Chirurgia tarczycy: kiedy przeprowadzić operację, ile tkanki usunąć – i jakie są związane z tym ryzyka

Chirurgia tarczycy ma zastosowanie zawsze wtedy, gdy guzków lub zaburzeń czynnościowych nie da się już skutecznie leczyć metodami zachowawczymi lub gdy występują nowotwory złośliwe. Kluczowe znaczenie ma przy tym pytanie, czy należy usunąć tylko część tarczycy, czy też całkowite usunięcie jest bardziej wskazane i bezpieczniejsze. Wybór zakresu operacji zależy od wyników badań, oceny ryzyka i czynników indywidualnych – podobnie jak ocena potencjalnych powikłań, które przed każdym zabiegiem powinny zostać jasno omówione.

Operacja tarczycy nie jest wykonywana „tak po prostu”, lecz prawie zawsze wynika z jasnej analizy stosunku korzyści do ryzyka: Decyzję o operacji podejmuje się, gdy tarczyca jest tak zmieniona, że stanowi zagrożenie dla zdrowia, powoduje dolegliwości lub wiąże się z istotnym ryzykiem nowotworowym – albo gdy leki przestają być wystarczające. 

„Chirurgia tarczycy stosowana jest przede wszystkim w przypadku trzech obrazów klinicznych. Najczęściej na pierwszym planie znajdują się guzki – pojedyncze lub liczne, w jednym lub obu płatach. Operację przeprowadza się, gdy istnieje podejrzenie złośliwości, gdy guzki szybko rosną lub gdy ich wielkość lub położenie powoduje dolegliwości, takie jak uczucie ucisku, częste odchrząkiwanie lub problemy z oddychaniem w przypadku bardzo dużych zmian. Drugim najczęstszym wskazaniem do operacji jest nadczynność tarczycy.

Szczególnie choroba Gravesa-Basedowa, choroba autoimmunologiczna, może wymagać operacji – zwłaszcza wtedy, gdy leki nie działają wystarczająco skutecznie lub nie powinny być przyjmowane długotrwale. Również tak zwane gruczolaki autonomiczne, czyli guzki, które samodzielnie wytwarzają zbyt dużo hormonów, mogą wymagać leczenia chirurgicznego. Trzeci obszar obejmuje choroby nowotworowe. Rak tarczycy zasadniczo stanowi wyraźne wskazanie do operacji” – wyjaśnia dr Kern i dodaje: 

Guzki tarczycy występują w każdym wieku. Przyczyna nie jest jasna, pewną rolę mogą odgrywać pewne obciążenia rodzinne. Małe guzki zazwyczaj pozostają niezauważone lub są wykrywane przypadkowo podczas badania ultrasonograficznego. Większe guzki mogą powodować dolegliwości, takie jak uczucie ucisku lub częste odchrząkiwanie. Ponadto mogą być widoczne i stanowić problem kosmetyczny. „Choroba Gravesa-Basedowa jest chorobą autoimmunologiczną, której przyczyna do dziś nie jest znana.

Choroba ta dotyka szczególnie często osoby młodsze. Zasadniczo zawsze najpierw próbuje się leczyć chorobę zachowawczo, czyli za pomocą leków. Operacja jest zazwyczaj konieczna w przypadku niepowodzenia terapii, planowania ciąży lub znacznego zajęcia oczu”. 

Choroba Gravesa-Basedowa jest chorobą autoimmunologiczną, w której układ odpornościowy błędnie stymuluje tarczycę. W rezultacie tarczyca wytwarza zbyt dużo hormonów, co prowadzi do nadczynności tarczycy. Typowe objawy to kołatanie serca, utrata masy ciała, nerwowość, zaburzenia snu, a czasami także zmiany w obrębie oczu. Przyczyna choroby nie jest znana. Pewną rolę mogą odgrywać predyspozycje rodzinne, czynniki środowiskowe oraz palenie tytoniu. 

---

Operacja jest wskazana, gdy charakter guzka jest niejasny i nie można z całą pewnością wykluczyć ryzyka nowotworu. Również duże guzki łagodne lub wole (= termin określający patologiczne powiększenie tarczycy) wymagają operacji, jeśli uciskają tchawicę, utrudniają połykanie lub wrastają do klatki piersiowej. Zabieg chirurgiczny może być również konieczny w przypadku zaburzeń czynnościowych, takich jak guzki autonomiczne („gorące”) lub choroba Gravesa-Basedowa – zwłaszcza wtedy, gdy leki lub jod radioaktywny nie przynoszą oczekiwanych efektów. Rzadkie choroby zapalne lub postacie mieszane obejmujące wole, guzki i zaburzenia czynnościowe mogą również sprawić, że operacja będzie w dłuższej perspektywie najbardziej stabilnym rozwiązaniem.

---

To, czy konieczna będzie operacja tarczycy, czy też wystarczy leczenie zachowawcze, zależy zawsze od tego, w jakim stopniu zmieniona jest struktura, funkcja i wzrost tarczycy oraz jakie ryzyko z tego wynika.

 Schemat tarczycy 

„Leczenie zachowawcze może regulować zaburzenia czynności tarczycy, ale samych guzków nie da się usunąć farmakologicznie. Guzki niebudzące obaw lub niepodejrzane są zazwyczaj monitorowane przez lata za pomocą USG – najczęściej w odstępach od jednego do dwóch lat. Częścią diagnostyki jest zawsze badanie krwi w celu oceny stanu metabolicznego oraz badanie ultrasonograficzne, które pozwala ocenić wielkość, budowę i ewentualne nieprawidłowości guzków. W zależności od wyników badania ultrasonograficznego może być konieczne wykonanie biopsji cienkoigłowej, podczas której pobiera się pojedyncze komórki i ocenia je zgodnie z międzynarodowym systemem Bethesda.

Procedura ta pozwala określić stopień podejrzliwości guzka, choć istnieje pewna strefa niejednoznaczności między wynikiem prawidłowym a jednoznacznie złośliwym. Liczba guzków nie ma znaczenia dla dalszego postępowania. Decydujące znaczenie mają rozmiar i morfologia: od około dwóch centymetrów – a w przypadku niepokojących wyników również w przypadku mniejszych guzków – zaleca się wykonanie biopsji cienkoigłowej. „Zabiegi w trybie pilnym są w chirurgii tarczycy niezwykle rzadkie; większość operacji można zaplanować i przeprowadza się je na podstawie kryteriów diagnostycznych oraz indywidualnej oceny ryzyka” – wyjaśnia dr Kern. 

System Bethesda to uznany na całym świecie schemat klasyfikacyjny, za pomocą którego patolodzy oceniają wyniki biopsji cienkoigłowej (FNP) tarczycy. Składa się on z sześciu kategorii, z których każda wskazuje na różne ryzyko raka tarczycy, pomagając w ten sposób w zaplanowaniu odpowiedniej terapii. 

- Bethesda I: wynik nie do oceny

- Bethesda II: Łagodne

- Bethesda III: Niejasne atypie

- Bethesda IV: Podejrzenie guza pęcherzykowego

- Bethesda V: Podejrzenie raka

- Bethesda VI: Nowotwór złośliwy (potwierdzony nowotwór) 

Im wyższa kategoria, tym większe prawdopodobieństwo złośliwego wyniku – i tym częściej zaleca się operację. 

---

Badanie ultrasonograficzne jest najważniejszym badaniem pozwalającym ocenić wygląd guzka tarczycy. Niektóre cechy – takie jak bardzo ciemna tkanka, nieregularne brzegi, mikrostwardnienia, silne ukrwienie lub niekorzystny kształt – zwiększają podejrzenie nowotworu złośliwego i mają wpływ na to, czy konieczne są dalsze badania (np. biopsja cienkoigłowa), czy też od razu zaleca się operację. Ponadto badanie ultrasonograficzne pozwala stwierdzić, czy zmiany w tarczycy występują po jednej czy po obu stronach oraz czy duże guzki uciskają tchawicę.

Scyntygrafia pokazuje, jak aktywny jest guzek. „Gorące” guzki wytwarzają hormony w sposób niekontrolowany i prawie zawsze są łagodne. „Zimne” guzki nie funkcjonują i wiążą się z nieco wyższym ryzykiem raka – w tym przypadku to badanie ultrasonograficzne i wynik badania komórkowego decydują o tym, czy konieczna jest operacja. Scyntygrafia pozwala również ustalić, czy nadczynność wynika z pojedynczego gruczolaka autonomicznego, czy z obecności wielu guzków.

Punkcja cienkoigłowa pozwala pobrać komórki z guzka i wykazać, czy jest on łagodny, o niejasnym charakterze czy podejrzany. Guzki łagodne można, w zależności od wielkości i dolegliwości, poddać dalszej obserwacji lub poddać operacji. Jeśli w przypadku wyników niejednoznacznych guzek ogranicza się tylko do jednego płata, wystarczy usunąć tylko ten płat, aby uzyskać ostateczną jasność dzięki badaniu histologicznemu. W przypadku zmian w obu płatach lub zmian złośliwych zazwyczaj zaleca się całkowite usunięcie tarczycy, aby zapewnić bezpieczeństwo i, w razie potrzeby, umożliwić przeprowadzenie późniejszej terapii radiojodowej.

---

Decyzja między całkowitym usunięciem tarczycy (tyreoidektomią) a częściową resekcją (hemityreoidektomia lub wycięcie guzka) zależy zawsze od wyników badań oraz od celu leczenia choroby zgodnie z aktualnymi wytycznymi i najlepszym dla pacjenta podejściem.

Zdjęcie USG 

„We współczesnej chirurgii tarczycy usuwa się albo całą tarczycę (całkowita tyreoidektomia), albo tylko jeden płat (hemityreoidektomia). Dawna metoda polegająca na wycinaniu pojedynczych guzków jest dziś uważana za przestarzałą. To, która opcja jest właściwa, zależy od podstawowego problemu: jeśli po obu stronach znajdują się duże lub widoczne guzki, zazwyczaj zaleca się całkowite usunięcie. Jeśli zmiany występują tylko w jednym płatku, druga strona może zostać zachowana.

Natomiast w przypadku choroby Gravesa-Basedowa ta choroba autoimmunologiczna dotyka całego narządu, dlatego konieczne jest całkowite usunięcie, aby trwale wyeliminować nadczynność. Chociaż zabiegi te są obecnie bardzo bezpieczne, istnieją dwa zagrożenia związane z anatomią, które wymagają szczególnej ostrożności. Najważniejsze z nich dotyczy nerwu strun głosowych, który przebiega bezpośrednio za tarczycą i ma szerokość zaledwie około jednego milimetra. Wbrew powszechnemu przekonaniu nie dochodzi do uszkodzenia strun głosowych, ale może dojść do uszkodzenia nerwu, co może wpłynąć na głos.

Aby zminimalizować to ryzyko, potrzebne jest duże doświadczenie operacyjne, technika oszczędzająca tkanki, okulary powiększające pole operacyjne oraz śródoperacyjne zastosowanie neurostymulacji w celu sprawdzenia funkcji nerwu. Dzięki temu ryzyko uszkodzenia wynosi obecnie poniżej jednego procenta. Drugie ryzyko dotyczy przytarczyc, które wytwarzają hormon regulujący gospodarkę wapniową. Przytarczyce również wymagają delikatnej techniki operacyjnej.

Ponadto obecnie często stosuje się urządzenie wykorzystujące autofluorescencję przytarczyc. Dzięki temu ryzyko trwałej niedoczynności przytarczyc również wynosi około jednego procenta. „W szpitalach, w których prowadzę działalność operacyjną, technologia ta jest w pełni dostępna” – wyjaśnia dr Kern i dodaje, odnosząc się do efektu estetycznego: 

„Dostęp operacyjny uzyskuje się poprzez niewielkie nacięcie powyżej dołu obojczykowego, wzdłuż naturalnych linii rozcięć skóry. Dzięki temu blizny są zazwyczaj bardzo niepozorne i z czasem stają się jeszcze mniej widoczne w ciągu sześciu do dwunastu miesięcy. Dobra pielęgnacja blizny – stosowanie kremów, delikatny masaż i ochrona przed słońcem – wspomaga ten proces. Długość nacięcia zależy od wielkości tarczycy, ale zazwyczaj wynosi zaledwie kilka centymetrów. W naszych warunkach blizna ta nie stanowi dla większości pacjentów problemu estetycznego”.

Zdjęcie blizny 

---

Wybór między częściową resekcją a całkowitym usunięciem tarczycy zależy w znacznym stopniu od trzech filarów diagnostycznych: badania ultrasonograficznego, scyntygrafii i biopsji cienkoigłowej – uzupełnionych wynikami badań laboratoryjnych i objawami klinicznymi. Każde z tych badań dostarcza różnych informacji, które łącznie określają, ile tkanki tarczycy należy bezpiecznie usunąć.

---

Długoterminowe skutki operacji tarczycy różnią się znacznie w zależności od tego, czy zachowana zostaje część tarczycy, czy też konieczne jest usunięcie całego narządu. 

Dr Beatrice Kern wyjaśnia: „Po operacji tarczycy szyja jest zazwyczaj opuchnięta przez pierwsze kilka dni, a wielu pacjentów odczuwa ucisk lub uczucie obecności ciała obcego. Również znieczulenie ogólne może powodować krótkotrwałe dolegliwości. Okres rekonwalescencji trwa od dwóch do czterech tygodni, w zależności od wieku i zakresu zabiegu.

Mimo to szybko można powrócić do codziennych zajęć: już w dniu operacji można wstać, normalnie się poruszać, a także jeść i pić jak zwykle – specjalna dieta nie jest konieczna. Często występują trudności w połykaniu, ale ustępują one po trzech do czterech dniach, a ból rany jest zazwyczaj niewielki. Należy zrezygnować z wysiłku fizycznego i uprawiania sportu na około dwa tygodnie. W przypadku usunięcia całej tarczycy organizmowi brakuje następnie niezbędnego do życia hormonu tarczycy. Należy go trwale zastąpić preparatem syntetycznym, który odpowiada naturalnemu hormonowi i jest przyjmowany codziennie.

Po częściowym usunięciu u większości osób pozostała część tarczycy nadal wytwarza wystarczającą ilość hormonów, więc nie jest konieczna terapia zastępcza. Około sześciu do ośmiu tygodni po zabiegu kontroluje się poziom hormonów, aby zdecydować, czy konieczne jest ich uzupełnienie. W przypadku całkowitego usunięcia zaleca się coroczne kontrole, a w przypadku częściowego usunięcia – w zależności od indywidualnego przebiegu”. 

---

Różnice związane z płcią nie mają znaczenia w leczeniu chirurgicznym. Wymagana dawka hormonów po operacji zależy od takich czynników, jak wiek, budowa ciała i poziom aktywności fizycznej – młody, silny robotnik budowlany zazwyczaj potrzebuje większej dawki niż mniej aktywna starsza pacjentka. Pragnienie posiadania potomstwa jest możliwe bez problemów przy terapii hormonalnej. Jednak w czasie ciąży dawkę zazwyczaj trzeba zwiększyć, ponieważ zarówno matka, jak i dziecko potrzebują wystarczającego zaopatrzenia w hormony tarczycy.

---

Istotne ryzyko związane z operacją tarczycy jest dobrze znane, można je jasno zdefiniować, a dzięki nowoczesnym technikom występuje obecnie znacznie rzadziej niż dawniej. Kluczowe znaczenie ma fakt, że potencjalne powikłania wynikają z anatomii szyi: Tarczyca znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie nerwów strun głosowych, przytarczyc, naczyń krwionośnych i tchawicy. Dlatego też współczesna chirurgia ma na celu maksymalną ochronę tych struktur i aktywne minimalizowanie ryzyka. 

Najważniejsze ryzyko związane z operacją tarczycy dotyczy nerwu strun głosowych. Jego podrażnienie może spowodować przejściową chrypkę lub zmiany w brzmieniu głosu. Trwałe uszkodzenia są obecnie bardzo rzadkie, ponieważ nerw ten jest widoczny podczas operacji i monitorowany za pomocą neuromonitoringu. Również niedoczynność przytarczyc, wymagająca stałego przyjmowania wapnia, stała się rzadkością.

Możliwe są krwawienia pooperacyjne, jednak dzięki nowoczesnym narzędziom i ścisłemu monitorowaniu występują one bardzo rzadko. Infekcje są bardzo rzadkie ze względu na dobre ukrwienie szyi. Dzięki zabiegom minimalnie inwazyjnym, optyce o wysokiej rozdzielczości oraz technikom oszczędzającym tkanki operacje tarczycy należą obecnie do najbezpieczniejszych rutynowych zabiegów w chirurgii endokrynologicznej. 

„W naszym Centrum Chirurgicznym w Bazylei, jako lekarz współpracujący, wykonuję rocznie około 50–60 zabiegów na tarczycy. A dzięki wieloletniej pracy w szpitalu, między innymi jako kierowniczka oddziału chirurgii endokrynologicznej, dysponuję bogatym doświadczeniem.

Liczba przypadków jest znaczna w stosunku do liczby mieszkańców regionu. Ponadto Centrum Chirurgiczne w Bazylei obejmuje pełne spektrum zabiegów chirurgii ogólnej i jamy brzusznej – od chirurgii żołądka i jelit, przez chirurgię wątroby i endokrynologiczną, aż po operacje dna miednicy i proktologiczne”, podkreśla dr Beatrice Kern, i na tym kończymy naszą rozmowę. 

 

---

- Specjalistka chirurgii FMH ze specjalizacją w chirurgii jamy brzusznej; wieloletnia praca na stanowisku kierowniczym w Claraspital w Bazylei

- Specjalistka w dziedzinie chirurgii endokrynologicznej z bogatym doświadczeniem w zakresie tarczycy, przytarczyc i narządów wydzielających hormony

- Doświadczona w chirurgii jelita cienkiego i grubego oraz operacjach żołądka

- Biegła w stosowaniu technik minimalnie inwazyjnych zapewniających delikatne i precyzyjne zabiegi

- Kompetentna w leczeniu chorób zapalnych całego przewodu pokarmowego

- Doświadczenie w onkologicznej chirurgii jamy brzusznej w przypadku nowotworów jamy brzusznej

- Chirurgia przepuklin na wysokim poziomie, w tym złożonych ubytków ściany brzucha

- Zabiegi z zakresu chirurgii drobnej, takie jak ropnie, tłuszczaki, ateromy, problemy z paznokciami lub leczenie ran

- Ustrukturyzowane planowanie terapii zgodne z wytycznymi

- Drugie opinie