Endoprotezoplastyka kolana wspomagana robotyką – ponad 500 zabiegów wszczepienia, w tym protezy ślizgowe i protezy wymienne

Endoprotezoplastyka kolana wspomagana robotyką zyskuje coraz większe znaczenie, ponieważ artroza kolana jest w Niemczech prawdziwą chorobą cywilizacyjną. Według aktualnych danych ponad 7% dorosłej populacji cierpi na artrozę stawu kolanowego – to kilka milionów osób, które borykają się z bólem, ograniczeniami ruchowymi i znacznym pogorszeniem jakości życia. Ponieważ choroba ta zazwyczaj postępuje, wiele osób prędzej czy później potrzebuje protezy stawu. Nowoczesne procedury wspomagane robotyką umożliwiają przy tym szczególnie precyzyjną, indywidualnie dostosowaną implantację i przyczyniają się do poprawy funkcji oraz trwałości protezy kolana. Redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała na ten temat ze Stylianosem Toumasisem z kliniki Nardini w Landstuhl.

Robotyczna endoprotezoplastyka kolana stanowi jedno z najnowocześniejszych osiągnięć w chirurgii ortopedycznej i przenosi precyzję implantacji na nowy poziom. Podczas gdy w metodach konwencjonalnych ustawienie protezy zależy w dużej mierze od doświadczenia chirurga, oceny anatomicznej i pomocy mechanicznych, robotyka umożliwia wysoce zindywidualizowane i oparte na danych planowanie. Na początku operacji kolano pacjenta jest mierzone cyfrowo, co pozwala uzyskać precyzyjny model 3D odzwierciedlający rzeczywistą anatomię w czasie rzeczywistym. Na tej podstawie system tworzy spersonalizowany plan operacyjny, który określa optymalny rozmiar, położenie i ustawienie protezy. Chirurg może dostosować i dopracować ten plan, zanim robotyka zapewni precyzję cięcia z dokładnością do milimetra.

„Od dwóch lat stosujemy robotyczną endoprotezoplastykę kolana, a wcześniej korzystaliśmy z techniki wspomaganej nawigacją. W ciągu tych dwóch lat przeprowadzono ponad 500 implantacji – w tym pierwotne endoprotezy kolana, protezy ślizgowe i protezy wymienne. Jesteśmy przekonani, że technologia ta oferuje wyraźne korzyści, które bezpośrednio przynoszą korzyści pacjentom. Dzięki robotyce protezy można wszczepiać znacznie dokładniej, a tym samym precyzyjniej. Dokładne dopasowanie protezy zwiększa jej trwałość i zazwyczaj zmniejsza ból po operacji. Dzięki temu pacjenci muszą pozostać w szpitalu tylko przez krótki czas i mogą szybciej wrócić do domu. Kolejną ważną zaletą jest to, że dzięki robotyce można stworzyć spersonalizowany plan operacji. „Proteza jest w tym przypadku dostosowywana do indywidualnej anatomii i specyfiki danej osoby, a nie wszczepiana według sztywnych standardów. Robotyka pomaga w precyzyjnym wdrożeniu tej indywidualizacji, tak aby ostatecznie osiągnąć jak najlepsze wyniki” – wyjaśnia Stylianos Toumasis na początku naszej rozmowy.

Indywidualny pomiar anatomiczny za pomocą systemu wspomaganego robotyką zasadniczo zmienia planowanie i przeprowadzenie operacji wymiany stawu kolanowego, ponieważ po raz pierwszy zapewnia precyzyjny, dostosowany do konkretnego pacjenta obraz stawu kolanowego w czasie rzeczywistym. 

Podczas gdy w konwencjonalnych procedurach wiele decyzji opiera się na doświadczeniu, średnich wartościach anatomicznych lub ustawieniach mechanicznych, pomiar cyfrowy umożliwia dokładną analizę rzeczywistej geometrii stawu, napięcia więzadeł, osi nogi i stanu chrząstki. 

„W przypadku robotycznej endoprotezoplastyki kolana pomiary anatomiczne są wykonywane bezpośrednio podczas operacji. Dzięki tak zwanemu systemowi Cori, technologii robotycznej firmy Smith & Nephew, nie jest wymagane wcześniejsze wykonanie tomografii komputerowej. Zamiast tego podczas zabiegu powstaje wirtualny, trójwymiarowy model stawu kolanowego. Powierzchnia kolana jest przy tym rejestrowana punkt po punkcie za pomocą specjalnych czujników i markerów. W ten sposób chirurg ma do dyspozycji jeszcze podczas operacji dokładny obraz indywidualnej anatomii – łącznie ze wszystkimi kątami i specyfiką danego stawu. Dużą zaletą jest to, że wszystko dzieje się na żywo. Nie są to dane zebrane miesiące wcześniej, ale aktualny, bezpośredni obraz kolana dokładnie w stanie, w jakim odbywa się operacja. W ciągu kilku minut dostępny jest kompletny model 3D, uzupełniony o informacje dotyczące stanu więzadeł stawu. Właśnie więzadła odgrywają kluczową rolę. Ich napięcia i wzajemnego oddziaływania nie da się wiarygodnie ocenić ani w tomografii komputerowej, ani w rezonansie magnetycznym – może to zrobić tylko chirurg bezpośrednio przy otwartym stawie. Dla powodzenia operacji wszczepienia protezy kolana kluczowe znaczenie ma tzw. równoważenie więzadeł: więzadła boczne muszą być stabilne, a w zależności od typu protezy potrzebne jest również więzadło krzyżowe tylne. Tutaj do gry wkracza doświadczenie chirurga, który ocenia napięcie więzadeł i uwzględnia te informacje w planowaniu wspomaganym robotyką. „Robotyka pomaga następnie w ustawieniu protezy w taki sposób, aby optymalnie pasowała do indywidualnej anatomii i przebiegu więzadeł pacjenta” – wyjaśnia dr Toumasis.

Robotycznie wspomagana endoprotezoplastyka kolana jest szczególnie odpowiednia dla pacjentów, u których precyzyjna, indywidualnie dostosowana implantacja ma decydujące znaczenie dla wyniku funkcjonalnego. Szczególne korzyści odnoszą osoby o złożonych uwarunkowaniach anatomicznych, takich jak wyraźne odchylenia osiowe, np. koślawość lub szpotawość, poważne uszkodzenia chrząstki lub istniejące już wady ustawienia wynikające z wcześniejszych urazów. 

Również w przypadku młodszych, bardziej aktywnych pacjentów, którzy mają wysokie wymagania dotyczące ruchomości, stabilności i trwałości protezy, robotyka oferuje wyraźne korzyści, ponieważ dokładne ustawienie poprawia trwałość implantu. Również pacjenci z istniejącymi już protezami częściowymi lub całkowitymi, u których planowana jest operacja wymiany, odnoszą korzyści, ponieważ robotyka znacznie ułatwia planowanie i realizację w tych wymagających sytuacjach.

Stylianos Toumasis komentuje to następująco: „W naszej klinice operujemy praktycznie wszystkich pacjentów, którzy potrzebują pierwotnej protezy kolana lub protezy typu „sanki”, z wykorzystaniem robotyki – nawet wiele operacji wymiany. Tylko w bardzo rzadkich przypadkach, przy wyjątkowo złożonych ubytkach kostnych, robotyka napotyka swoje ograniczenia. W pozostałych przypadkach konsekwentnie wykorzystujemy zalety tej technologii, ponieważ umożliwia ona szczególnie precyzyjną implantację. Korzyści są szczególnie widoczne w kontekście powikłań. Dużym problemem ostatnich lat były bóle i niezadowolenie po wszczepieniu protezy kolana. Badania pokazują, że około co piąty pacjent nie jest w pełni zadowolony po operacji. Przyczyny tego są różnorodne – rzepka, napięcie więzadeł, niewielkie odchylenia w ustawieniu. Dzięki robotyce możemy lepiej kontrolować wiele z tych czynników, ponieważ znacznie dokładniej dostosowujemy protezę do indywidualnej anatomii. Szanujemy naturalny kształt kolana i umieszczamy implant tak, aby optymalnie pasował do tej anatomii. Kolejną ważną kwestią jest ryzyko obluzowania się protezy. Jeśli proteza jest precyzyjnie osadzona, ryzyko obluzowania się jest znacznie mniejsze. Oczywiście nie ma jeszcze wyników długoterminowych z okresu 20 lat, ponieważ robotyka jest szeroko stosowana dopiero od pięciu do sześciu lat. Jednak jedno jest pewne: im dokładniej wszczepiona jest proteza, tym dłużej wytrzymuje. Badania pokazują ponadto, że pacjenci po precyzyjnie wszczepionej protezie szybciej i lepiej odzyskują sprawność ruchową. Wyniki są ogólnie lepsze, ponieważ staw od samego początku funkcjonuje bardziej harmonijnie i występuje mniej podrażnień lub nieprawidłowego obciążenia”.

---

Chirurgia kolana wspomagana robotyką skutecznie zmniejsza ryzyko powikłań, takich jak nieprawidłowe ustawienie, obluzowanie lub ograniczona ruchomość, przede wszystkim dlatego, że umożliwia dotychczas nieosiągalną precyzję w planowaniu i przeprowadzaniu operacji. 

---

Protezy ślizgowe (częściowe) i protezy wymienne należą do najbardziej wymagających zabiegów w endoprotezoplastyce kolana, ponieważ wymagają szczególnie precyzyjnego planowania i dużego doświadczenia chirurgicznego. Wyzwania są różne, ale mają jedną wspólną cechę: anatomia jest bardziej złożona, mniej przewidywalna i wymaga indywidualnie dostosowanej strategii.

„W przypadku protezy ślizgowej stosuje się inne implanty niż w przypadku protezy całkowitej i jest ona odpowiednia tylko dla pacjentów, u których artroza jest rzeczywiście ograniczona do jednego odcinka stawu. Ponadto więzadła boczne i krzyżowe muszą być nienaruszone. Dzięki robotyce zabiegi te można wykonywać bardzo precyzyjnie, co prowadzi do bardzo dobrych wyników. W dziedzinie wymiany protez – czyli gdy stara proteza musi zostać usunięta i zastąpiona nową – robotyka również zyskuje na znaczeniu. Oprogramowanie jest obecnie wykorzystywane również do takich zabiegów rewizyjnych. Jednak operacje te są bardziej skomplikowane i wymagają dużego doświadczenia, ponieważ operacje wymiany są ogólnie rzadsze, a anatomia po usunięciu poluzowanej lub zakażonej protezy jest często znacznie zmieniona. Stanowi to dodatkowe wyzwanie dla robotyki. Dlatego jest ona stosowana w operacjach wymiany, ale nie u wszystkich pacjentów. W przypadku dużych ubytków kostnych technologia ta napotyka swoje granice. Jeśli chodzi o krzywą uczenia się, to pomimo wszelkiego wsparcia technicznego potrzebne jest duże doświadczenie. Osoby, które miały już do czynienia z procedurami wspomaganymi nawigacją, szybciej się w tym odnajdują, ale również robotyka wymaga praktyki, ćwiczeń na sucho, szkoleń i głębokiego zrozumienia systemu. Bo mimo całej technologii jedno jest jasne: robotyka nie zastępuje chirurga. Nie wykonuje żadnych czynności samodzielnie. Chirurg decyduje, jaki plan zostanie opracowany, jakie dostosowania są konieczne i jak ostatecznie zostanie wszczepiona proteza. Odpowiedzialność zawsze spoczywa na chirurgu – podkreśla Stylianos Toumasis.

---

Robotyka może znacznie zwiększyć precyzję operacji wszczepienia protezy kolana, jednak doświadczenie chirurga nadal ma kluczowe znaczenie dla wyniku. Systemy robotyczne dostarczają danych, mierzą napięcie więzadeł, pokazują przebieg osi i zapobiegają odchyleniom technicznym – ale nie zastępują chirurgicznej oceny sytuacji. 

---

Endoprotezoplastyka kolana wspomagana robotyką ma wyraźnie pozytywny wpływ zarówno na wczesną rehabilitację, jak i na długoterminową satysfakcję pacjentów, ponieważ sprawia, że operacja jest bardziej precyzyjna, mniej inwazyjna i lepiej dostosowana pod względem biomechanicznym.

„Po operacji – niezależnie od tego, czy jest to endoproteza całkowita, częściowa czy wymiana endoprotezy – rehabilitacja z wykorzystaniem robotyki przebiega jeszcze szybciej niż wcześniej, ponieważ pacjenci odczuwają mniejszy ból, co wiąże się również z techniką minimalnie inwazyjną. Podczas gdy pobyt w szpitalu trwał wcześniej często dwa tygodnie, obecnie wynosi on zazwyczaj mniej niż tydzień. W naszym centrum endoprotezoplastyki wykonujemy rocznie około 250 operacji kolana – protezy całkowite, protezy ślizgowe i operacje wymiany. Prawie wszystkie z nich są wykonywane przy użyciu systemu robotycznego. Zabiegi te przeprowadzają dwaj główni chirurdzy, ponieważ wymagają one dużego doświadczenia i rutyny. Dlatego też większość zabiegów skupia się na doświadczonych chirurgach. Robotyka w przypadku protez ślizgowych stała się już standardem w wielu klinikach. Natomiast w przypadku operacji wymiany protez wykorzystanie robotyki jest nadal raczej rzadkie. Korzystamy jednak z tej technologii tam, gdzie jest to sensowne i wykonalne” – mówi Stylianos Toumasis i na zakończenie naszej rozmowy dodaje:

„W klinice Nardini, jako centrum endoprotezoplastyki zapewniające kompleksową opiekę, pracujemy zgodnie z najwyższymi standardami jakości – zarówno w zakresie endoprotezoplastyki kolana i biodra, jak i barku. Pacjent jest zawsze w centrum uwagi. Naszym celem jest osiąganie jak najlepszych wyników dzięki nowoczesnym technologiom i metodom minimalnie inwazyjnym. Obecnie wiele klinik w Niemczech interesuje się tą technologią i próbuje również wdrożyć procedury wspomagane robotyką. W ortopedii coraz powszechniejsze staje się przekonanie, że robotyka – właściwie stosowana – prowadzi do większego zadowolenia pacjentów. Dzięki szkoleniom i wymianie doświadczeń z kolegami zastosowanie robotyki staje się coraz bardziej powszechne, co pozwala osiągać jeszcze lepsze wyniki w dłuższej perspektywie”.

Bardzo dziękujemy, panie Toumasis, za wyczerpujące wyjaśnienia na temat „endoprotezoplastyki kolana wspomaganej robotyką”!

---

• Ordynator oddziału ortopedii i chirurgii urazowej oraz kierownik EPZmax, Nardini Klinikum Landstuhl, specjalista ortopedii i chirurgii urazowej ze specjalizacją w chirurgii ortopedycznej, medycynie sportowej, medycynie manualnej, fizjoterapii, magister zarządzania opieką zdrowotną
• Specjalizacje: endoprotezoplastyka stawu biodrowego (minimalnie inwazyjna: AMIS/ALMIS), wymiana protez biodrowych, endoprotezoplastyka kolana (częściowa/całkowita), wspomagana robotyką (CORI), wymiana protez kolanowych, endoprotezoplastyka barku, artroskopia, traumatologia sportowa, chirurgia urazowa, chirurgia stopy i ręki
• 15 lat doświadczenia w chirurgii wspomaganej komputerowo i robotycznie
• Duża liczba przypadków: >550 protez biodrowych i ~250 protez kolanowych rocznie
• Centrum opieki maksymalnej z certyfikatem EndoCert