Ustrukturyzowany przebieg leczenia w chirurgii jamy brzusznej: od diagnostyki w ramach konsylium onkologicznego po zabieg minimalnie inwazyjny

Chirurgia jamy brzusznej obejmuje leczenie operacyjne narządów wewnętrznych, w szczególności przewodu pokarmowego, wątroby, dróg żółciowych i tarczycy. Łączy ona nowoczesne techniki chirurgiczne z precyzyjną diagnostyką, która obecnie często ma charakter minimalnie inwazyjny, umożliwiając tym samym mniej inwazyjne badania. W przypadku chorób onkologicznych kluczową rolę odgrywa również interdyscyplinarna komisja ds. nowotworów: każdy pacjent jest tam omawiany wspólnie z ekspertami różnych specjalności, aby podjąć indywidualnie dostosowaną, opartą na podstawach medycznych decyzję terapeutyczną. O konkretnym przebiegu i sposobie opracowywania strategii leczenia redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała ze specjalistą chirurgii ogólnej i jamy brzusznej, Svenem Henne.

Droga od pierwszej diagnozy do operacji w przypadku nowotworów przewodu pokarmowego przebiega według jasno ustrukturyzowanego, interdyscyplinarnego schematu, którego celem jest precyzyjne rozpoznanie choroby i zaplanowanie najlepszego możliwego leczenia. 

„W chirurgii jamy brzusznej istnieją dwa typowe sposoby, w jakie pacjenci trafiają do nas: przez oddział ratunkowy z ostrymi dolegliwościami, takimi jak nagły ból brzucha, wymioty lub objawy niedrożności jelit – albo planowo poprzez wizytę w poradni, po tym jak zostali już wstępnie zbadani przez lekarza rodzinnego, gastroenterologa lub chirurga prowadzącego prywatną praktykę i otrzymali zalecenie operacji. W przypadkach planowych pacjent najpierw umawia się na wizytę przez sekretariat, a następnie zostaje skierowany do specjalisty podczas konsultacji. Tam przeprowadzany jest szczegółowy wywiad, obejmujący choroby współistniejące i schemat leczenia. Zawsze cieszymy się, gdy pacjenci przynoszą ze sobą wcześniejsze wyniki badań lub pisma od lekarzy. Następnie badany jest konkretny obraz kliniczny i oceniany medycznie – na przykład przepuklina pachwinowa, dolegliwości związane z refluksem lub choroby proktologiczne, takie jak hemoroidy lub przetoki. W zależności od wyników badania wydawane jest zalecenie terapeutyczne: niektóre schorzenia można obserwować lub leczyć zachowawczo, wiele z nich – jak np. przepuklina pachwinowa z objawami – wymaga operacji, o ile nie ma przeciwwskazań w postaci poważnych chorób współistniejących. Podczas tej samej wizyty odbywa się rozmowa chirurgiczna na temat procedury operacyjnej i profilu ryzyka, aby pacjent miał wystarczająco dużo czasu na zastanowienie się, a wyjaśnienia udziela osoba, która faktycznie przeprowadzi zabieg. Na tydzień lub dwa przed operacją pacjenci przychodzą na wizytę ambulatoryjną w celu przygotowania do zabiegu, przynoszą wyniki badań laboratoryjnych od lekarza rodzinnego lub oddają krew, odbywają rozmowę dotyczącą znieczulenia i są przygotowywani do przyjęcia na oddział. Po trzech do czterech godzinach wracają do domu i w dniu operacji stawiają się na czczo o umówionej godzinie. W recepcji są witani, zaznacza się miejsce operacji, a na życzenie po operacji informujemy telefonicznie bliskich, ponieważ często mija trochę czasu, zanim pacjenci sami są w stanie się odezwać i dojść do siebie. W zależności od zabiegu trafiają następnie na oddział intensywnej terapii, oddział ogólny lub – w przypadku mniejszych zabiegów – jeszcze tego samego dnia do domu”, wyjaśnia Sven Henne, a następnie opisuje procedurę postępowania w nagłych wypadkach:

„Na oddziale ratunkowym sytuacja wygląda inaczej. Pacjenci trafiają tam zazwyczaj karetką lub samodzielnie z ostrymi dolegliwościami. Koledzy i koleżanki z oddziału ratunkowego najpierw ich badają, a w razie potrzeby wzywają nas, chirurgów jamy brzusznej i ogólnych. Pobierana jest krew, oceniane są wyniki, pacjent jest badany klinicznie, często dodatkowo za pomocą USG. Jeśli konieczna jest dalsza diagnostyka, na przykład tomografia komputerowa, jest ona zlecana. Jeśli mamy jasną diagnozę, można podjąć odpowiednie działania – nie wszystko wymaga operacji. W niejasnych przypadkach, które „nie są jeszcze ani rybą, ani mięsem”, przyjmujemy pacjentów na jedną noc do obserwacji klinicznej i następnego dnia ponownie ich oceniamy. Tak wygląda napływ pacjentów przez oddział ratunkowy”.

W ramach konsylium onkologicznego strategia leczenia pacjentów z chorobami nowotworowymi jest opracowywana wspólnie przez ekspertów z różnych specjalności. Chirurgia, onkologia, gastroenterologia, radiologia, patologia i, w razie potrzeby, radioterapia wnoszą do tego procesu swoje perspektywy. 

Podstawą dyskusji są wszystkie dostępne informacje diagnostyczne – badania obrazowe, wyniki endoskopii, wyniki histologiczne, wyniki badań laboratoryjnych oraz ogólny stan zdrowia pacjenta. Kluczowe znaczenie ma precyzyjne określenie stopnia zaawansowania nowotworu oraz ustalenie, czy wskazana jest operacja pierwotna, czy też lepsze wyniki terapeutyczne przyniesie wstępne leczenie, takie jak chemioterapia lub radioterapia. 

„Gdy u pacjenta zdiagnozowano nowotwór, większość z nich trafia na oddział chirurgiczny już z potwierdzoną diagnozą – często po profilaktycznej kolonoskopii lub z powodu zauważenia krwi w stolcu. Badania profilaktyczne zaleca się od 50. roku życia, a w przypadku obciążenia rodzinnego nawet wcześniej. Jeśli istnieje histopatologiczne potwierdzenie raka jelita grubego, zazwyczaj jeszcze przed rozmową chirurgiczną przeprowadza się tzw. staging, czyli diagnostykę otoczenia. W jej trakcie ustala się, czy nowotwór zaatakował węzły chłonne, jak głęboko wrośnie w ścianę jelita oraz czy występują przerzuty do wątroby, płuc lub innych narządów. Informacje te mają decydujące znaczenie dla dalszego planowania terapii. W przypadku raka jelita grubego zazwyczaj wystarcza tomografia komputerowa, ewentualnie uzupełniona badaniem ultrasonograficznym i oznaczeniem markerów nowotworowych we krwi. W większości przypadków guz ten jest operowany w pierwszej kolejności, bez wcześniejszej chemioterapii lub radioterapii. W przypadku raka odbytnicy sytuacja jest bardziej złożona. Różne stopnie zaawansowania nowotworu mogą wymagać leczenia przedoperacyjnego za pomocą radioterapii i chemioterapii. Dlatego dodatkowo wykonuje się badanie MRI, które lepiej obrazuje tkanki miękkie, a także badanie ultrasonograficzne przezodbytnicze, aby jeszcze dokładniej ocenić zasięg nowotworu. Konieczna jest również sztywna rektoskopia w celu ustalenia dokładnej dolnej krawędzi guza, ponieważ ma to wpływ na terapię. Guzy wysoko położone są leczone tak samo jak rak jelita grubego, natomiast guzy w środkowej i dolnej jednej trzeciej według specjalnych schematów”, wyjaśnia Sven Henne.

Po zebraniu wszystkich wyników przypadek jest omawiany na konferencji onkologicznej. Uczestniczą w niej przedstawiciele wszystkich specjalności zaangażowanych w diagnostykę i terapię. 

Sven Henne wyjaśnia: „Gastroenterolog przedstawia wyniki endoskopii i zwraca uwagę na szczególne cechy, takie jak duże polipy lub bardzo wczesne nowotwory, których nie dałoby się rozpoznać z zewnątrz podczas operacji minimalnie inwazyjnej. W takich przypadkach zaleca on wcześniejsze zaznaczenie guza farbą medyczną – jest to swego rodzaju „tatuaż”, który ułatwia orientację na sali operacyjnej. Radiolog przedstawia wyniki badań obrazowych, wyjaśnia zasięg guza oraz jego położenie względem otaczających struktur, takich jak moczowody czy narządy. Onkolog ocenia sytuację z punktu widzenia chemioterapii, a radioterapeuta wyjaśnia, czy i w jakiej dawce możliwe jest naświetlanie – jest to szczególnie ważne w przypadku pacjentów, którzy przeszli już wcześniej radioterapię w obrębie miednicy mniejszej. Chirurg przedstawia swoją ocenę, najlepiej znając już pacjenta, i ocenia, czy możliwa jest operacja pierwotna, czy też należy wcześniej poprawić ogólny stan pacjenta, na przykład poprzez leczenie niedokrwistości lub aktywność fizyczną. W rezultacie podejmowana jest wspólna decyzja, oparta na aktualnych wytycznych, ale zawsze dostosowana indywidualnie do pacjenta. Zaleceniem może być operacja pierwotna, wcześniejsza chemioterapia lub radioterapia lub – w przypadku zaawansowanych przerzutów – koncepcja paliatywna, ukierunkowana na jakość życia i kontrolę objawów. W przypadku raka odbytnicy konferencja ta odbywa się zawsze przed i po operacji. W przypadku raka jelita grubego zazwyczaj wystarcza omówienie pooperacyjne. Jeśli jednak pacjent otrzymuje wieloetapową koncepcję terapeutyczną, jest on ponownie przedstawiany po każdym etapie – po diagnozie, po leczeniu wstępnym i po operacji. Również w okresie opieki pooperacyjnej obowiązuje zasada: każda nowa istotna informacja, na przykład pojawienie się przerzutów do wątroby dwa lata po operacji, jest ponownie omawiana na zasiadaniu komisji onkologicznej. W ten sposób zapewnia się, że każdy pacjent w każdym momencie otrzymuje najlepszą możliwą, skoordynowaną interdyscyplinarnie terapię”.

Jeśli rozważa się operację, w kolejnym kroku ustala się, czy większe korzyści przyniesie zabieg minimalnie inwazyjny, czy otwarta operacja. Preferowane są techniki minimalnie inwazyjne, ponieważ zapewniają one wyniki onkologiczne na równi z zabiegami otwartymi, a jednocześnie oferują takie korzyści, jak mniejszy ból, mniej powikłań związanych z raną oraz szybszy powrót do zdrowia. W niektórych przypadkach operacja „otwarta” może być bardziej wskazana, np. przy znacznie ograniczonej funkcji serca, po rozległych operacjach poprzedzających lub ze względu na specyfikę anatomiczną.

Sven Henne na sali operacyjnej._Uwe Niklas

„Podczas konferencji onkologicznej podejmuje się nie tylko decyzję o kolejności terapii, ale także o tym, czy zabieg powinien być przeprowadzony metodą otwartą, czy minimalnie inwazyjną. Następnie pacjenci są przyjmowani na konsultacji, informowani i badani klinicznie. Często już wtedy okazuje się, która metoda operacyjna jest wskazana. Jeśli ktoś miał już wielokrotne operacje brzucha, może to być powodem do wykonania operacji przede wszystkim metodą otwartą. Również bardzo duże guzy żołądka lub wyraźna marskość wątroby z obwodami obejściowymi – porównywalnymi z żylakami w jamie brzusznej – zwiększają ryzyko krwawienia i ograniczają możliwości laparoskopii. Mimo to u większości pacjentów można przeprowadzić operację metodą minimalnie inwazyjną. Wcześniejsza operacja nie jest przy tym kryterium wykluczającym. Często najpierw wykonuje się laparoskopię, aby obejrzeć wnętrze za pomocą kamery. Jeśli zrosty są niewielkie, zabieg można kontynuować metodą minimalnie inwazyjną. Dopiero gdy okaże się, że sytuacja w jamie brzusznej jest zbyt złożona lub zrosty są zbyt rozległe, przechodzi się na operację otwartą. Istnieją więc powody do wykonania operacji otwartej, ale ogólnie rzecz biorąc są one rzadkie. Zalety chirurgii minimalnie inwazyjnej są oczywiste. Kamera 3D zapewnia doskonałą widoczność, co pozwala na bardzo precyzyjną pracę w pobliżu tkanek. Dla pacjentów metoda ta oznacza przede wszystkim znacznie mniejsze naruszenie powłok brzusznych, ponieważ konieczne są tylko niewielkie nacięcia. Ma to bezpośredni wpływ na leczenie bólu: rekonwalescencja przebiega szybciej, potrzeba mniej środków przeciwbólowych, a tym samym zmniejsza się ryzyko pooperacyjnego porażenia jelit. Szczególnie pochodne morfiny powodują spowolnienie pracy jelit, a po operacji jelit efekt ten się nasila. Zabiegi minimalnie inwazyjne prowadzą w tym przypadku do znacznie mniejszych i krótszych problemów. Dzięki szybszej rekonwalescencji wielu pacjentów może zostać wypisanych ze szpitala wcześniej. Średni czas pobytu wynosi około siedmiu dni. Niektórzy wracają do domu już po pięciu dniach, inni pozostają dziesięć – w zależności od tego, jak szybko jelitom wraca sprawność i jak indywidualnie odczuwany jest ból. Jednak średnio okazuje się, że operacja minimalnie inwazyjna zauważalnie przyspiesza proces rekonwalescencji” – podkreśla Sven Henne.

W przypadku chorób łagodnych i złośliwych techniki operacyjne różnią się przede wszystkim pod względem celu i radykalności. Różnice te mają decydujący wpływ na sposób przeprowadzenia operacji – oraz na to, czy systemy robotyczne oferują dodatkowe korzyści. 

„W przypadku nowotworów złośliwych operacja zawsze opiera się na zasadzie resekcji onkologicznej. Oznacza to, że usuwa się nie tylko sam nowotwór, ale także potencjalną drogę przerzutów: doprowadzające i odprowadzające naczynia krwionośne oraz całą tkankę limfatyczną wraz z odpowiednimi węzłami chłonnymi. Znane jest to na przykład z raka piersi, w przypadku którego często usuwa się również węzły chłonne w pachach. W okolicy jelita rezekcji poddaje się również tkankę tłuszczową zawierającą naczynia krwionośne i limfatyczne, które zaopatrują dany odcinek jelita. To ostatecznie decyduje również o zakresie operacji, ponieważ jelito można zszyć tylko w miejscu, gdzie jest dobrze ukrwione z obu stron. Jeśli naczynie zasilające nowotwór zostanie podwiązane centralnie, należy dokładnie sprawdzić, w którym miejscu jelito można bezpiecznie ponownie połączyć. W przypadku chorób łagodnych taka procedura nie jest konieczna. Nie trzeba wtedy usuwać obszarów drenażu limfatycznego ani podwiązywać naczyń krwionośnych centralnie. Dzięki temu resekcja jest zazwyczaj mniejsza, a potencjalne skutki uboczne – takie jak pooperacyjne porażenie jelit – mogą być mniejsze”, stwierdza Sven Henne.

Po zabiegach onkologicznych lub minimalnie inwazyjnych następuje ustrukturyzowana, ściśle skoordynowana opieka pooperacyjna, której celem jest zapobieganie powikłaniom, przyspieszenie powrotu do zdrowia oraz bezpieczne przeprowadzenie pacjentów przez pierwszy okres po operacji. 

Kluczowym elementem opieki pooperacyjnej jest tzw. koncepcja Fast Track lub Enhanced Recovery, łącząca wczesną mobilizację, szybkie wznowienie odżywiania oraz ukierunkowaną terapię przeciwbólową. Dzięki tym środkom stabilizuje się krążenie, zmniejsza się ryzyko zakrzepicy i infekcji oraz szybciej przywraca się funkcjonowanie jelit. Kolejnym ważnym elementem jest ścisłe monitorowanie parametrów życiowych i gojenia się ran. Nowoczesne techniki minimalnie inwazyjne pozwalają wprawdzie na mniejsze nacięcia i zmniejszają ból, jednak wyniki badań krwi, parametry zapalne oraz czynność dotkniętych narządów są regularnie kontrolowane w celu wczesnego wykrycia powikłań. W przypadku pacjentów onkologicznych dużą rolę odgrywa również interdyscyplinarna opieka pooperacyjna: chirurdzy, onkolodzy, radiolodzy i, w razie potrzeby, radioterapeuci wspólnie ustalają, czy konieczne są dalsze zabiegi, takie jak chemioterapia lub immunoterapia, oraz kiedy można je rozpocząć. Kluczowe znaczenie ma również wsparcie ukierunkowane na pacjenta. Obejmuje ono ustrukturyzowane rozmowy informacyjne, indywidualne porady żywieniowe, wskazówki fizjoterapeutyczne oraz jasne wytyczne dotyczące okresu po wypisaniu ze szpitala. Wiele klinik korzysta obecnie z narzędzi cyfrowych lub telefonicznej opieki pooperacyjnej, aby wcześnie wykrywać objawy i szybko wyjaśniać wątpliwości.

Sven Henne wyjaśnia: „W przypadku chorób łagodnych i złośliwych opieka pooperacyjna znacznie się różni. Dobrze widać to na przykładzie raka jelita grubego, ponieważ w tym przypadku obowiązują jasne wytyczne oparte na wytycznych. Jeśli rak jelita grubego jest operowany w celu wyleczenia – czyli z realistycznym celem przywrócenia pacjentowi zdrowia – a patolog potwierdzi następnie, że guz został całkowicie usunięty i nie ma już przerzutów, rozpoczyna się ustrukturyzowana opieka pooperacyjna. Pacjenci otrzymują w tym celu kartę nowotworową oraz zaświadczenie lekarskie, w którym dokładnie określono, jakie badania są konieczne i w jakich odstępach czasu. W ciągu pierwszych dwóch lat kontrola odbywa się co pół roku. Sprawdza się wówczas, jak czuje się pacjent, czy objawy uległy zmianie, a także przeprowadza się badania krwi oraz badania ultrasonograficzne. Kluczowe znaczenie ma również pierwsze badanie kolonoskopowe po operacji: jeśli guz wcześniej zwężał jelito i przed operacją nie można było obejrzeć odcinka znajdującego się za nim, zaleca się wykonanie pierwszej kolonoskopii już po pół roku. We wszystkich innych przypadkach kolonoskopia odbywa się po roku, a następnie ponownie po pięciu latach – chyba że występują nieprawidłowości, które wymagają wcześniejszej kontroli. Do piątego roku po operacji wizyty kontrolne odbywają się co roku. Dodatkowo po roku wskazane może być wykonanie tomografii komputerowej, ponieważ wiadomo, że pozwala ona na wcześniejsze wykrycie przerzutów do wątroby. Zalecenie to zostało uwzględnione w aktualnych wytycznych. Znana „granica pięciu lat” nadal obowiązuje: jeśli w tym okresie nie wystąpią nawroty, ryzyko nawrotu jest bardzo niskie. Dlatego ustrukturyzowana opieka pooperacyjna jest prowadzona właśnie przez ten okres”.

Chirurgia jamy brzusznej została wprowadzona w szpitalu Rummelsburg, ponieważ placówka ta chciała przekształcić się z kliniki specjalizującej się wyłącznie w ortopedii w szpital ostrych przypadków. Planowano już utworzenie oddziału gastroenterologicznego, więc było jasne, że potrzebny będzie również chirurg jamy brzusznej. Tak zrodził się pomysł stworzenia nowej specjalizacji.

Sven Henne na sali operacyjnej_Uwe Niklas

„Podjąłem to wyzwanie i wspólnie z kierownictwem kliniki wytyczyłem drogę do jego realizacji. Najpierw rozpoczęły się poszukiwania zespołu. Koleżanka z mojej poprzedniej kliniki dołączyła miesiąc po mnie, kolejna starsza lekarka rozpocznie pracę 1 marca, a do zespołu należą również dwie asystentki. System dyżurów jest powiązany z asystentami ortopedii, dzięki czemu przez całą dobę na miejscu jest dyżurujący chirurg – uzupełniony przez dyżur telefoniczny starszego lekarza, którego można wezwać w każdej chwili. Zanim w ogóle można było rozpocząć pracę, należało stworzyć wiele struktur. Chodziło o wymagania dotyczące oddziału, sali operacyjnej i całego zaplecza technicznego. Do chirurgii minimalnie inwazyjnej potrzebowaliśmy nowej wieży laparoskopowej, w tym insuflacji CO₂, optyki i kamer. Przetestowano różne systemy, zebrano oferty, aż w końcu zakupiono system 4K-3D – z optyką 10 mm i 5 mm dla mniejszych pacjentów. Kierownictwo sali operacyjnej ściśle towarzyszyło temu procesowi i odpowiednio przeorganizowało zestawy narzędzi. Trzeba było również dobrać materiały eksploatacyjne: osłony, siatki na przepukliny pachwinowe i brzuszne, dostosowany materiał szewny. Do diagnostyki nowotworów odbytnicy potrzebne były nowe rektoskopy wraz ze źródłami światła. Wiele procedur trzeba było wcześniej przemyśleć, aby niczego nie przeoczyć – a mimo to w codziennej praktyce wciąż pojawiają się kwestie, które wymagają korekty. „Cały proces tworzenia kliniki przebiegł bardzo sprawnie i otwiera szerokie perspektywy dla jej dalszego rozwoju” – podsumowuje Sven Henne, a na zakończenie naszej rozmowy podkreśla:

„Oprócz minimalnie inwazyjnej chirurgii jelitowej zajmujemy się całym spektrum chirurgii ogólnej i jamy brzusznej – z nielicznymi wyjątkami, takimi jak chirurgia trzustki czy bardzo złożone operacje wątroby. Obejmuje to chirurgię tarczycy, a także leczenie schorzeń łagodnych, takich jak przepukliny ściany brzucha lub objawowe kamienie żółciowe, które regularnie operujemy. Leczymy tu również łagodne i złośliwe nowotwory żołądka, a także wykonujemy operacje antyrefluksowe w przypadku przewlekłej zgagi lub przemieszczenia żołądka do klatki piersiowej. Całe spektrum onkologiczne chirurgii jelit również należy do naszego portfolio, podobnie jak ostre stany chorobowe: zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność jelit spowodowana zrostami i inne nagłe przypadki. Ofertę uzupełnia proktologia – od chirurgii przetok po sinus pilonidalis, czyli przetokę kości ogonowej, którą operujemy z lub bez pokrycia plastycznego. Szpital Rummelsberg oferuje zatem szeroki wachlarz zabiegów, które obejmują całe spektrum chirurgii jamy brzusznej”.

Serdecznie dziękujemy, panie Henne, za rozmowę na temat chirurgii jamy brzusznej!

---

• Ordynator oddziału chirurgii ogólnej i jamy brzusznej w szpitalu Rummelsberg, specjalizujący się w chirurgii minimalnie inwazyjnej i onkologicznej
• Operacyjne leczenie nowotworów przewodu pokarmowego; przedstawianie wszystkich przypadków onkologicznych na zasiadaniu komisji ds. nowotworów
• Zabiegi na wątrobie, drogach żółciowych, śledzionie i tarczycy
• Leczenie przepuklin oraz operacje w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego i zapalenia wyrostka robaczkowego
• Konsekwentne stosowanie małoinwazyjnych technik laparoskopowych
• Ścisła współpraca interdyscyplinarna z gastroenterologią i radiologią w celu zapewnienia optymalnej diagnostyki, terapii i opieki pooperacyjnej