w Recklinghausen. Dzięki wieloletniemu doświadczeniu i wiedzy fachowej zyskał doskonałą reputację w leczeniu schorzeń urologicznych. Prof. dr Brock jest szczególnie znany ze stosowania systemu operacyjnego Da Vinci, który umożliwia wyjątkowo precyzyjne i delikatne wykonywanie zabiegów.

Do głównych obszarów jego zainteresowań należą leczenie raka prostaty, nowotworów pęcherza moczowego i nerek, a także łagodnego przerostu prostaty. Na szczególną uwagę zasługuje jego wiedza specjalistyczna w zakresie robotycznej prostatektomii oraz leczenia złożonych schorzeń urologicznych, w których decydującą rolę odgrywają techniki minimalnie inwazyjne. Wykonując w 2023 roku ponad 390 zabiegów z wykorzystaniem robotów – w tym ponad 230 radykalnych prostatektomii – prof. dr Brock w imponujący sposób wykazuje się wysokimi kompetencjami i doświadczeniem w tej dziedzinie. Oprócz działalności operacyjnej prof. dr Brock intensywnie angażuje się w badania medyczne, zwłaszcza w diagnostykę obrazową raka prostaty.

Jako członek wielu stowarzyszeń urologicznych aktywnie angażuje się również w wymianę wiedzy i dalszy rozwój medycyny urologicznej. Prof. dr Brock jest ceniony nie tylko za swoją doskonałość medyczną, ale także za osobistą i empatyczną opiekę nad pacjentami. Dzięki połączeniu najnowocześniejszej technologii, wiedzy naukowej i ludzkiego podejścia zapewnia optymalną opiekę każdemu pacjentowi.

Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać z prof. dr. Brockiem właśnie na temat diagnostyki prostaty.

W ostatnich latach diagnostyka prostaty poczyniła znaczne postępy, zwłaszcza dzięki zastosowaniu nowoczesnych metod obrazowania, takich jak rezonans magnetyczny (MRI) i obrazowanie fuzyjne. Technologie te umożliwiają dokładniejsze i wcześniejsze wykrywanie raka prostaty oraz stanowią podstawę dla spersonalizowanych metod leczenia. Szczególnie w dziedzinie terapii operacyjnej stosuje się techniki operacyjne z nawigacją obrazową, które umożliwiają dokładną lokalizację guzów i wykonywanie zabiegów minimalnie inwazyjnych z najwyższą precyzją. Pozwala to nie tylko zoptymalizować usunięcie guza, ale także oszczędzić otaczającą zdrową tkankę.

W ostatnich latach diagnostyka prostaty znacznie się rozwinęła dzięki zastosowaniu zaawansowanych technik obrazowania, co pozwala na znaczne usprawnienie procesu diagnostycznego i precyzyjniejsze planowanie terapii. 

„Szczególnie interesujące w tym kontekście jest pojęcie obrazowania fuzyjnego. Osobiście mam z tym długą historię, ponieważ od ponad dziesięciu lat zajmuję się obrazowaniem MRI w przypadku raka prostaty. Początkowo, czyli jeszcze zanim MRI stało się powszechnie dostępne i ugruntowało swoją pozycję w Niemczech, w dużym stopniu polegaliśmy na technikach ultrasonograficznych – na przykład z użyciem środka kontrastowego, klasycznego ultrasonografu B-mode lub elastografii, w której fale mechaniczne są kierowane do tkanki. Próbowano wówczas obrazować raka prostaty z różnych perspektyw, ale ostatecznie droga ta doprowadziła do rezonansu magnetycznego. Obecnie rezonans magnetyczny ma stałe miejsce w diagnostyce raka prostaty i ogólnie w badaniach prostaty. Wraz z aktualną aktualizacją niemieckich wytycznych S3 rezonans magnetyczny zyskał jeszcze większe znaczenie: klasyczne badanie palpacyjne schodzi coraz bardziej na dalszy plan w profilaktyce. Zamiast tego, w przypadku nieprawidłowego poziomu PSA lub przyspieszonego wzrostu PSA, zaleca się obecnie bezpośrednie wykonanie rezonansu magnetycznego – co potwierdza dotychczasową koncepcję diagnostyczną. Ultrasonografia i środki kontrastowe mają w tym zakresie ograniczoną wartość diagnostyczną. Mimo że pojawiły się nowsze rozwiązania w zakresie ultrasonografii o wysokiej rozdzielczości, w których poszczególne obszary prostaty nie wydają się ustępować rezonansowi magnetycznemu, procedura ultrasonograficzna pozostaje ogólnie ograniczona – zarówno pod względem czułości, jak i swoistości. Natomiast rezonans magnetyczny jest technicznie ustandaryzowany. „Multiparametryczne badanie MRI łączy różne sekwencje, takie jak obrazowanie dyfuzyjne, obrazowanie T2 i procedury oparte na kontrastach. Ta standaryzacja sprawia, że jest to preferowana metoda w obrazowaniu raka prostaty” – wyjaśnia prof. dr Brock na początku naszej rozmowy i dodaje:

„Elastografia nie odgrywa dziś już prawie żadnej roli. Odkąd rezonans magnetyczny jest dostępny w tej jakości, w praktyce prawie się go nie stosuje. Metoda ta jest po prostu zbyt niedokładna, zbyt subiektywna i podatna na błędy. Wiele widocznych tam nieprawidłowości ostatecznie nie odpowiada nowotworowi. Dlatego zdecydowanie odradza się stosowanie elastografii w diagnostyce prostaty – nawet jeśli w niektórych gabinetach lub klinikach nadal się ją stosuje. Z fachowego punktu widzenia trudno to uzasadnić, zwłaszcza że wytyczne S3 wyraźnie odradzają stosowanie elastografii w diagnostyce nowotworów prostaty. Jeśli już, to można ją wykorzystać jako uzupełnienie do określenia wielkości – jednak do przewidywania nowotworu jest nieodpowiednia”. 

Jedną z największych zalet obrazowania fuzyjnego jest jego zdolność do unikania błędnych diagnoz. W przypadku tradycyjnych biopsji, podczas których zazwyczaj pobiera się próbki z kilku miejsc prostaty na ślepo, może się zdarzyć, że nowotwory zostaną przeoczone lub pobrane zostaną próbki z obszarów mniej dotkniętych chorobą. Jednak w przypadku biopsji fuzyjnej sterowanej obrazem próbki pobiera się bezpośrednio z podejrzanych miejsc, co prowadzi do wyższego wskaźnika trafności i dokładniejszej diagnozy. 

Zanim w ogóle zacznie się rozważać operację, najpierw wykonuje się szczegółowe badania obrazowe – w tym przypadku rezonans magnetyczny prostaty. Ważne jest to, że sam rezonans magnetyczny nie stanowi diagnozy. 

„Diagnoza raka prostaty jest zawsze stawiana na podstawie badania histologicznego, czyli badania tkanki pod mikroskopem. Badania obrazowe dostarczają jednak kluczowych wskazówek co do tego, czy istnieje podejrzenie raka i czy w związku z tym konieczna jest biopsja, czyli pobranie próbki tkanki. Właśnie w tym przypadku ujawnia się ogromna zaleta rezonansu magnetycznego. U pacjentów, którzy nie przeszli jeszcze biopsji, dzięki rezonansowi magnetycznemu można osiągnąć o pięć do dziesięciu procent wyższą czułość. Oznacza to, że wzrasta prawdopodobieństwo faktycznego wykrycia guza. Jednocześnie MRI pozwala na dokładniejszą charakterystykę guza. W obrębie prostaty może występować kilka ognisk – kluczowe jest jednak zidentyfikowanie ogniska o największym potencjale przerzutowym. Tylko tak zwane nowotwory klinicznie istotne faktycznie wymagają leczenia. Właśnie w tym tkwi siła MRI. Jeśli więc występuje niepokojący poziom PSA lub inne podejrzenia, najpierw wykonuje się badanie MRI. Następnie – w razie potrzeby – wykonuje się ukierunkowaną biopsję fuzyjną, w której obrazy MRI są łączone z obrazem ultrasonograficznym na żywo. Jeśli nowotwór zostanie potwierdzony histologicznie i dokładnie zlokalizowany, powstaje swego rodzaju „mapa nowotworu”, na podstawie której planuje się terapię. Szczególnie w przypadku planowanej operacji takie planowanie oparte na MRI dostarcza kluczowych informacji: na przykład dokładną lokalizację guza w stosunku do szyjki pęcherza, zwieracza, cewki moczowej lub odbytnicy. Pozwala to na znacznie precyzyjniejsze zaplanowanie operacji. „Dzięki tym informacjom łatwiej jest również podjąć decyzję, czy i w jakim zakresie możliwa jest operacja oszczędzająca nerwy” – wyjaśnia prof. dr Brock.

Metody operacyjne z nawigacją obrazową oraz techniki wspomagane robotami oferują liczne korzyści w porównaniu z tradycyjnymi procedurami chirurgicznymi w leczeniu raka prostaty. 

Jedną z największych zalet tych nowoczesnych metod jest znacznie większa precyzja. Dzięki połączeniu technik obrazowania, takich jak rezonans magnetyczny i ultrasonografia, chirurdzy mogą w czasie rzeczywistym zobaczyć dokładną lokalizację guza, co pozwala na precyzyjne i minimalnie inwazyjne usunięcie nowotworu. Prowadzi to do zmniejszenia utraty tkanki, ponieważ można oszczędzić zdrowe obszary narządu. W porównaniu z tradycyjnymi metodami, w których chirurg może polegać na nieostrych lub mniej szczegółowych informacjach obrazowych, chirurgia sterowana obrazem umożliwia dokładniejsze planowanie i wykonywanie zabiegów. 

„Robotyka odgrywa kluczową rolę w naszych operacjach, zwłaszcza w operacjach prostaty. Wstępna diagnostyka ma decydujące znaczenie dla planowania operacji. W ten sposób ustalamy na przykład, czy w przypadku raka prostaty o średnim stopniu złośliwości konieczne jest usunięcie węzłów chłonnych, na podstawie położenia i wielkości guza w badaniu MRI oraz ryzyka przerzutów, które obliczamy za pomocą nomogramów. Takie podejście pomaga nam uniknąć niepotrzebnego usuwania węzłów chłonnych, a tym samym zmniejszyć ryzyko powikłań, takich jak obrzęk limfatyczny czy zakrzepica. Operacje prostaty wykonujemy obecnie wyłącznie przy pomocy robota z systemem DaVinci, przeprowadzając rocznie około 300 zabiegów w przypadku raka prostaty. Ponadto wykonujemy około 40 radykalnych resekcji pęcherza z rekonstrukcją w jamie brzusznej oraz około 100 operacji guzów nerek, w tym również resekcji częściowych. System DaVinci został u nas wprowadzony po raz pierwszy w 2008 roku, wówczas w starszej generacji. Obecnie dysponujemy najnowszym czteroramiennym systemem firmy Intuitive, z którego korzystamy na dwóch urządzeniach. Pacjenci nie są już dziś zaniepokojeni robotyką, ponieważ technika ta stała się standardem i nie stanowi już cechy wyróżniającej. Wyróżniamy się przede wszystkim dzięki doskonałym wynikom w zakresie jakości życia, które systematycznie rejestrujemy. Jako certyfikowane niemieckie centrum onkologiczne i centrum urologiczno-onkologiczne jesteśmy oceniani na podstawie parametrów jakościowych. Należą do nich między innymi brak nowotworu, wskaźnik nawrotów, a przede wszystkim jakość życia pacjentów – na przykład częstość występowania nietrzymania moczu lub zaburzeń erekcji. „W tych obszarach od kilku lat zajmujemy czołowe miejsca w porównaniu z ponad 130 ośrodkami w Niemczech, Austrii i Szwajcarii, a w ostatnich dwóch latach udało nam się nawet utrzymać pierwsze miejsce” – stwierdza prof. dr Brock. 

Wprowadzenie operacji z nawigacją obrazową znacznie poprawiło proces leczenia i rekonwalescencję pooperacyjną pacjentów z rakiem prostaty. Te nowoczesne technologie, w szczególności połączenie metod obrazowania o wysokiej rozdzielczości, takich jak rezonans magnetyczny (MRI) i ultrasonografia, a także zastosowanie chirurgii wspomaganej robotami, zapewniają chirurgom dokładniejszą wizualizację i planowanie zabiegu. Prowadzi to do szeregu korzyści, które pozytywnie wpływają na proces gojenia i rekonwalescencję po operacji.

„Rokowanie w przypadku raka prostaty, czyli to, czy nowotwór powróci lub utworzy przerzuty, zależy w znacznym stopniu od złośliwości guza i momentu postawienia diagnozy. Obecnie operacje przeprowadza się zazwyczaj od stadium 2, przy czym wczesna diagnostyka i nowoczesne techniki obrazowania, które pozwalają określić wielkość guza jeszcze przed operacją, umożliwiają niemal stuprocentowe wyleczenie. Natomiast nowotwory wykryte dopiero w późniejszym terminie, które mogą już wykazywać przerzuty do węzłów chłonnych lub zajęcie sąsiednich narządów, wiążą się z wysokim ryzykiem nawrotu choroby pomimo operacji. Dlatego też niezbędne jest, aby zarówno diagnostyka, jak i terapia były dostosowane do potrzeb pacjenta i indywidualnie zaprojektowane. Indywidualna potrzeba bezpieczeństwa pacjentów oraz ich bliskich odgrywa w tym kontekście ważną rolę. Podczas gdy młodsi pacjenci zazwyczaj chcą poddać się biopsji, aby mieć pewność, starsi pacjenci często świadomie rezygnują z dalszych badań i wolą żyć z pewnym ryzykiem. Również leczenie jest odpowiednio dostosowywane do osobistego ryzyka i indywidualnych potrzeb, na przykład poprzez częstszą obserwację lub dodatkowe leczenie uzupełniające w przypadku wyższego ryzyka nawrotu”, wyjaśnia prof. dr Brock i dodaje jeszcze jedną ważną uwagę:

„Jeśli wynik jest jedynie obserwowany, dalsza obserwacja odbywa się ściśle zgodnie z wytycznymi. Pacjenci są zazwyczaj włączani do badania obserwacyjnego, takiego jak badanie PRIAS (Prostate Cancer Research International: Active Surveillance), które jest corocznie weryfikowane na arenie międzynarodowej. Obecnie obejmuje ono około 70 pacjentów. Kontrole następcze odbywają się we współpracy z lekarzami prowadzącymi prywatną praktykę, przy czym co trzy miesiące mierzone są poziomy PSA. Powtórne badanie MRI jest zalecane zgodnie z ustalonymi kryteriami zazwyczaj po roku i trzech latach lub nawet wcześniej, jeśli poziom PSA ulegnie znaczącej zmianie. Niestety wielu mężczyzn ma niewielką wiedzę na temat tych możliwości i aktualnych danych, ponieważ w Internecie krąży wiele błędnych informacji. Dlatego zaleca się skonsultowanie się z kompetentnym lekarzem”.

Typowy pacjent z rakiem prostaty ma około 60 lat, przy czym badania profilaktyczne zaleca się od 45. lub 50. roku życia, ponieważ w tym okresie ryzyko znacznie wzrasta. Istnieje tu wyraźna potrzeba edukacji, ponieważ mężczyźni rzadziej niż kobiety korzystają z badań profilaktycznych. 

Prof. dr Brock zaleca w tym zakresie: „Profilaktyka jest jednak szczególnie ważna, ponieważ nowotwory we wczesnym stadium można lepiej leczyć lub obserwować. Dużym problemem jest brak pokrycia kosztów rezonansu magnetycznego prostaty przez ustawowe ubezpieczenie zdrowotne. Testy PSA również nie są refundowane przez kasę chorych, lecz stanowią usługę IGeL, za którą pacjenci muszą zapłacić samodzielnie. Badanie MRI, zalecane w wytycznych w celu precyzacji diagnozy, kosztuje pacjenta kilkaset euro. To obciążenie finansowe powoduje, że wielu pacjentów nie jest leczonych zgodnie z wytycznymi, co stanowi znaczną dyskryminację w porównaniu z innymi rodzajami nowotworów, takimi jak rak piersi u kobiet, w przypadku którego koszty mammografii pokrywa kasa chorych. Kwestia ta jest rzadko poruszana na forum politycznym, mimo że rak prostaty jest najczęstszym nowotworem u mężczyzn. Badania potwierdzające zalety rezonansu magnetycznego i biopsji fuzyjnej są częściowo ignorowane, ponieważ ekspertyzy, np. IQWiG (Instytutu Jakości i Efektywności w Opiece Zdrowotnej), sporządzane bez udziału urologów, prowadzą do innych wniosków. Dla lekarzy oznacza to konflikt: chcą leczyć pacjentów zgodnie z wytycznymi, ale nie zawsze mogą zlecić zalecane badania, ponieważ nie są one refundowane, co ogranicza jakość diagnostyki”. 

Rak prostaty jest uważany za jeden z najlepiej uleczalnych nowotworów, jeśli zostanie wykryty we wczesnym stadium!

Prof. dr Brock wyjaśnia: „W przeszłości po postawieniu diagnozy często od razu przeprowadzano operację lub radioterapię, co wiązało się ze znacznymi skutkami ubocznymi, takimi jak nietrzymanie moczu i problemy z erekcją. Dzisiaj wiadomo, że wiele nowotworów we wczesnym stadium można początkowo jedynie obserwować, a tylko około 40 procent pacjentów wymaga leczenia w miarę postępu choroby, gdy nowotwór staje się bardziej agresywny. Obawy wielu mężczyzn przed nietrzymaniem moczu lub impotencją po postawieniu diagnozy są zatem często bezpodstawne. Nowoczesne, oszczędzające nerwy techniki operacyjne prowadzą u pacjentów bez dodatkowych czynników ryzyka, takich jak cukrzyca lub nadwaga, w ponad 90 procentach przypadków do całkowitej kontroli nad oddawaniem moczu bez konieczności stosowania wkładek. Czynniki wpływające, takie jak wcześniejsze nietrzymanie moczu lub przebyta radioterapia, mogą pogorszyć wyniki, ale sama operacja nie zawsze jest przyczyną takich dolegliwości. Dlatego indywidualne, zorientowane na pacjenta planowanie terapii ma kluczowe znaczenie dla jak najlepszego zachowania jakości życia i operowania wyłącznie tych pacjentów, u których korzyści wyraźnie przeważają”. 

Polityka zdrowotna w Niemczech przechodzi obecnie gruntowne zmiany, które wynikają przede wszystkim z trwającej reformy szpitalnej. Celem tej reformy jest poprawa opieki poprzez centralizację skomplikowanych zabiegów w wyspecjalizowanych klinikach posiadających odpowiednie doświadczenie. 

Badania pokazują, że większa liczba przypadków poprawia jakość leczenia w przypadku skomplikowanych operacji. Jednocześnie praktyczne wdrożenie reformy w wielu regionach stanowi wyzwanie, na przykład z powodu braku informacji i krótkich terminów realizacji. Ponadto aspekty finansowe, takie jak dostosowanie systemów wynagrodzeń, oraz długo oczekiwana cyfryzacja w służbie zdrowia są ważnymi tematami, które mają decydujące znaczenie dla trwałego zapewnienia wysokiej jakości opieki nad pacjentami.

„Zasadniczo bardzo pozytywnie oceniam obecną reformę szpitalną, polegającą na centralizacji zabiegów w placówkach o określonym poziomie doświadczenia. Badania pokazują przecież, że właśnie w przypadku złożonych operacji onkologicznych jakość wzrasta, gdy są one wykonywane częściej. Uważam jednak, że sposób wdrożenia, zwłaszcza tutaj, w Nadrenii Północnej-Westfalii, jest problematyczny – było zbyt mało informacji i czasu na przygotowanie, co utrudnia praktyczną realizację. Pożądane byłoby również, aby jakość stała się mierzalna, a lepsza jakość była wynagradzana wyższym wynagrodzeniem, na przykład poprzez zorientowany na jakość system DRG (Diagnosis Related Group, w języku polskim: grupy przypadków związane z diagnozą). W urologii, zwłaszcza w przypadku raka prostaty, właśnie próbuje się to wdrożyć, ale jesteśmy jeszcze daleko od tego. Kolejnym ważnym tematem jest nowelizacja taryfy opłat dla lekarzy, która dotyczy rozliczeń prywatnych. Mamy tu duże obawy, ponieważ dochody z prywatnych ubezpieczeń finansują system opieki zdrowotnej. Jeśli taryfa opłat stanie się bardziej restrykcyjna i będziemy mogli rozliczać tylko standardowe usługi, grozi nam znaczny spadek przychodów. To z kolei zagraża subsydiom krzyżowym, takim jak np. badanie MRI prostaty u osób ubezpieczonych w ramach ubezpieczenia ustawowego, które dotychczas często nie było refundowane” – mówi prof. dr Brock i dodaje:

„Kliniki i tak walczą o przetrwanie i muszą nieustannie inwestować w nowe technologie, aby pozostać konkurencyjnymi. W tym kontekście niezbędna jest dobra rentowność i cyfryzacja. Niestety w wielu szpitalach cyfryzacja wciąż pozostaje w tyle. Nadal nie ma powszechnego wdrożenia elektronicznych listów lekarskich ani połączenia z elektroniczną dokumentacją pacjentów. Podczas gdy w gabinetach lekarskich cyfryzacja postępuje, szpitale często pozostają przy przestarzałych systemach. Ponadto przepisy dotyczące ochrony danych utrudniają proste wysyłanie wyników badań pocztą elektroniczną, a faks jest nadal w użyciu, co moim zdaniem już dawno przestało być aktualne. Politycy muszą tutaj zainwestować więcej i przyspieszyć wdrażanie, ponieważ nakłady finansowe stanowią dużą przeszkodę dla szpitali”.

Na koniec wyraźny apel do wszystkich mężczyzn!

„Więcej badań profilaktycznych, mniej dr Google. Badania profilaktyczne zaleca się od 45. lub 50. roku życia i zazwyczaj odbywają się one raz w roku. Jeśli poziom PSA na początku jest niski, odstępy między badaniami można wydłużyć nawet do trzech lat. Badanie doodbytnicze traci przy tym na znaczeniu, ale nadal jest wykonywane, na przykład w celu oszacowania wielkości prostaty. Dzięki nowoczesnej technologii badania profilaktyczne można dziś wygodnie przeprowadzać poprzez pobranie krwi i wideorozmowę – to sprawia, że udział w nich jest dla pacjentów jeszcze łatwiejszy i bardziej praktyczny” – radzi prof. dr Brock, i tym samym kończymy naszą rozmowę.

Serdecznie dziękujemy, profesorze dr Brock, za te ważne informacje dotyczące diagnostyki prostaty!