Fast-Track-Chirurgie: Informationen & Fast-Track-Spezialisten

Beim Fast-Track-Konzept handelt es sich um ein modernes Konzept zur Verbesserung der postoperativen Rehabilitation. Im Folgenden wird dieses Fast-Track-Konzept am Beispiel der Darmentfernung (Kolonresektion) beschrieben.

Empfohlene Fast-Track-Chirurgie-Spezialisten

Artikelübersicht

Fast-Track-Chirurgie - Weitere Informationen

Ziele der Fast-Track-Chirurgie

„Fast-Track-Chirurgie = Chirurgie der schnellen Schiene => schnelle Wiederherstellung“

Nach Operationen im Bauchraum gibt es eine Reihe von Ursachen, die den Verlauf einer Operation beeinflussen. Dazu gehören Können, Geschick und Erfahrung des des Operateurs. Weitere Faktoren, die den Verlauf nach einer OP negativ beeinflussen, sind:

  • Operationsstress,
  • Unterkühlung während der Operation,
  • Übelkeit und Erbrechen nach der Narkose und Operation,
  • Bettruhe,
  • Darmlähmung (Atonie) oder
  • Nüchternheit vor und nach der Operation (perioperativ).

Ziele des Fast-Track-Konzepts sind: 

  • den negativen Auswirkungen dieser Faktoren zuvorzukommen,
  • das Operationstrauma zu minimieren,
  • die Erholungsphase zu beschleunigen,
  • das durch die Operation gestörte körperliche Gleichgewicht wiederherzustellen und
  • damit die Selbstständigkeit des Patienten zu erhalten und zu fördern.

Das Fast-Track-Konzept beginnt bereits deutlich vor einer Operation. Wichtigster Bestandteil ist eine ausführliche Aufklärung und Information des Patienten. Der Patient muss über die Operation und die Abläufe an den darauffolgenden Tagen Bescheid wissen.

Geschichte des Fast-Track-Konzepts

Bis vor wenigen Jahren wurde der Patient mehr oder weniger technisch auf die Operation vorbereitet. So war es Standard, Patienten

  • vor einer Darmentfernung mit mehreren Litern Flüssigkeit den Darm sauber zu spülen.
  • anzuhalten, Tage vor dem Eingriff nüchtern zu bleiben, um die spätere neue Darmverbindung zu schonen.

Der Patient war dadurch schon vor der Operation körperlich und psychisch gestresst. Das wirkt sich negativ auf den Heilungsprozess aus.

Die Herangehensweise hat sich aus diesem Grund in der letzten Zeit grundlegend geändert. Ende der 1990er Jahre beschrieb erstmals der dänische Anästhesist H-Kehlet ein Konzept der Fast-Track-Rehabilitation.

Das Konzept revolutionierte die Behandlung vor, während und nach einer Darmentfernung. Es führt zu einer Verbesserung der Erholgszeit des Patienten. Gleichzeitig mindert es die um die Operation herum vorhanden Komplikationen.

Statt einer vollständigen Darmspülung kommt heute bei Enddarmoperationen nur ein Klistier zum Einsatz. Anstelle mehrerer nüchterner Tage und damit einhergehendem Flüssigkeitsmangel schon vor der OP wird nun individuell reagiert. Bei der Risikoabklärung vor der OP fällt auf, ob ein Patient dahingehend anfällig ist. Er kann dann ggf. einige Tage vorbereitet werden.

Alle anderen Patienten dürfen bis sechs Stunden vor der Operation essen und trinken. Bis zu zwei Stunden vor Beginn der Narkose dürfen sie noch gesüßten Tee zu sich nehmen.

Differenzierte Schmerztherapie als Bestandteil der Fast-Track-Chirurgie

Ein wichtiger Bestandteil des Fast-Track-Konzepts ist eine differenzierte Schmerztherapie. Jeder Patient erhält zusätzlich zur Vollnarkose

  • einen präoperativ angelegten rückenmarksnahen Katheter (Periduralkatheter) oder
  • eine patientenkontrollierte Schmerzpumpe.

Über diese Anlagen können sie während und nach der Operation bedarfsadaptiert Schmerzmittel erhalten.

Der Vorteil dieser Systeme ist die Reduzierung der Schmerzmittelmenge. Damit fallen damit einhergehende Nebenwirkungen wie eine Darmatonie weg.

Zudem ermöglichen sie eine schnellere Mobilisation des Patienten. Das reduziert das Risiko auf weitere Komplikationen, etwa einer Thrombose.

Frühe Ernährung und Mobilisation nach einer OP
Bestandteil des Fast-Track-Konzepts ist eine frühzeitige Mobilisierung des Patienten © New Africa | AdobeStock

Fast-Track-Konzept bei minimal-invasiven und nicht minimal-invasiven Operationen

Die minimal-invasive Chirurgie mit kleineren Bauchschnitten trägt zu einer weiteren Verminderung des Operationsstress bei.

Auch bei nicht minimal-invasiv ausgeführten Operationen kommt das Fast-Track Konzept zur Anwendung. Hier minimieren technische Veränderungen (z.B. quere, kleinere Bauchschnitte) das Trauma.

Der Verzicht auf Drainagen und Katheter sowie der Magensonde nach der Operation tragen zu schnelleren Genesung bei.

Weitere Bestandteile des Fast-Track-Konzepts

Einige Änderungen laufen unbemerkt vom Patienten ab, etwa

  • eine gezielte und flüssigkeitskontrollierte perioperative Infusionstherapie
  • das Wärmen des Patienten zur Verhinderung einer Unterkühlung während der Operation.

Zu einem besseren postoperativen Verlauf (nach der OP) und einer schnellen Rehabilitation tragen auch

  • die schnelle Mobilisation,
  • eine am Operationstag beginnende Ernährung,
  • eine krankengymnastische Betreuung und
  • eine enge Überwachung der Schmerzsituation

bei.

Entlassungen nach 4-5 Tagen nach einer Darmresektion sind durchaus möglich. Die durchschnittliche Verweildauer beträgt 7- 9 Tage. Diese Zeiten sind im Vergleich zu den Verweildauern in den letzten Jahren sehr niedrig.

Wichtig für ein Fast-Track-Rehabilitationskonzept ist die gute interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen

  • Chirurg,
  • Anästhesist und
  • Pflegedienst.

Sie alle müssen im Sinne des einzelnen Patienten handeln und entscheiden. Das bedeutet aber auch ein großes Engagement jedes Beteiligten. Damit verbunden sind ein hoher Aufwand und hohe Anforderungen an die Logistik und Bindung von Ressourcen.

Leider scheitert ein funktionerendes Fast-Track-Konzept aufgrund der angespannten Personalsituation häufig an diesen Faktoren.

Behandlungspfad bei einer Fast-Track-Kolonresektion

Nachfolgend finden Sie stichpunktartig ein Fast-Track-Konzept am Beispiel einer Kolonresektion.

Prästationär (vor der Aufnahme ins Krankenhaus):

  • Prästationäre Vorbereitung
  • Risikoabschätzung
  • Gespräch über stationären Ablauf
  • Infomaterial Fast-Track-Konzept

Aufnahmetag:

  • Gespräch über stationären Ablauf
  • Einverständniserklärung

OP-Tag:

  • bis 2 Stunden vor der OP Glukosedrink
  • thorakaler Periduralkatheter (PDK)
  • Minimal-invasive Chirurgie / OP-Zugangsweg (z.B. quer)
  • Verzicht auf Drainagen
  • MS direkt postoperativ entfernen
  • Antibiotika „Single shot“
  • kontinuierliche PDK
  • peripher-systemische Basisanalgesie
  • reduzierte Infusionsmenge (max.500ml)
  • Tee/Wasser ab der 4. Stunde nach der OP
  • Mobilisation (aufstehen) ab der 6. Stunde nach der OP

Erster postoperativer Tag:

  • kontinuierliche PDK
  • peripher-systemische Basisanalgesie
  • Infusionsmenge (max. 500ml)
  • Joghurt, Trinknahrung (3 x 200ml)
  • Entfernung DK (soweit vorhanden)
  • 3x 2g Mg++ oral (bis zum 1. Stuhlgang)
  • Mobilisation 8h außerhalb des Bettes
  • 3 x über den Stationsflur laufen

Zweiter postoperativer Tag:

  • PDK abstöpseln
  • periphere Analgesie 4 x tgl.
  • vollständige Mobilisation
  • leichte Kost

Dritter postoperativer Tag:

  • Entfernung PDK
  • Vollkost-Mahlzeit
  • Sozialdienst
  • Ernährungsberatung
  • Gespräch über Verlauf/Befund

Vierter postoperativer Tag:

  • chirurgisches Abschlussgespräch
  • Klärung der Entlassungskriterien

Fünfter postoperativer Tag:

  • Entlassung möglich

Neunter postoperativer Tag:

  • ambulante Kontrolluntersuchung
  • Besprechung Histologie (Laborwerte)
  • Gespräch über weitere Therapieformen

Kosten-Nutzenanalyse des Fast-Track-Konzepts

Das Fast-Track-Konzept senkt nachweislich die postoperativen Komplikationen und die stationäre Verweildauer.

Das bietet ökonomisch auch finanzielle Anreize. Eine Kolonresektion wird nach dem DRG–System (Diagnosis Related Group) abgerechnet. Das bedeutet, dass die Krankenkassen eine Art „Festpreis“ vorgeben. Durch die Verkürzung der Krankenhausverweildauer können also Kosten eingespart werden.

Die Verringerung der Komplikationsrate spart weitere damit verbundene Kosten. Darüber hinaus werden Kapazitäten früher frei oder nicht benötigt. Damit ist es mögkich, durch eine Fallzahlsteigerung weitere Patienten (und damit DRGs) zu behandeln.

Somit kann nicht nur der Patient, sondern auch die Klinik vom Fast-Track-Konzept profitieren.

Resümee und Ausblick zum Fast-Track-Konzept

Die Chirurgie ist in vielen Bereichen durch Tradition und „bewährtes“ Handeln geprägt. Dem Chirurgen fällt es schwer, mit bislang konsequent angewendeten Prinzipien zu brechen und neue Wege zu gehen.

Das Fast-Track-Konzept beeinflusst einige der bisher verwandten und bewährten Konzepte. Die Auseinandersetzung damit hat jedoch zu einem schnellen patientenorientierten Umdenken geführt.

Mittlerweile wird das Fast-Track Konzept zunehmend als klinischer Behandlungspfad akzeptiert und angewendet. Das Maß an vorhandenen Ressourcen schränkt aber nicht selten die Vollausprägung des Fast-Track-Konzepts ein. Hier wird man die weiteren Entwicklungen abwarten müssen.

Für Operationen am Dickdarm stellt das Fast-Track-Konzept mittlerweile ein Standardverfahren dar. Darüber hinaus werden Konzepte für

entwickelt. Sie werden auch dort dem Patienten helfen, den Eingriff schneller und sicherer zu überstehen.

Quellen

 

  • Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997;78:606 – 612
  • Kehlet, H, Wimore D. Mulitmodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002; 183: 630 – 641
  • Kehlet, H, Slim K The future of fast-track surgery. Br J Surg 2012; 99 (8). 1025 -1026
  • Schwenk, W, Günther N, Wendling, P et al. „Fast-track“ Rehabilitation for elective colonic surgery in Germany – prospective observation of data from a multi-centre quality assurance programme. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 93 – 99
  • Jurowich, CF, Reibetanz, J, et al. Kostenanalyse des Fast-Track-Konzeptes bei elektiver Kolonchirurgie. Zentralb Chir 2011; 136: 256 – 263
  • Olsen MF, Wennberg, E „Fast tract“ concepts in major open upper abdominal and thoracoabdominal surgery: a review. World J Surgery 2011; 35: 2586 – 2593

 

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