Proteza stawu skokowego a artroza: wskazania, przebieg zabiegu, sport i rehabilitacja

Kiedy artroza stawu skokowego w odczuwalny sposób ogranicza codzienne funkcjonowanie, szybko pojawiają się kluczowe pytania: kto naprawdę odniesie korzyści z wszczepienia sztucznego stawu skokowego, jak przebiega zabieg implantacji – i co to oznacza dla aktywności fizycznej, uprawiania sportu oraz długoterminowej jakości życia? Jednocześnie wiele osób interesuje się tym, jakie nowoczesne opcje terapeutyczne są obecnie dostępne.

Proteza stawu skokowego wchodzi naprawdę w grę tylko wtedy, gdy zbiega się cały szereg czynników medycznych, funkcjonalnych i specyficznych dla danego pacjenta – i właśnie ta kombinacja sprawia, że podjęcie decyzji jest tak trudne. 

„Przy podejmowaniu decyzji między zabiegami zachowującymi staw, protezą a artrodezą należy przede wszystkim wziąć pod uwagę, że sztuczne stawy mają ograniczoną żywotność, a artrodeza często prowadzi do problemów wtórnych, ponieważ dochodzi do utraty naturalnej ruchomości. Dlatego – zwłaszcza u osób poniżej 60. roku życia – zawsze sprawdza się, czy możliwe jest zastosowanie zabiegu zachowującego staw.

Dużą rolę odgrywają tu indywidualne potrzeby i poziom aktywności: osoba bardzo aktywna szybciej zużyłaby sztuczny staw, podczas gdy artrodeza silniej obciąża sąsiednie stawy” – stwierdza prof. dr Knupp na początku naszej rozmowy i wyjaśnia procedury diagnostyczne: 

„Najpierw ocenia się zakres ruchu stawu. Jeśli jest on już znacznie ograniczony, pojawia się pytanie, czy zachowanie ruchomości ma w ogóle sens. Zdjęcia rentgenowskie pokazują, gdzie zużycie stawu jest największe. Jeśli dotyczy to całego stawu, zabiegi zachowujące staw zazwyczaj nie przynoszą korzyści. Jeśli jednak uszkodzenie dotyczy tylko jednego miejsca, pomocna może być korekta obciążenia – podobnie jak w przypadku krzywo zużytej opony, której nienaruszona część jest celowo bardziej eksploatowana.

Takie osteotomie korekcyjne rozważa się wtedy, gdy zniszczona jest mniej niż połowa powierzchni stawowej. W przypadku większych uszkodzeń decyzja skłania się raczej ku artrodezie lub protezie. Jeśli nie jest jasne, czy zabieg zachowujący staw ma szansę powodzenia, pomocne są dodatkowe badania, takie jak tomografia komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (MRI) lub w szczególności SPECT-CT. Pokazują one, jak aktywna jest artroza i jak duże jest prawdopodobieństwo, że zachowanie stawu rzeczywiście przyniesie korzyści.

Szczególnie w przypadku młodszych pacjentów z artrozą, u których należy jak najdłużej opóźnić wszczepienie sztucznego stawu, badanie SPECT-CT dostarcza ważnych wskazówek dotyczących tego, czy zabieg zachowujący staw może być sensowny i przynieść trwałe efekty”. 

---

Badanie SPECT-CT (Single Photon Emission Computed Tomography – tomografia emisyjna pojedynczych fotonów) polega na połączeniu dwóch technik obrazowania. Można to sobie wyobrazić jak dwie nałożone na siebie mapy: jedna pokazuje dokładnie, jak zbudowane jest ciało (to zadanie tomografii komputerowej), druga pokazuje, gdzie w ciele coś jest szczególnie aktywne – czyli gdzie „działają” stany zapalne, zużycie lub inne problemy (to zadanie SPECT). W przypadku badania SPECT pacjentowi wstrzykuje się niewielką ilość słabo radioaktywnego substancji, która gromadzi się tam, gdzie w stawie lub kości dzieje się właśnie najwięcej. Tomografia komputerowa (CT) dostarcza wówczas ostrych, anatomicznych obrazów uzupełniających. Połączenie obu metod daje bardzo dokładny obraz: widać dokładnie, gdzie coś boli i dlaczego. Dzięki temu można znacznie lepiej ocenić, jakie leczenie jest wskazane i czy zabieg – na przykład operacja zachowująca staw lub wszczepienie protezy – rzeczywiście pomoże.

---

W przypadku artrozy dostępne są nie tylko zabiegi operacyjne. Zanim w ogóle zacznie się rozważać operację, istnieje cała gama metod leczenia zachowawczego, których celem jest złagodzenie bólu, zachowanie ruchomości i ułatwienie codziennego funkcjonowania.

Obejmują one takie środki, jak ukierunkowana fizjoterapia, wkładki ortopedyczne, specjalne obuwie, leki przeciwzapalne lub zastrzyki do stawu. Często pozwala to dobrze kontrolować dolegliwości przez dłuższy czas, dzięki czemu zabieg chirurgiczny staje się konieczny dopiero znacznie później, a czasem w ogóle nie jest potrzebny. 

„Jeśli nasilenie dolegliwości nie jest jeszcze zbyt duże lub artroza jest w mniej zaawansowanym stadium, terapia zazwyczaj rozpoczyna się od dopasowania obuwia. Dobrze amortyzowane buty – które obecnie często bez problemu spełniają te wymagania dzięki nowoczesnym tenisówkom – mogą znacznie zmniejszyć obciążenie. W przypadku wad postawy stosuje się dodatkowo wkładki ortopedyczne. Równolegle w ramach fizjoterapii wzmacnia się mięśnie otaczające stawy, co nie tylko łagodzi dolegliwości, ale także ułatwia ewentualną późniejszą operację i przyspiesza rehabilitację.

W zakresie leczenia farmakologicznego można krótkotrwale stosować środki przeciwbólowe, jednak nie stanowią one trwałego rozwiązania. Dodatkowo stosuje się środki miejscowe, takie jak maści lub plastry, a także różne terapie iniekcyjne. Są one wykonywane pod kontrolą rentgenowską i obejmują kortyzon, kwas hialuronowy lub preparaty z własnej krwi. Wszystkie te środki mogą złagodzić dolegliwości i zyskać na czasie, jednak w przypadku zaawansowanej artrozy nie zastępują one opcji operacyjnych, takich jak zabiegi zachowujące staw, artrodezja czy endoproteza” – stwierdza prof. dr Knupp i dodaje: 

„Nadwaga odgrywa z pewnością rolę przy podejmowaniu decyzji o wszczepieniu protezy stawu skokowego, nawet jeśli dane naukowe nie są jednoznaczne. Bardzo duża masa ciała oznacza ogromne dodatkowe obciążenie dla implantu: przy każdym kroku na protezę działa siła równa trzy- do czterokrotności masy ciała – przy kilku tysiącach kroków dziennie odpowiada to ciągłemu obciążeniu porównywalnemu do pociągu towarowego, który nieustannie przejeżdża przez staw.

Wysoki wskaźnik BMI nie stanowi jednak bezwzględnego przeciwwskazania. Jeśli wynosi on powyżej 35, zazwyczaj zaleca się redukcję masy ciała, ponieważ zmniejszenie obciążenia często już samo w sobie może znacznie złagodzić dolegliwości, a w niektórych przypadkach proteza może w ogóle nie być już konieczna”. 

---

Największe korzyści odnoszą pacjenci, u których artroza jest w zaawansowanym stadium, a stan stawu i tkanek miękkich pozwala na stabilną implantację, spełnione są wymagania funkcjonalne, a ryzyko zdrowotne jest dobrze kontrolowane. Równie ważne jest jasne i realistyczne wyobrażenie o tym, co sztuczny staw skokowy może zapewnić – a czego nie.

---

Decyzja między zabiegami zachowującymi staw, protezą stawu skokowego a artrodezą wynika zawsze ze starannej oceny wyników badań medycznych, warunków funkcjonalnych oraz indywidualnych uwarunkowań życiowych.

 Model anatomiczny 

„Aby proteza stawu skokowego zapewniła stabilny wynik i umożliwiła pacjentom swobodne poruszanie się po operacji, muszą być spełnione określone warunki. Decydujące znaczenie ma przede wszystkim zakres ruchu: staw, który już jest bardzo sztywny, pozostanie raczej sztywny również po operacji. Proteza często zapewnia jedynie dodatkowe pięć do dziesięciu stopni ruchomości – jej główna zaleta polega na znacznym zmniejszeniu bólu, a nie na dużej poprawie funkcjonalnej. Osoby, które od wielu lat mają niemal nieruchomy staw, muszą zatem zdawać sobie sprawę, że ruchomość pozostanie ograniczona również po zabiegu. Istotna jest również jakość kości.

Proteza wymaga stabilnego osadzenia; podczas planowania należy uwzględnić większe cysty lub ubytki, ponieważ mogą one negatywnie wpłynąć na trwałość protezy. Równie istotne są więzadła i ścięgna: muszą być wystarczająco stabilne i sprawne, ponieważ w przeciwieństwie do artrodezy proteza jest uzależniona od prawidłowo funkcjonujących tkanek miękkich. Nieprawidłowości w ich funkcjonowaniu można zrekonstruować, zarówno przed operacją, jak i w jej trakcie, jednak koniecznie należy je uwzględnić w planie zabiegu.

Wreszcie dużą rolę odgrywa również oś nogi. Jeśli występuje nieprawidłowe ustawienie – w stopie, stawie skokowym, a nawet wyżej, w kolanie lub udzie – należy je skorygować lub uwzględnić w planowaniu. „W przeciwnym razie skrzywiona oś prowadzi do skrócenia żywotności protezy, ponieważ jest ona obciążana nierównomiernie” – wyjaśnia prof. dr Knupp. 

---

Nowoczesne protezy stawu skokowego osiągają obecnie trwałość rzędu około 15 do 20 lat. Starsze modele wytrzymywały raczej od 10 do 15 lat, jednak nowa generacja wykazuje znacznie lepsze wyniki. Protezy biodrowe wytrzymują obecnie często nawet do 30 lat.

---

Nowoczesna implantacja sztucznego stawu skokowego rozpoczyna się na długo przed samym zabiegiem i opiera się obecnie na precyzyjnym przygotowaniu cyfrowym. 

„Gdy ustalimy, że spełnione są wszystkie warunki do wszczepienia protezy stawu skokowego, rozpoczyna się dokładne planowanie operacji. W tej dziedzinie nie ma protez wykonywanych na miarę, jednak w skomplikowanych przypadkach można wykonać indywidualnie dostosowane szablony chirurgiczne. W tym celu wykonuje się tomografię komputerową, na podstawie której powstaje model 3D. Na tej podstawie wytwarza się szablony dostosowane do konkretnego pacjenta, które umożliwiają szczególnie precyzyjną implantację na sali operacyjnej – zwłaszcza wtedy, gdy wcześniejsze operacje lub stare protezy zmieniły anatomiczne punkty orientacyjne.

Sama operacja trwa zazwyczaj od jednej do półtorej godziny, w zależności od stopnia złożoności. Pacjenci otrzymują znieczulenie przewodowe lub krótkotrwałe znieczulenie ogólne. Bezpośrednio po zabiegu cewnik przeciwbólowy zapewnia, że staw pozostaje praktycznie bezbolesny przez pierwsze 24 godziny. W dniu operacji pacjenci pozostają w łóżku lub na krótko wstają; już następnego dnia mogą w pełni obciążać nogę i rozpocząć fizjoterapię.

Przez trzy do sześciu tygodni noszona jest orteza, w której również można w pełni obciążać nogę. W ciągu pierwszych dwóch tygodni należy ograniczyć czas chodzenia, aby rana dobrze się zagoiła, a stopa nie opuchła zbyt mocno” – wyjaśnia prof. dr Knupp i dodaje: 

„Po sześciu tygodniach wykonuje się kontrolę rentgenowską. Jeśli proteza dobrze się zrosła, można znów chodzić w zwykłym obuwiu, nawet jeśli stopa często pozostaje opuchnięta jeszcze przez jeden do dwóch miesięcy. Po trzech do czterech miesiącach większość codziennych czynności staje się ponownie możliwa. Zazwyczaj po upływie tego czasu można również podjąć bardziej intensywne aktywności, takie jak wędrówki, jazda na nartach czy gra w golfa.

W przypadku niektórych dyscyplin sportowych obowiązują ograniczenia: jazda na nartach zazwyczaj nie stanowi problemu, natomiast w pierwszym roku należy unikać jazdy na snowboardzie lub uprawiać ją wyłącznie w butach z twardą skorupą. Sporty typu „stop-and-go”, takie jak tenis czy badminton, lepiej uprawiać w grze podwójnej niż pojedynczej. Na siłowni należy zrezygnować z ćwiczeń na maszynie do wyciskania nóg. Jazda na rowerze jest dozwolona po ośmiu tygodniach, jednak pedały zatrzaskowe można stosować dopiero po czterech do sześciu miesiącach, ponieważ generują one większe siły ścinające i rozciągające”.

Rentgen po operacji 

---

Możliwości leczenia różnią się przede wszystkim tym, czy zachowują one funkcję stawu, czy ją zastępują, w jakim stopniu zmniejszają ból oraz jakie obciążenia pozostają możliwe w perspektywie długoterminowej. Podczas gdy leczenie zachowawcze łagodzi dolegliwości bez zmiany struktury stawu, operacje zachowujące staw mogą poprawić jego mechanikę i spowolnić postęp artrozy. W przypadku zaawansowanego uszkodzenia najpewniejsze wyniki zapewniają proteza i artrodezja – proteza ma tę zaletę, że pozwala zachować ruchomość, natomiast artrodezja zapewnia maksymalną stabilność.

---

W ciągu ostatnich dwudziestu lat w chirurgii stawu skokowego nastąpił ogromny postęp. Zarówno sposób przeprowadzania operacji, jak i same protezy przeszły znaczący skok rozwojowy. To, co dawniej często wiązało się z większą niepewnością, mniej precyzyjnymi technikami i znacznie wyższym odsetkiem utrzymujących się dolegliwości, jest dziś wysoce ustandaryzowaną, technicznie dopracowaną procedurą dającą znacznie lepsze wyniki. Nowoczesne implanty są trwalsze, operacje można precyzyjniej zaplanować, a wyniki dla pacjentów są ogólnie znacznie bardziej niezawodne niż jeszcze dwie dekady temu.

Prof. dr Knupp komentuje to następująco: „Wcześniej pacjenci musieli liczyć się z tym, że po zabiegu u 30 do 50 procent z nich nadal występowały dolegliwości. Około dziesięć lat temu odsetek ten wynosił jeszcze około jednej trzeciej. Dzięki nowej generacji protez, stosowanej od 2016/2017 roku, wyniki osiągają obecnie poziom porównywalny z nowoczesnymi protezami kolana. Tylko około 15 procent pacjentów zgłasza, że choć odczuwają znaczną poprawę, to liczyli na jeszcze lepszy wynik; zdecydowana większość jest bardzo zadowolona.

Zastosowane materiały również sprawdziły się. Główna część protezy wykonana jest z tytanu, dzięki czemu nadaje się ona również dla osób z alergią na nikiel. Niewielka część jest pokryta niklem, co jednak zgodnie z aktualnym stanem wiedzy nie powoduje żadnych problemów. Pomiędzy elementami metalowymi znajduje się element z polietylenu, który przejmuje funkcję chrząstki i zapewnia płynny ruch w stawie”. 

Trwałość protezy stawu skokowego zależy od współdziałania czynników biologicznych, mechanicznych oraz związanych z pacjentem. Decydujące znaczenie ma przede wszystkim precyzyjne umiejscowienie protezy, ponieważ nawet niewielkie odchylenia w osi lub kącie mogą w dłuższej perspektywie prowadzić do nierównomiernego obciążenia, przedwczesnego zużycia lub poluzowania się protezy. 

„Obecnie protezy stawu skokowego mają żywotność wynoszącą około 15–20 lat. Wiele starszych modeli wymaga obecnie wymiany, co w naturalny sposób prowadzi do wzrostu liczby operacji rewizyjnych. Zabiegi te są wymagające, ale w znacznym stopniu korzystają z nowoczesnych technik planowania i indywidualnie wykonanych szablonów cięcia. Dzięki temu protezy można obecnie wymieniać znacznie precyzyjniej niż dawniej, co przyczynia się również do tego, że protezę można częściej proponować młodszym pacjentom – rewizja jest obecnie przeprowadzana w sposób bardziej niezawodny. Niemniej jednak obowiązuje zasada: osoba wykonująca implantację protez stawu skokowego powinna posiadać duże doświadczenie.

Za wartość orientacyjną, zapewniającą niezbędną rutynę i bezpieczeństwo, uznaje się co najmniej dwadzieścia pierwotnych implantacji protez rocznie. Podczas gdy nieskomplikowane pierwotne implantacje są zazwyczaj łatwe do opanowania, złożone przypadki lub wymiana protezy wymagają wysokiego poziomu umiejętności chirurgicznych. Ponieważ tylko nieliczne ośrodki oferują protezy stawu skokowego, wiele osób dotkniętych tym schorzeniem, borykających się z problemami lub wymagających rewizji, kieruje się właśnie do nich. Niektórzy zostali już operowani gdzie indziej, inni są kierowani przez swoich chirurgów, gdy konieczna staje się rewizja.

„Leczenie takich przypadków należy do podstawowych zadań wyspecjalizowanych ośrodków, które zajmują się zarówno leczeniem pierwotnym, jak i złożonymi zabiegami następczymi” – wyjaśnia prof. dr Knupp. 

---

Trwałość protezy stawu skokowego zależy w znacznym stopniu od precyzyjnej techniki operacyjnej, stabilnych warunków anatomicznych, kontrolowanego obciążenia oraz konsekwentnej opieki pooperacyjnej. Jeśli te czynniki są spełnione, znacznie wzrastają szanse na utrzymanie stawu w stanie bezbolesnym i funkcjonalnie stabilnym w perspektywie długoterminowej.

---

W wyspecjalizowanym ośrodku „Mein Fusszentrum Basel” co roku wszczepia się około 50 do 60 protez stawu skokowego – jest to niezwykle wysoka liczba jak na tę wysoce wyspecjalizowaną dziedzinę. Dla porównania: w całej Szwajcarii przeprowadza się rocznie około 200 takich zabiegów. Centrum wnosi tym samym znaczący wkład w krajową opiekę medyczną i należy do najbardziej doświadczonych placówek w tej dziedzinie. 

„Operacje rewizyjne – czyli wymiana starej lub problematycznej protezy – stanowią około pięciu do dziesięciu przypadków rocznie. Zabiegi te obejmują szerokie spektrum: protezy, które po wielu latach osiągnęły koniec okresu użytkowania, implanty, które nigdy nie działały prawidłowo, lub ostre powikłania, takie jak infekcje czy zaburzenia gojenia się ran. Największe wyzwania pojawiają się w przypadku pacjentów, którzy przeszli wiele wcześniejszych operacji, często po ciężkich wypadkach w młodym wieku.

Przypadki te wymagają szczególnie starannego planowania i często ścisłej współpracy z chirurgią plastyczną oraz infekcjologią. Pod względem technicznym sytuacja uległa jednak znacznej poprawie: nowoczesne narzędzia, precyzyjne planowanie i spersonalizowane szablony cięcia sprawiły, że zabiegi, które dawniej często wykonywano „z ręki”, stały się znacznie bezpieczniejsze i dokładniejsze. Sztuczna inteligencja odgrywa rolę przede wszystkim w planowaniu, na przykład przy tworzeniu indywidualnych linii cięcia. Robotyka, znana z chirurgii biodra i kolana, nie jest jeszcze powszechnie stosowana w chirurgii stopy ze względu na jej złożoną anatomię, ale oczekuje się jej wprowadzenia w dłuższej perspektywie.

Postępy odnotowuje się również w obrazowaniu: tomografia komputerowa z obciążeniem pomaga dziś lepiej ocenić, którzy pacjenci faktycznie odniosą korzyści z protezy, a którzy raczej potrzebują innego leczenia. Bazylea jest uznawana za centrum o bogatych tradycjach w dziedzinie protetyki stawu skokowego, z ponad dwudziestoletnim doświadczeniem i naukowym wsparciem wielu przypadków. „To wieloletnie doświadczenie przyciąga również pacjentów z zagranicy, zwłaszcza w złożonych przypadkach wymagających specjalistycznej opieki” – podkreśla prof. dr Knupp, i tym samym kończymy naszą rozmowę. 

---

- Uznany na arenie międzynarodowej specjalista w dziedzinie stawu skokowego — ponad 20 lat doświadczenia operacyjnego, kilka tysięcy zabiegów

- Specjalizacja w artrozie stawu skokowego — zróżnicowane podejście do wyboru między zachowaniem stawu, protezą a artrodezą, wykorzystanie najnowocześniejszych technologii, takich jak planowanie 3D i instrumenty dostosowane do potrzeb konkretnego pacjenta

- Specjalista w zakresie artrodezy stawu skokowego — sprawdzona opcja w przypadku deformacji, niestabilności lub złożonej artrozy

- Złożone operacje konwersyjne — przejście ze sztywnienia na protezę i odwrotnie, wysoka wiedza specjalistyczna w zakresie biomechaniki

- Chirurgia rekonstrukcyjna stawu skokowego — pełne spektrum zabiegów, w tym rewizje i skomplikowane zabiegi korekcyjne

- Ekspert o uznanych osiągnięciach naukowych — profesor Uniwersytetu w Bazylei, autor licznych publikacji, kształtujący dalszy rozwój chirurgii stawu skokowego

- Nowoczesna infrastruktura w Bazylei — zespół interdyscyplinarny, wysoce precyzyjna diagnostyka, ustrukturyzowane planowanie operacji i opieka pooperacyjna