W potocznym języku antykoagulacja oznacza „rozrzedzenie krwi”. Nie oznacza to jednak, że krew jest rozrzedzana dodatkowym płynem (jak podczas gotowania). Oznacza to raczej, że poprzez podawanie określonych leków (antykoagulantów)
- w postaci tabletek,
- w postaci zastrzyków lub
- poprzez wlew
hamowane są czynniki krzepnięcia we krwi. Dosłownie termin „antykoagulacja” oznacza „przeciw (anti) krzepnięciu (koagulacji)”. Nie chodzi więc o rozrzedzenie krwi, a raczej o hamowanie krzepnięcia.
Leki przeciwzakrzepowe to leki, których substancje czynne wiążą się z enzymami w osoczu krwi, tzw. czynnikami krzepnięcia. Dzięki temu specyficznemu wiązaniu, idealnie dopasowanemu jak klucz do zamka, hamowane jest działanie czynników krzepnięcia, a tym samym tworzenie się skrzepów.
W przeciwnym razie aktywowane czynniki krzepnięcia w kilku etapach (kaskadach) wiążą się ostatecznie z komórkami krwi (czerwonymi i białymi) oraz płytkami krwi (trombocytami), po czym te się ze sobą sklejają. Prowadzi to do powstania skrzepu krwi, zwanego również zakrzepem. Aktywacja krzepnięcia następuje na przykład w przypadku uszkodzenia ściany naczynia krwionośnego, po czym skrzep krwi uszczelnia uszkodzenie ściany naczynia, dosłownie „zaklejając” je i zapobiegając w ten sposób dalszej utracie krwi.
Leczenie antykoagulantami (= lekami przeciwzakrzepowymi) jest zawsze konieczne, gdy występuje zwiększone tworzenie się skrzepów we krwi. Może to być spowodowane trzema stanami i czynnikami ryzyka, które podsumowuje trójca Virchowa. Rudolf Virchow (1821–1902) był niemieckim lekarzem i patologiem, który intensywnie zajmował się badaniem krzepnięcia krwi. Odkrył przy tym trzy czynniki, które prowadzą do zwiększonego krzepnięcia. Są to zmiany
- ściany naczynia (uraz, złogi wapnia)
- przepływu krwi (turbulencje w zwężeniach) oraz
- składu krwi (zwiększona aktywność czynników krzepnięcia)
Jeśli jeden (lub wszystkie trzy) z tych czynników ulegnie zmianie, skutkuje to wzmożonym (patogennym) krzepnięciem, które może prowadzić do powstawania skrzepów krwi (zakrzepicy) i/lub przemieszczenia tych skrzepów (zatorowości).
W przypadku jakich schorzeń wskazane jest leczenie przeciwzakrzepowe?
W przypadku wszystkich stanów, którym towarzyszą zaburzenia krzepnięcia, wskazana może być terapia przeciwzakrzepowa. Rozróżnia się przy tym wskazania profilaktyczne i terapeutyczne.
Profilaktycznie leczenie przeciwzakrzepowe stosuje się przede wszystkim w związku z operacjami lub u pacjentów leżących w łóżku. Rozrzedzenie krwi ma na celu zapobieganie zarówno zakrzepicy, jak i zatorowości płucnej.
W przypadku leczenia przeciwzakrzepowego w celach terapeutycznych najczęstszym wskazaniem są zaburzenia rytmu serca. Nieregularne bicie serca może powodować powstawanie skrzepów w sercu, które są następnie przenoszone wraz z krwią do organizmu. Nazywa się to zatorem, a zaburzenia krzepnięcia prowadzą zatem do zwiększonego ryzyka zatorowości.
Zator może powodować poważne powikłania, na przykład udar mózgu, jeśli skrzep zostanie przeniesiony w górę do mózgu, lub „zimną nogę”, jeśli zostanie przeniesiony w dół. Rozrzedzenie krwi pozwala znacznie zmniejszyć ryzyko zatoru.
Innym częstym powodem stosowania terapii przeciwzakrzepowej są zakrzepice żył nóg. Powstają one w przypadku wrodzonych zaburzeń krzepnięcia, po dużych operacjach, długim siedzeniu (np. podczas podróży samolotem) lub w przypadku nowotworów złośliwych. Ponadto kobiety w wieku rozrodczym, które palą, są narażone na zwiększone ryzyko zakrzepicy.
Pacjenci mogą samodzielnie wykonywać zastrzyki z heparyną © cristianstorto | AdobeStock
W przypadku zakrzepicy często wystarcza tymczasowa terapia przeciwzakrzepowa trwająca 3–6 miesięcy. W rzadkich przypadkach wskazana może być jednak terapia przeciwzakrzepowa przez całe życie. Dzieje się tak na przykład w przypadku nawracających zakrzepic lub wrodzonych zaburzeń krzepnięcia krwi. Również pacjenci, którym wszczepiono sztuczną zastawkę serca, zazwyczaj wymagają dożywotniej terapii przeciwzakrzepowej. To samo dotyczy zaburzeń rytmu serca
Jak już wspomniano na początku, różne leki przeciwzakrzepowe są potocznie i w rozmowach edukacyjnych często nazywane „lekami rozrzedzającymi krew”. Jednak ściśle rzecz biorąc, nie jest to poprawne. Leki przeciwzakrzepowe nie zmniejszają ani lepkości (= właściwości płynięcia) krwi, ani stężenia krwinek lub białka krwi.
W przypadku rozrzedzania krwi zwiększa się jej płynna część, tzw. osocze krwi. Można to osiągnąć za pomocą specjalnych płynów, tzw. ekspanderów osocza („rozrzedzaczy krwi”). Dzięki temu ilość osocza znacznie wzrasta, a tym samym zostaje ono rozrzedzone. Jednak obszarem zastosowania tych ekspanderów osocza nie jest zwiększone tworzenie się skrzepów we krwi, ale niedobór objętości w krążeniu. Najczęstszą przyczyną niedoboru objętości krwi jest utrata krwi w wyniku wypadku lub urazu. Ekspandery osocza są zasadniczo podawane w postaci wlewu.
Istnieją różne leki hamujące krzepnięcie krwi. Najbardziej oczywistą cechą odróżniającą jest z pewnością forma podania, a mianowicie
- tabletki
- zastrzyku lub
- wlew
Poza szpitalem, co określa się również jako leczenie ambulatoryjne, zasadniczo preferuje się tabletki. Tymczasowo możliwe jest jednak również podawanie zastrzyków.
W szpitalu, zwłaszcza w sytuacjach nagłych lub po operacji, najczęściej stosuje się wlewy.
Wielu pacjentów z zaburzeniami krążenia przyjmuje tabletki zawierające kwas acetylosalicylowy (ASS®, Godamed®, Aspirin®). Nie jest to jednak lek przeciwzakrzepowy w ścisłym tego słowa znaczeniu, lecz tak zwany inhibitor agregacji płytek krwi. Jest to lek, który hamuje działanie płytek krwi (trombocytów), zapobiegając w ten sposób ich zlepianiu się.
W zależności od sposobu działania rozróżnia się tak zwane
- bezpośrednie i
- pośrednie.
Leki przeciwzakrzepowe bezpośrednie hamują czynniki krzepnięcia bezpośrednio, podczas gdy leki pośrednie działają w sposób pośredni.
Czym wyróżniają się pośrednie leki przeciwzakrzepowe?
Leki przeciwzakrzepowe pośrednie są z powodzeniem stosowane od połowy ubiegłego wieku i zrewolucjonizowały medycynę naczyniową. Klasycznymi przedstawicielami leków przeciwzakrzepowych pośrednich są fenprokumon (Marcumar®) i heparyna (np. Clexane®). Marcumar® jest podawany w postaci tabletek, a jego dawkowanie musi być dostosowane do wyników badań krwi, które należy regularnie wykonywać. Hamuje on produkcję niektórych czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K, dlatego jego pełne działanie pojawia się zazwyczaj dopiero po 5–10 (czasem nawet później) dniach. Marcumar® jest również określany jako antagonista witaminy K.
Heparyny natomiast działają natychmiastowo i są podawane w postaci zastrzyków lub wlewów. Wiążą się one z czynnikami krzepnięcia obecnymi w osoczu krwi (tzw. kofaktorami), powodując w ten sposób zahamowanie krzepnięcia, które następuje w bardzo krótkim czasie. Dlatego heparyny są podawane przede wszystkim w sytuacjach nagłych lub jako środek pomostowy do czasu przeprowadzenia operacji ratunkowej. Operacje naczyniowe, na przykład wszczepienie pomostów, są możliwe tylko wtedy, gdy podczas operacji podaje się heparynę, wstrzykując ją bezpośrednio do otwartej tętnicy. Zaletą heparyn jest tutaj natychmiastowe działanie oraz możliwość zatrzymania tego działania za pomocą innego leku o nazwie protamina.
Również po operacjach (na przykład wszczepieniu sztucznego stawu) heparynę podaje się w postaci tzw. „zastrzyków przeciwzakrzepowych”, aby zmniejszyć ryzyko zakrzepicy. Prawdopodobieństwo jej wystąpienia jest zwiększone w pierwszej fazie po operacji ze względu na naturalne ograniczenie aktywności fizycznej.
Czym charakteryzują się bezpośrednie leki przeciwzakrzepowe?
Bezpośrednie leki przeciwzakrzepowe są wciąż stosunkowo nowe, stąd też pochodzi nazwa „nowe doustne leki przeciwzakrzepowe” (NOAK). Powszechnie stosowanym skrótem jest również DOAK (bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe).
Najbardziej znane preparaty z grupy bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych to
- apiksaban (Eliquis®)
- Rivaroksaban (Xarelto®) oraz
- dabigatran (Pradaxa®)
Podaje się je w postaci tabletek, a ich działanie pojawia się po około 6–10 godzinach.
Zaletą bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych jest to, że łatwiej je dawkować, mianowicie w zależności od substancji czynnej 1–2 tabletki dziennie. W przypadku leku Marcumar® konieczne są regularne badania krwi, na podstawie których ustala się dawkowanie (z doświadczenia 0,25–1,5 tabletki dziennie).
Największym zagrożeniem związanym z leczeniem przeciwzakrzepowym jest ryzyko krwawienia. Szczególnie niebezpieczne jest krwawienie do mózgu, w którym dochodzi do krwawienia wewnątrz czaszki.
Aby móc z wyprzedzeniem oszacować ryzyko, stosuje się różne skale ryzyka. Wskazują one, jak wysokie jest ryzyko krwotoku mózgowego w konkretnym przypadku. Szczególnie w przypadku osób starszych, słabych fizycznie i podatnych na upadki należy krytycznie rozważyć stosowanie leków przeciwzakrzepowych.
