Chirurgie Fast-Track : informations et spécialistes Fast-Track

« Chirurgie Fast-Track = chirurgie rapide => rétablissement rapide »

Après une intervention chirurgicale abdominale, plusieurs facteurs peuvent influencer le déroulement de l'opération. Parmi ceux-ci figurent les compétences, l'habileté et l'expérience du chirurgien. D'autres facteurs peuvent avoir un impact négatif sur le déroulement postopératoire, notamment :

• le stress opératoire,
• l'hypothermie pendant l'opération,
• les nausées et les vomissements après l'anesthésie et l'opération,
• l'alitement,
• la parésie intestinale (atonie) ou
• jeûne avant et après l'opération (périopératoire).

Les objectifs du concept Fast-Track sont les suivants : 

• prévenir les effets négatifs de ces facteurs,
• de minimiser le traumatisme opératoire,
• d'accélérer la phase de convalescence,
• de rétablir l'équilibre physique perturbé par l'opération et
• ainsi préserver et favoriser l'autonomie du patient.

Le concept Fast-Track commence bien avant l'opération. Son élément le plus important est une explication et une information détaillées du patient. Le patient doit être informé de l'opération et du déroulement des jours suivants.

Jusqu'à il y a quelques années, la préparation du patient à l'opération était plus ou moins purement technique. Il était ainsi courant de

• de se purger les intestins avec plusieurs litres de liquide avant une ablation intestinale.
• de rester à jeun plusieurs jours avant l'intervention afin de ménager la future anastomose intestinale.

Le patient était ainsi déjà stressé physiquement et psychologiquement avant l’opération. Cela a un effet négatif sur le processus de guérison.

C'est pourquoi l'approche a radicalement changé ces dernières années. À la fin des années 1990, l'anesthésiste danois H-Kehlet a décrit pour la première fois un concept de rééducation Fast-Track.

Ce concept a révolutionné la prise en charge avant, pendant et après une ablation de l'intestin. Il permet d'accélérer la convalescence du patient. En même temps, il réduit les complications liées à l'opération.

Au lieu d’un lavage intestinal complet, on utilise aujourd’hui uniquement un lavement pour les opérations du rectum. Au lieu de plusieurs jours de jeûne et de la déshydratation qui en découle avant même l'opération, on réagit désormais au cas par cas. Lors de l'évaluation des risques avant l'opération, on détermine si un patient est susceptible d'être affecté. Le cas échéant, il peut alors être préparé quelques jours à l'avance.

Tous les autres patients sont autorisés à manger et à boire jusqu'à six heures avant l'opération. Ils peuvent encore consommer du thé sucré jusqu'à deux heures avant le début de l'anesthésie.

Un élément important du concept Fast-Track est un traitement différencié de la douleur. En plus de l'anesthésie générale, chaque patient reçoit

• un cathéter péridural posé avant l'opération ou
• une pompe antidouleur à contrôle par le patient.

Ces dispositifs leur permettent de recevoir des analgésiques adaptés à leurs besoins pendant et après l'opération.

L'avantage de ces systèmes est la réduction de la quantité d'analgésiques. Cela permet d'éviter les effets secondaires associés, tels que l'atonie intestinale.

De plus, ils permettent une mobilisation plus rapide du patient. Cela réduit le risque de complications supplémentaires, telles qu’une thrombose.

La chirurgie mini-invasive, qui nécessite des incisions abdominales plus petites, contribue à réduire encore davantage le stress opératoire.

Le concept Fast-Track s'applique également aux opérations non mini-invasives. Dans ce cas, des modifications techniques (par exemple, des incisions abdominales transversales plus petites) minimisent le traumatisme.

L'absence de drains, de cathéters et de sonde gastrique après l'opération contribue à un rétablissement plus rapide.

Certaines modifications passent inaperçues pour le patient, par exemple

• une thérapie par perfusion périopératoire ciblée et contrôlée en termes de volume
• le réchauffement du patient pour prévenir l'hypothermie pendant l'opération.

Contribuent également à un meilleur déroulement postopératoire (après l'opération) et à une rééducation rapide

• une mobilisation rapide,
• une alimentation commençant le jour même de l'opération,
• un suivi kinésithérapeutique et
• une surveillance étroite de la douleur

.

Une sortie 4 à 5 jours après une résection intestinale est tout à fait possible. La durée moyenne d'hospitalisation est de 7 à 9 jours. Ces durées sont très courtes par rapport à celles observées ces dernières années.

Une bonne collaboration interdisciplinaire entre

• chirurgien,
• l'anesthésiste et
• le personnel soignant.

Ils doivent tous agir et prendre des décisions dans l'intérêt de chaque patient. Cela implique toutefois un engagement important de la part de toutes les personnes concernées. Cela s'accompagne d'une charge de travail importante et d'exigences élevées en matière de logistique et de mobilisation des ressources.

Malheureusement, en raison de la pénurie de personnel, un concept « fast-track » efficace échoue souvent à cause de ces facteurs.

Vous trouverez ci-dessous, sous forme de liste à puces, un concept « fast-track » illustré par l’exemple d’une résection du côlon.

Avant l'admission à l'hôpital :

• Préparation pré-hospitalière
• Évaluation des risques
• Entretien sur le déroulement du séjour hospitalier
• Documentation sur le concept « Fast-Track »

Jour de l'admission :

• Entretien sur le déroulement de l'hospitalisation
• Déclaration de consentement

Jour de l'opération :

• jusqu'à 2 heures avant l'opération, boisson glucidique
• Cathéter péridural thoracique (PDK)
• Chirurgie mini-invasive / voie d'abord chirurgicale (par ex. transversale)
• Abandon des drains
• Retrait du MS immédiatement après l'opération
• Antibiotiques « en une seule dose »
• PDK en continu
• analgésie de base périphérique-systémique
• Volume de perfusion réduit (max. 500 ml)
• Thé/eau à partir de la 4e heure après l'opération
• Mobilisation (se lever) à partir de la 6e heure après l'opération

Premier jour postopératoire :

• PDK en continu
• analgésie de base périphérique-systémique
• Volume de perfusion (max. 500 ml)
• Yaourt, boisson nutritive (3 x 200 ml)
• Retrait du cathéter (le cas échéant)
• 3 x 2 g de Mg++ par voie orale (jusqu'à la première selle)
• Mobilisation 8 h hors du lit
• 3 x marcher dans le couloir du service

Deuxième jour postopératoire :

• Retirer le PDK
• analgésie périphérique 4 fois par jour
• Mobilisation complète
• Alimentation légère

Troisième jour postopératoire :

• Retrait du PDK
• Repas complet
• Service social
• Conseils nutritionnels
• Entretien sur l'évolution/les résultats

Quatrième jour postopératoire :

• Entretien chirurgical de clôture
• Clarification des critères de sortie

Cinquième jour postopératoire :

• Sortie possible

Neuvième jour postopératoire :

• Examen de contrôle en ambulatoire
• Discussion des résultats histologiques (résultats de laboratoire)
• Discussion sur les autres formes de traitement

Il est prouvé que le concept Fast-Track réduit les complications postopératoires et la durée d'hospitalisation.

Cela offre également des avantages économiques et financiers. Une résection du côlon est facturée selon le système DRG (Diagnosis Related Group). Cela signifie que les caisses d'assurance maladie fixent une sorte de « prix fixe ». La réduction de la durée d'hospitalisation permet donc de réaliser des économies.

La réduction du taux de complications permet d’économiser d’autres coûts associés. De plus, des capacités sont libérées plus tôt ou ne sont pas nécessaires. Il est ainsi possible de traiter davantage de patients (et donc de DRG) grâce à une augmentation du nombre de cas.

Ainsi, non seulement le patient, mais aussi la clinique peuvent bénéficier du concept Fast-Track.

Dans de nombreux domaines, la chirurgie est marquée par la tradition et les pratiques « éprouvées ». Le chirurgien a du mal à rompre avec des principes appliqués jusqu’alors de manière systématique et à explorer de nouvelles voies.

Le concept Fast-Track remet en question certains des concepts utilisés jusqu’à présent et qui ont fait leurs preuves. Cependant, sa mise en œuvre a conduit à un changement rapide de mentalité axé sur le patient.

Le concept Fast-Track est désormais de plus en plus accepté et appliqué en tant que parcours de soins clinique. Cependant, le niveau des ressources disponibles limite souvent la mise en œuvre complète du concept Fast-Track. Il faudra ici attendre les développements futurs.

Pour les opérations du côlon, le concept Fast-Track constitue désormais une procédure standard. De plus, des concepts sont en cours d'élaboration pour

• opérations gastro-intestinales plus complexes ainsi que
• les interventions au niveau du thorax (chirurgie thoracique) et
• en chirurgie vasculaire

. Ils aideront également les patients à se remettre de l’intervention plus rapidement et en toute sécurité.