Chirurgia Fast Track: informacje i specjaliści Fast Track

Cele chirurgii Fast-Track

„Chirurgia Fast-Track = chirurgia szybkiej ścieżki => szybki powrót do zdrowia”

Po operacjach w jamie brzusznej istnieje szereg czynników, które wpływają na przebieg operacji. Należą do nich umiejętności, zręczność i doświadczenie chirurga. Inne czynniki, które negatywnie wpływają na przebieg po operacji, to:

• stres operacyjny,
• hipotermię podczas operacji,
• nudności i wymioty po znieczuleniu i operacji,
• leżenie w łóżku,
• paraliż jelit (atonia) lub
• post przed i po operacji (okres okołooperacyjny).

Cele koncepcji Fast Track to: 

• zapobieganie negatywnym skutkom tych czynników,
• zminimalizowanie urazu operacyjnego,
• przyspieszenie fazy rekonwalescencji,
• przywrócenie równowagi fizycznej zaburzonej przez operację oraz
• tym samym zachowanie i wspieranie samodzielności pacjenta.

Koncepcja Fast-Track rozpoczyna się na długo przed operacją. Najważniejszym elementem jest szczegółowe wyjaśnienie i poinformowanie pacjenta. Pacjent musi wiedzieć o operacji i przebiegu kolejnych dni.

Historia koncepcji Fast-Track

Jeszcze kilka lat temu pacjent był przygotowywany do operacji w sposób mniej lub bardziej techniczny. Standardem było

• przed usunięciem jelita przepłukiwać je kilkoma litrami płynu.
• zachowywać czczo na kilka dni przed zabiegiem, aby oszczędzić późniejsze nowe połączenie jelitowe.

W związku z tym pacjent był już przed operacją zestresowany fizycznie i psychicznie. Ma to negatywny wpływ na proces gojenia.

Z tego powodu podejście to uległo w ostatnim czasie zasadniczej zmianie. Pod koniec lat 90. duński anestezjolog H-Kehlet po raz pierwszy opisał koncepcję rehabilitacji Fast-Track.

Koncepcja ta zrewolucjonizowała leczenie przed, w trakcie i po usunięciu jelita. Skraca ona czas rekonwalescencji pacjenta. Jednocześnie zmniejsza liczbę powikłań związanych z operacją.

Zamiast całkowitego płukania jelit, obecnie w operacjach odbytnicy stosuje się jedynie lewatywę. Zamiast kilku dni na czczo i związanego z tym niedoboru płynów jeszcze przed operacją, obecnie reaguje się indywidualnie. Podczas oceny ryzyka przed operacją zwraca się uwagę na to, czy pacjent jest podatny na takie komplikacje. W razie potrzeby można go wtedy przygotować przez kilka dni.

Wszyscy pozostali pacjenci mogą jeść i pić do sześciu godzin przed operacją. Do dwóch godzin przed rozpoczęciem znieczulenia mogą spożywać słodzoną herbatę.

Zróżnicowana terapia przeciwbólowa jako element chirurgii fast-track

Ważnym elementem koncepcji Fast-Track jest zróżnicowana terapia przeciwbólowa. Każdy pacjent, oprócz znieczulenia ogólnego, otrzymuje

• cewnik założony przed operacją w pobliżu rdzenia kręgowego (cewnik zewnątrzoponowy) lub
• pompę przeciwbólową sterowaną przez pacjenta.

Za pomocą tych urządzeń pacjenci mogą otrzymywać leki przeciwbólowe dostosowane do potrzeb podczas i po operacji.

Zaletą tych systemów jest zmniejszenie ilości stosowanych środków przeciwbólowych. Dzięki temu eliminowane są związane z nimi skutki uboczne, takie jak atonia jelit.

Ponadto umożliwiają one szybszą mobilizację pacjenta. Zmniejsza to ryzyko wystąpienia dalszych powikłań, takich jak zakrzepica.

Częścią koncepcji Fast-Track jest wczesna mobilizacja pacjenta © New Africa | AdobeStock

Koncepcja Fast-Track w operacjach minimalnie inwazyjnych i nieinwazyjnych

Chirurgia minimalnie inwazyjna z mniejszymi nacięciami brzucha przyczynia się do dalszego zmniejszenia stresu operacyjnego.

Koncepcja Fast-Track ma również zastosowanie w przypadku operacji nieinwazyjnych. W tym przypadku zmiany techniczne (np. poprzeczne, mniejsze nacięcia brzucha) minimalizują uraz.

Rezygnacja z drenów, cewników oraz sondy żołądkowej po operacji przyczynia się do szybszego powrotu do zdrowia.

Inne elementy koncepcji Fast-Track

Niektóre zmiany przebiegają niezauważalnie dla pacjenta, na przykład

• ukierunkowana i kontrolowana pod względem płynów okołooperacyjna terapia infuzyjna
• ogrzewanie pacjenta w celu zapobiegania hipotermii podczas operacji.

Do lepszego przebiegu pooperacyjnego (po operacji) i szybkiej rehabilitacji przyczynia się również

• szybka mobilizacja,
• odżywianie rozpoczynające się w dniu operacji,
• opieka fizjoterapeutyczna oraz
• ścisłe monitorowanie poziomu bólu

.

Wypis ze szpitala 4–5 dni po resekcji jelita jest całkowicie możliwy. Średni czas pobytu wynosi 7–9 dni. Czas ten jest bardzo krótki w porównaniu z czasem pobytu w ostatnich latach.

Ważnym elementem koncepcji rehabilitacji typu fast-track jest dobra współpraca interdyscyplinarna między

• chirurgiem,
• anestezjologiem oraz
• personelem pielęgniarskim.

Wszyscy muszą działać i podejmować decyzje w interesie poszczególnych pacjentów. Oznacza to jednak również duże zaangażowanie każdej z zaangażowanych stron. Wiąże się to z dużym nakładem pracy oraz wysokimi wymaganiami w zakresie logistyki i zaangażowania zasobów.

Niestety, ze względu na napiętą sytuację kadrową, skuteczna koncepcja Fast-Track często upada właśnie z powodu tych czynników.

Schemat postępowania w przypadku resekcji okrężnicy metodą Fast-Track

Poniżej przedstawiono w skrócie koncepcję Fast-Track na przykładzie resekcji jelita grubego.

Przed hospitalizacją (przed przyjęciem do szpitala):

• Przygotowanie przed hospitalizacją
• Ocena ryzyka
• Rozmowa na temat przebiegu hospitalizacji
• Materiały informacyjne dotyczące koncepcji Fast-Track

Dzień przyjęcia:

• Rozmowa na temat przebiegu pobytu w szpitalu
• Oświadczenie o wyrażeniu zgody

Dzień operacji:

• do 2 godzin przed operacją napój glukozowy
• Cewnik zewnątrzoponowy klatki piersiowej (PDK)
• Chirurgia minimalnie inwazyjna / droga dostępu do operacji (np. poprzeczna)
• Rezygnacja z drenów
• Usunięcie MS bezpośrednio po operacji
• Antybiotyki „jednorazowe”
• Ciągły PDK
• peryferyjna analgezja podstawowa
• zmniejszona objętość infuzji (maks. 500 ml)
• Herbata/woda od 4. godziny po operacji
• Mobilizacja (wstawanie) od 6. godziny po operacji

Pierwszy dzień po operacji:

• ciągła PDK
• peryferyjno-ogólnoustrojowa analgezja podstawowa
• Ilość infuzji (maks. 500 ml)
• Jogurt, odżywka w płynie (3 x 200 ml)
• Usunięcie DK (o ile występuje)
• 3 x 2 g Mg++ doustnie (do pierwszego wypróżnienia)
• Mobilizacja 8 godzin poza łóżkiem
• 3 x spacer po korytarzu oddziału

Drugi dzień po operacji:

• Odłączenie PDK
• znieczulenie obwodowe 4 razy dziennie
• pełna mobilizacja
• lekki posiłek

Trzeci dzień po operacji:

• Usunięcie PDK
• Posiłek pełnowartościowy
• Pomoc społeczna
• Porada żywieniowa
• Rozmowa na temat przebiegu/wyników

Czwarty dzień po operacji:

• końcowa rozmowa chirurgiczna
• Wyjaśnienie kryteriów wypisania ze szpitala

Piąty dzień po operacji:

• możliwe wypisanie ze szpitala

Dziewiąty dzień po operacji:

• Ambulatoryjna wizyta kontrolna
• Omówienie wyników histologicznych (wyników laboratoryjnych)
• Rozmowa na temat dalszych form terapii

Analiza kosztów i korzyści koncepcji Fast-Track

Koncepcja Fast-Track w sposób udowodniony zmniejsza liczbę powikłań pooperacyjnych oraz skraca czas pobytu w szpitalu.

Daje to również korzyści ekonomiczne i finansowe. Resekcja jelita grubego jest rozliczana zgodnie z systemem DRG (Diagnosis Related Group). Oznacza to, że kasy chorych ustalają swego rodzaju „cenę stałą”. Skrócenie czasu pobytu w szpitalu pozwala zatem na oszczędność kosztów.

Zmniejszenie odsetka powikłań pozwala zaoszczędzić na dodatkowych kosztach z tym związanych. Ponadto wolne miejsca w szpitalu są udostępniane wcześniej lub w ogóle nie są potrzebne. Dzięki temu możliwe jest leczenie większej liczby pacjentów (a tym samym uzyskanie większej liczby DRG) poprzez zwiększenie liczby przypadków.

W ten sposób nie tylko pacjent, ale także klinika może skorzystać z koncepcji Fast-Track.

Podsumowanie i perspektywy koncepcji Fast-Track

Chirurgia w wielu obszarach charakteryzuje się tradycją i „sprawdzonymi” metodami działania. Chirurgom trudno jest zerwać z dotychczas konsekwentnie stosowanymi zasadami i podążać nowymi ścieżkami.

Koncepcja Fast-Track wpływa na niektóre z dotychczas stosowanych i sprawdzonych koncepcji. Zastanowienie się nad nią doprowadziło jednak do szybkiej zmiany myślenia zorientowanej na pacjenta.

Obecnie koncepcja Fast-Track jest coraz częściej akceptowana i stosowana jako ścieżka leczenia klinicznego. Jednak poziom dostępnych zasobów często ogranicza pełne wdrożenie koncepcji Fast-Track. W tym zakresie należy poczekać na dalszy rozwój sytuacji.

W przypadku operacji jelita grubego koncepcja Fast-Track stanowi obecnie standardową procedurę. Ponadto opracowywane są koncepcje

• bardziej złożonych operacji żołądkowo-jelitowych, a także
• zabiegów na klatce piersiowej (chirurgia klatki piersiowej) oraz
• w chirurgii naczyniowej

. Również tam pomogą one pacjentom szybciej i bezpieczniej przejść przez zabieg.