Operacja dróg łzowych w przypadku zwężenia dróg łzowych: dakryocystorhinostomia i zabiegi endonazalne w okulistyce

Gruczoł łzowy w oku nieustannie wytwarza płyn łzowy. Płyn ten jest niezbędny do

• stałego nawilżania powierzchni oka oraz
• do wypłukiwania ciał obcych z oka.

Nadmiar płynu gromadzi się zazwyczaj na dolnej powiece. Stamtąd spływa on przez przewody łzowe do nosa.

Kanał łzowy zaczyna się w tak zwanych „punktach łzowych”. Są to dwa małe otwory w górnej i dolnej powiece. Przez te otwory płyn dostaje się do małego kanału („Canaliculus lacrimalis”). Kanał ten ujść do worka łzowego między wewnętrznym kącikiem oka a nosem. Worek łzowy prowadzi następnie do przewodu łzowo-nosowego. Przebiega on przez struktury kostne wokół nosa.

W ten sposób płyn łzowy ostatecznie trafia do jamy nosowej.

Mruganie powiekami równomiernie rozprowadza płyn łzowy po przedniej powierzchni oka. Dzięki temu pozostaje ono wilgotne i zdrowe. Jednocześnie powieki wtłaczają płyn do punktów łzowych, przez które trafia on do kanału łzowego.

Zablokowanie lub zwężenie dróg łzowych (stenoza dróg łzowych) uniemożliwia odpływ płynu. W rezultacie może on jedynie przelewać się przez powieki. Osoby dotknięte tym schorzeniem wyglądają, jakby nieustannie płakały.

Ponadto zaburzona jest ostrość widzenia. Pacjenci mają wrażenie, jakby „patrzyli przez akwarium”. Jest to szczególnie widoczne podczas czytania.

Łzy, które pozostają w worku łzowym przez dłuższy czas, mogą również prowadzić do rozwoju wtórnej infekcji.

Najczęstszym objawem nieprawidłowego funkcjonowania przewodu łzowego jest nadmierne łzawienie. Może ono wynikać z

• tworzenia się śluzu,
• podrażnienia oczu oraz
• bolesnego obrzęku w wewnętrznym kąciku oka

.

Dokładniejsze badanie pozwala ustalić lokalizację zwężenia i jego przyczynę. Zwężenie to zazwyczaj wymaga usunięcia w drodze zabiegu chirurgicznego.

Jeśli nieprawidłowe funkcjonowanie przewodu łzowego pozostaje nieleczone, w konsekwencji może rozwinąć się infekcja. To z kolei czasami prowadzi do

• ropień,
• celulit (zakażenie tkanek miękkich) lub
• przetoka (nieprawidłowy przewód łzowy, prowadzący z worka łzowego do skóry).

W przypadku ropnia lub zapalenia tkanki łącznej konieczne jest miejscowe i ogólnoustrojowe leczenie antybiotykami. Dzięki temu infekcja ustępuje.

Gdy to nastąpi, konieczna jest operacja dróg łzowych. Jej celem jest

• wyeliminowanie nadmiernego łzawienia związanego z nieprawidłowym funkcjonowaniem przewodu łzowego oraz
• zapobieganie nawracającym infekcjom.

Również wszystkie inne przypadki nieprawidłowego funkcjonowania przewodu łzowego wymagają operacji dróg łzowych.

Metoda operacyjna zależy od dokładnej diagnozy.

Wszystkie operacje dróg łzowych wykonywane są w znieczuleniu ogólnym. Operacja dróg łzowych może być przeprowadzona albo metodą zewnętrzną (operacja Toti) albo metodą minimalnie inwazyjną endoskopową.

Operacja metodą Toti jest konieczna w przypadku długiego zwężenia przewodu łzowego między workiem łzowym a nosem. Operacja ta nazywana jest również dakryocystorhinostomią (DCR). Podczas tej operacji dróg łzowych nieprawidłowe funkcjonowanie przewodu łzowego jest operacyjnie omijane poprzez utworzenie tzw. bypassu. Chirurg tworzy nową drogę do nosa, przez którą odprowadzana jest ciecz łzowa.

Ta operacja dróg łzowych jest 

• poprzez nacięcie skóry (ze wskaźnikiem powodzenia wynoszącym od 90 do 95 procent) lub
• zabieg laserowy bez nacięcia skóry (skuteczność 75 procent)

.

W przypadku endoskopowej DCR chirurg musi opanować endoskopię nosową. Czasami jest ona konieczna do korekcji anomalii przegrody nosowej lub małżowin nosowych. Tylko w ten sposób możliwy jest dostęp w takich przypadkach.

Po zabiegu na trzy miesiące umieszcza się cienką, miękką rurkę silikonową. Rurka ta zapewnia, że chirurgiczne obejście pozostaje otwarte i sprawne w okresie gojenia pooperacyjnego.

Jeśli przewody łzowe są zwężone, ale nie całkowicie zamknięte, mówi się o względnym zwężeniu przewodu łzowego. W tym przypadku można wykonać sondowanie i poszerzenie przewodów łzowych za pomocą rozszerzania balonowego. Drogi łzowe są więc ponownie rozszerzane mechanicznie. Po zabiegu przez trzy miesiące pozostaje silikonowa rurka jako szyna dróg łzowych.

Rurki utrzymują powiększony punkt łzowy w stanie otwartym podczas fazy gojenia. Zwiększa to szansę, że struktura ta pozostanie trwale powiększona i sprawna.

U dzieci z nieprawidłowym funkcjonowaniem dróg łzowych przyczyną jest często niedorozwój przewodu łzowo-nosowego. Problem ten dotyka nawet 7 procent dzieci. U niektórych dzieci przewód łzowy otwiera się samoistnie w ciągu pierwszego roku życia.

Jeśli tak się nie stanie i objawy utrzymują się, konieczna jest krótka operacja dróg łzowych. W tym celu wprowadza się cienką sondę metalową przez

• kluczowe części przewodu łzowego (punkty łzowe, kanalik łzowy, woreczek łzowy) oraz
• skrzyżowanie przewodu łzowo-nosowego z nosem (tzw. zastawka Hasnera)

.

W ciężkich lub nawracających przypadkach lub u dzieci, u których leczenie zostało opóźnione, sondowanie wykonuje się w połączeniu z intubacją silikonową. Leczenie zwężenia dróg łzowych poprzez sondowanie lub intubację silikonową charakteryzuje się niezwykle wysokim wskaźnikiem skuteczności.

Również te operacje dróg łzowych w kanale łzowym przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym.

Ból po operacji dróg łzowych jest zazwyczaj niewielki i nie jest wymagany opatrunek. Pacjenci nakładają maść z antybiotykiem przed snem przez 7 do 10 dni.

Jeśli wykonano nacięcie skóry, to czy trzeba wyciągnąć szwy, zależy od użytego materiału. W przypadku szwów wchłanialnych nie jest to konieczne.

Rurka silikonowa pozostaje na miejscu przez około 3 miesiące. W większości przypadków usunięcie tej rurki w warunkach ambulatoryjnych u pacjenta siedzącego w gabinecie zajmuje zaledwie 30 sekund.

Krwawienia i infekcje, które są potencjalnymi zagrożeniami związanymi z operacją dróg łzowych, występują bardzo rzadko. W miejscu operacji przez jeden do dwóch tygodni można spodziewać się niewielkich siniaków i obrzęków.

Czasami może później powstać blizna, która może zablokować nowo utworzony kanał łzowy. W takim przypadku wskazana jest ponowna operacja dróg łzowych.

U większości pacjentów po operacji obserwuje się zmniejszenie wydzielania łez. Ból po operacji, jeśli w ogóle występuje, jest bardzo niewielki.

Chirurgia dróg łzowych jest poddziedziną okulistyki. Koncentruje się na schorzeniach powiek i przewodu łzowego.

W latach 70. i 80. większość schorzeń powiek i gruczołów łzowych należała do zakresu kompetencji okulistów ogólnych. Obecnie sytuacja wygląda nieco inaczej. Schorzenia powiek i gruczołów łzowych występują bardzo często. Drobne zaburzenia stanowią znaczną część obciążenia pracą w okulistyce ogólnej.

Czasami zaburzenia powiek i gruczołów łzowych można leczyć bez operacji. Jeśli te środki nie przynoszą efektu, coraz częściej zajmują się nimi eksperci w dziedzinie chirurgii dróg łzowych.

Chirurgia dróg łzowych pozostaje częścią programu szkolenia specjalisty okulistyki. Okuliści ogólni wykonują zazwyczaj mniej skomplikowane operacje, takie jak korekcja entropium i ektropium.

Okuliści specjalizujący się w chirurgii dróg łzowych często ukończyli dodatkowe szkolenia. Niektórzy z nich pracują wyłącznie w tej podspecjalności.

Repertuar chirurgiczny chirurga dróg łzowych 

Repertuar chirurgiczny chirurga dróg łzowych obejmuje

• korekcję nieprawidłowego ustawienia powiek (na przykład entropium, ektropium, opadanie powiek, cofnięcie powiek spowodowane nieprawidłowym funkcjonowaniem tarczycy)
• operację wrastających rzęs
• usuwanie nowotworów powiek i otaczających tkanek
• rekonstrukcję tych tkanek po usunięciu nowotworu

Chirurdzy specjalizujący się w chirurgii dróg łzowych zajmują się również

• nadmiernej łzawości spowodowanej nieprawidłowym położeniem powiek lub
• nieprawidłowego funkcjonowania przewodu łzowego

.

Interdyscyplinarne formy leczenia

Niektórzy chirurdzy dróg łzowych wykonują również operacje estetyczne lub kosmetyczne. Zajmują się powiekami i tkanką okołookularną, czyli tkanką otaczającą oko. Możliwe jest w tym przypadku

• wizualne odmłodzenie tkanki okołookularnej
• zmiana kształtu brwi
• korekcja niewielkich nieprawidłowości powiek

Zabiegi te zazwyczaj nie wchodzą w zakres specjalizacji lekarza laryngologa. Wiele technik stosowanych w chirurgii estetycznej przypomina te stosowane w chirurgii dróg łzowych.

Chirurdzy dróg łzowych często ściśle współpracują z ekspertami z pokrewnych dyscyplin, takich jak

• dermatologii,
• onkologii,
• otolaryngologii oraz
• chirurgii plastycznej.

Jednak chirurgia dróg łzowych należy wyłącznie do kompetencji chirurga okuloplastycznego, czyli okulisty. Jest on i pozostaje głównym punktem kontaktowym w leczeniu łzawienia oczu.

Podsumowanie pokazuje, że operacja dróg łzowych, w szczególności DCR, jest uznaną procedurą okulistyczną, często wykonywaną we współpracy z laryngologiem. W przypadku niedrożności dróg łzowych lub zatkania kanału łzowego operacja metodą Toti pozwala na stworzenie sztucznego połączenia w celu przywrócenia odpływu łez. Wykorzystuje się przy tym nowoczesne metody endoskopowe, w których endoskop wprowadza się przez nos. Ten minimalnie inwazyjny zabieg pozwala na delikatne leczenie bez zewnętrznego nacięcia.

Podczas operacji wykonuje się precyzyjne nacięcie błony śluzowej nosa w celu usunięcia zwężeń i utworzenia trwałego połączenia między workiem łzowym a jamą nosową. Operacja dróg łzowych wykonywana jest przez nos, przy czym błona śluzowa jest zszywana i można wprowadzić cienką rurkę, aby utrzymać drożność kanałów łzowych. W niektórych przypadkach dodatkowo wykonuje się intubację dróg łzowych, polegającą na wprowadzeniu cienkiej rurki. W rzadkich przypadkach można ją zawiązać lub ponownie dopasować.

Po zabiegu może wystąpić krótkotrwałe zamglenie widzenia, szczególnie w okolicy wewnętrznego kącika oka lub powieki. Dla prawidłowego przebiegu gojenia ważne jest stosowanie kropli do oczu oraz regularne płukanie przewodu łzowego. Okulista kontroluje obszar wokół gałki ocznej i worka spojówkowego, aby wcześnie wykryć ewentualne powikłania.

Ogólny wskaźnik powodzenia jest wysoki, a do całkowitej stabilizacji często dochodzi w ciągu 6–12 miesięcy. Operacja może pomóc wcześnie, zwłaszcza w przypadku wrodzonych problemów u dzieci, na przykład spowodowanych błoną lub zwężonymi drogami łzowymi. Również w przypadku rzadkich przyczyn, takich jak nowotwór, konieczne jest leczenie operacyjne.

Ogólnie rzecz biorąc, operacja dróg łzowych stanowi skuteczną metodę leczenia schorzeń dróg łzowych. Nowoczesne techniki, takie jak zabiegi endoskopowe, znacznie poprawiają wyniki. Środki wspomagające, takie jak tamponada nosa, pomagają ustabilizować proces gojenia i zapewnić długotrwały sukces.