Terapia systemowa i psychosomatyka to interaktywna i zorientowana na proces forma diagnostyki i leczenia. Stosuje się ją w przypadku chorób cyklicznych, tj. związanych z obiegiem regulacyjnym.
Z punktu widzenia terapii systemowej naturalne interakcje psychosomatyczne (tj. między umysłem a ciałem) zachodzą poprzez informację, interakcję, sprzężenie zwrotne i samokontrolę. Jednocześnie każde leczenie medyczne, świadomie lub nieświadomie, wywiera wpływ na świadome i nieświadome doświadczenia człowieka, a także na jego procesy somatyczne (fizyczne) i zachowania społeczne.
Terapia systemowa i psychosomatyka wyróżniają się również tym, że
- społeczne,
- psychiczne lub
- somatyczne
zaburzenia i choroby mające wpływ na pacjenta, rodzinę i relacje. W ten sposób integruje relacje społeczne, umysł i ciało w terapii z udziałem pacjenta, rodziny i społeczeństwa; ponadto sprzyja współpracy z instytucjami społecznymi i medycznymi.
Terapia systemowa nie ma na celu jedynie liniowej (jednostronnej) diagnostyki lub leczenia, na przykład ciała. Oprócz tego następuje również analiza i aktywacja samoorganizacji psychiki i somatu, również w ujęciu ekologicznym. Diagnostycznie jest to możliwe dzięki uwzględnieniu aspektów środowiskowych, rodzinnych i medycyny społecznej.
Z terapeutycznego punktu widzenia osiąga się to poprzez kontrolowane impulsy psychosomatyczne lub somatopsychiczne oraz odpowiednio działające z mocą wsteczną interwencje terapeutyczne. Z punktu widzenia asocjacyjnego osiąga się to poprzez aktywację pamięci i wypracowanie stabilnych konstruktów psychicznych.
Podsumowując, zabiegi systemowe w ramach terapii systemowej umożliwiają procesy lecznicze na poziomie psychosomatycznym i jednocześnie somatopsychicznym.
Zastosowanie perspektyw systemowych i technik interwencyjnych do zagadnień medycznych oraz struktur opieki zdrowotnej opiera się na trzech zasadach:
- Integracja czynników psychicznych i fizycznych w diagnostyce i terapii
- Współpraca terapeuty, pacjenta i rodziny
- Integracja specjalistów z dziedziny medycyny, psychologii, pedagogiki i terapii społecznej poprzez tworzenie interdyscyplinarnych (międzybranżowych) zespołów do diagnostyki i terapii
Jak żadna inna grupa zawodowa, lekarze są wykwalifikowani do tworzenia interdyscyplinarnych grup roboczych, które reprezentują medycynę zorientowaną na pacjenta. W ten sposób terapia systemowa i medycyna pokazują, w jaki sposób współpraca lekarza i terapeuty z pacjentem i jego bliskimi może zapewnić kompetencję, skuteczność i jakość życia.
Termin „cybernetyka” wywodzi się od Norberta Wienera. Wyprowadził on to pojęcie od greckiego słowa „sterownik” i w ten sposób opisał mechanizm sprzężenia zwrotnego w swojej książce „Człowiek i maszyna, cybernetyka i społeczeństwo” (1948). W języku niemieckim termin „technika regulacyjna” może być używany jako synonim cybernetyki.
Przykład termostatu ilustruje zasadę działania systemu cybernetycznego: człowiek żąda określonej temperatury w pomieszczeniu, którą termostat porównuje z temperaturą rzeczywistą. Jeśli wartości te się różnią, termostat reguluje temperaturę w pomieszczeniu do żądanego poziomu.
Według Ludwiga von Bertalanffy'ego system cybernetyczny to „system szczególny, który od innych systemów odróżnia zasada samoregulacji”. Jako system otwarty charakteryzuje się zmiennymi relacjami między jego częściami, na które wpływają nieprzewidywalne czynniki zewnętrzne. Dzięki tej zmienności systemowi udaje się osiągnąć równowagę w procesie wewnętrznym i zewnętrznym. Nazywa się to równowagą płynną: niektóre elementy zanikają, inne się pojawiają, a ogólnie utrzymuje się równowaga.
Nie ma obiektywności
Systemy otwarte wchodzą w interakcję ze swoim otoczeniem, wzajemnie się uzupełniają i przejmują na zmianę swoje zadania. Jednocześnie zachowują swoje pierwotne przeznaczenie. Pozostają, że tak powiem, wierne sobie. Mogą zmieniać się tylko same („czarna skrzynka”), nawet jeśli są pod wpływem czynników zewnętrznych. Jest to zasada samoorganizacji. Heinz von Foerster w cybernetyce mówi o wzajemnym oddziaływaniu (cykliczności) i odtwarzalności (rekurencyjności, wzajemnym odniesieniu) systemów żywych.
Procesy samoorganizacji systemów żywych są zatem cykliczne i rekurencyjne. W cyklicznej interakcji osoba sterująca jest zatem sama w sobie również osobą podlegającą wpływom i ulegającą zmianom.
Przykład: Lekarz ocenia pacjenta z jednej strony neutralnie, z drugiej jednak nie, ponieważ pacjent wpływa na niego świadomie lub nieświadomie poprzez swoje pochodzenie społeczne, język, sposób wyrażania się, wiek, płeć oraz rodzaj choroby (np. zaburzenia histrioniczne). Jednocześnie obaj uczestnicy oddziałują na siebie poprzez swoje projekcje. Obiektywna ocena nie jest zatem możliwa.
Obiektywność jest zatem zawsze również subiektywnością. Heinz von Foerster stwierdza zatem, że nie ma obiektywności, tak samo jak nie ma prawdziwej prawdy (patrz jego książka „Prawda jest wynalazkiem kłamcy”).
Cykliczność, rekurencyjność i związane z nimi dialogiczne prawa życia można najdobitniej wyrazić za pomocą pojęć psychiki i somy (dusza steruje ciałem i odwrotnie). Pojęcie „psychosomatyki systemowej” obejmuje zatem medycynę ogólną, psychiatrię, psychosomatykę i psychoterapię. Pojęcia psychiatrii („nauka o chorobach psychicznych”) i psychoterapii („leczenie duszy”) nie są w stanie w tym kontekście dydaktycznie przekazać cyklicznego i rekurencyjnego znaczenia pojęć psychiki i somy, nawet jeśli robią to pod względem merytorycznym. Również pojęcie psychosomatyki nie oddaje w pełni powiązania między umysłem, mózgiem, ciałem i środowiskiem.
Mówiąc dokładniej, chodzi tu właściwie o „medycynę socjo-psycho-neuro-immuno-bio-somatyczno-fizyczną”.
W odniesieniu do poszczególnych dziedzin medycznych wynika z tego następujący podział:
- Medycyna psychologiczna: psychiatria (wraz z neuropsychologią), medycyna społeczna (wraz z socjologią i medycyną rodzinną)
- Medycyna somatyczna: neurologia (wraz z neurofizjologią i medycyną fizyczną), medycyna wewnętrzna (medycyna narządowa i hormonalna, immunologia), medycyna środowiskowa (środowisko biologiczne i fizjologiczne).
Sens i cel systemu w terapii systemowej
Kybernetyka lub terapia systemowa oferuje możliwość rekurencyjnego zrozumienia pojęcia „sensu” i „życia” systemu, a tym samym chorego człowieka:
Celem (korzyścią) „złożonego systemu, na przykład istoty żywej, jest on sam” (H. von Foerster). Cel nie potrzebuje sensu (celu) oddzielonego od systemu. Cel jest sensem. Na przykład małe dziecko bawi się, czerpie z tego radość i nie zadaje sobie pytań. Sensem i celem jego istnienia w tej chwili jest jego radość.
Niklas Luhmann idzie dalej w swojej cybernetyce społecznej, stwierdzając, że jednostka w systemach społecznych praktycznie „nie” istnieje, a zamiast tego istnieje jej styl komunikacji i sama komunikacja. (Cytat: „Systemy społeczne składają się wyłącznie z komunikacji, a nie z jednostek, i jako takie tworzą same siebie”.) Zgodnie z tym jesteśmy, ponieważ informujemy, komunikujemy się i rozumiemy (cyrkularność). Ponieważ to robimy, powstaje rekurencyjność (odniesienie do siebie), tzn. uczymy się od siebie nawzajem, rozwijamy się i przekazujemy naszą wiedzę oraz umiejętności następnemu pokoleniu. Celem tego procesu jest nasze przetrwanie jako ludzi.
W sensie psychicznym i somatycznym Luhmann, von Foerster, Bertalaffny, Maturana i inni dochodzą jednak do tego samego wniosku: życie (a tym samym terapia) udaje się dzięki cykliczności i rekurencyjności.
Samoorganizacja i systemy samoorganizujące się w terapii systemowej
System samoorganizujący się definiuje swoją podstawową strukturę jako funkcję swoich doświadczeń z samym sobą i otoczeniem. Już ta sformułowana przez Farleya i Clarka w 1954 roku definicja pojęcia „samoorganizacji” ma silne powiązania z aktualnymi tematami współczesności, takimi jak na przykład cybernetyka sieci neuronowych.
Dla systemów samoorganizujących się charakterystyczne jest to, że:
- Charakter systemu ma wpływ na jego poszczególne części (następuje interakcja).
- Części systemu decydują, jak muszą reagować na jego ograniczenia.
- Działają one odpowiednio do tego.
Przykład ilustruje to dobitnie: grupa wywiera wpływ na jednostkę poprzez język, treści językowe, działania, zainteresowania, intensywność i formę wzajemnych relacji. Poszczególni członkowie grupy „decydują”, jak reagować na grupę poprzez emocje, wybór tematów rozmów i pomysły. Jednostka i grupa działają zgodnie z tym. Samoorganizacja przejawia się w wielu procesach, takich jak biologia, psychologia, socjologia itp.
Człowiek tworzy sobie obraz swojego świata w sposób interaktywny i samoorganizacyjny, doświadczając przy tym uczuć. W ten sposób powstają dla niego konstrukty, które klasyfikuje hierarchicznie według ich znaczenia i przypisuje do struktur. Jednocześnie jest to w pewnym sensie przeszłość. Ponieważ nieustannie ma miejsce nowe dopasowywanie obrazów wewnętrznych i zewnętrznych.
Przykład: Obserwuję u innej osoby określone zachowanie, które interpretuję w określony sposób i na tej podstawie wnioskuję o określonym charakterze tej osoby (tworzenie konstruktu). Dalsze obserwacje przyczyniają się do potwierdzenia lub zmiany mojej opinii.
Przykład konstruktu: przez długi czas Ziemia była uważana za środek kosmosu, wokół którego krążą wszystkie inne ciała niebieskie. Pogląd ten wynikał z obserwacji i interpretacji.
Suma konstruktów, które nieustannie się tworzą, daje człowiekowi subiektywne poczucie spójnego, realistycznego postrzegania, punktu widzenia lub realistycznego spojrzenia. Nie jest to jednak do końca prawdą: konstrukty są zawsze kompromisem między rzeczywistością a przyjętą rzeczywistością.
Chodzi o konstrukty, a nie o prawdy
W psychosomatyce systemowej chodzi więc, z punktu widzenia diagnostyki i terapii, o konstrukty, a nie o prawdy, jak się często uważa. Procesy psychiczne i somatyczne mają charakter adaptacyjny (tj. dostosowują się). „Mają zdolność organizmów i systemów samoregulujących się do dostosowywania się do zmienionych warunków środowiskowych” (Surhone, Timpledon, Marseken, 2010). Są ukierunkowane na przetrwanie, tak jak pokazuje to natura od milionów lat.
Przyroda kieruje się przy tym surową, ale skuteczną zasadą: chce zachować to, czego potrzebuje, aby utrzymać równowagę. Nie chce, tak jak człowiek ze swoją perfekcjonistyczną, a przez to destrukcyjną naturą, od czasu do czasu burzyć tej równowagi. Z punktu widzenia homeostazy, a tym samym medycyny, nasuwa się zatem pytanie, dlaczego my, ludzie, zagrażamy środowisku poprzez naszą doskonałą technologię i jej produkty uboczne, które powodują np. globalne ocieplenie. Na przykład z cybernetycznego punktu widzenia nieefektywne jest osłabianie naszego układu odpornościowego poprzez zanieczyszczenie powietrza, nadmierne stosowanie środków dezynfekujących i antybiotyków. Równie nieefektywne jest to, że narażamy nasze wrodzone zdolności społeczne, takie jak wyrozumiałość, gotowość do pomocy i tolerancja, poprzez surowość, deprecjonowanie i dążenie do perfekcji.
Najwyraźniej polegamy na samoleczeniu przez naturę. W tym przypadku będą to jednak prawdopodobnie mniejsze i większe katastrofy, które, jak to wielokrotnie miało miejsce w historii ludzkości, będą nas regulować wbrew naszej woli. Z medycznego punktu widzenia zawsze należy mieć nadzieję, że człowiekowi, a tym samym pacjentowi, pomoże jego zdolność do cykliczności i rekurencyjności poprzez to, że jako część natury poddaje się jej zasadom.
Poznanie to konstrukty
Zgodnie z „ewolucyjną teorią poznania” Jeana Piageta (2010) rzeczywistość i aparat poznawczy dostosowują się do siebie, ponieważ nasze zmysły, mózg i myślenie rozwinęły się w trakcie ewolucji tego świata i dostosowały się do niego.
„To, co postrzegają nasze sieci neuronowe, jest więc rzeczywiste” (J. Piaget, 2010), tzn. dostosowane do tego, co widzimy.
Przykład: uratowanie tonącego wcale nie dowodzi, że ten nie chciał utonąć. Być może chciał odebrać sobie życie. Zatem to, co rzeczywiste, to co najwyżej to, co postrzegamy i co pasuje do naszego działania. Nie wiemy, czy odzwierciedla to rzeczywistość. Dla ratownika liczy się tylko jedno: ta osoba tonęła. On ją uratował. W ten sposób jego tzw. rzeczywistość stała się rzeczywistością, ponieważ miała sens i „działała”. Kontekst rzekomego utonięcia wymyka się jego rzeczywistości lub nie ma znaczenia dla ratownika. W przeciwnym razie nie mógłby już szybko i skutecznie ratować.
Wiedza, uczucia, myśli i doświadczenia człowieka odzwierciedlają się w sposób dynamiczny, tzn. są kształtowane przez ciągłe, choć bardzo niewielkie zmiany w sieci jego organicznej percepcji mózgowej i jej procesach synergicznych. W ten sposób zmienia się nie tylko wiedza, ale także rzeczywistość, której doświadczamy. Z pewnością zmienia się ona w subiektywnym doświadczeniu. Formy poznania są zatem zorientowane na proces i nigdy nie są statyczne. Ponadto poznanie jest subiektywne.
Zdrowie to równowaga
W terapii systemowej chodzi o to, aby dać wyraz wszystkim zmysłom oraz percepcji emocjonalno-poznawczej (obrazom i symbolom) osoby chorej, aby nawiązać kontakt z tym, co ją porusza. Neurobiolog Wolf Singer pisze na ten temat (2005): „Poznanie ma miejsce tylko tam, gdzie obserwujemy, porządkujemy myślami i tworzymy wyobrażenia. Wszystko poza tym nie istnieje dla nas, ale jest zapisane w podświadomości”. Oznacza to, że nasza świadoma percepcja zawsze prowadzi do szczególnie dużej aktywności sieci neuronowych. Wymaga to plastyczności i dużej liczby nowych połączeń, które umożliwiają uczenie się. Taki jest funkcjonalny sens uwagi i świadomości.
Poznanie może więc mieć miejsce tylko tam, gdzie nasza świadomość pozwala na to jako konstrukty. W tym sensie każdy wynik terapii jest względny i nietrwały. Jest względny, ponieważ większość tego, co nas porusza, nie jest lub nie może być rozpoznana. Jest niestabilny, ponieważ nieustannie pojawiają się nowe spostrzeżenia, które zmieniają stare i tym samym je relatywizują. Ostatecznie to nie spostrzeżenia mają znaczenie terapeutyczne. Ważne jest, aby spostrzeżenia te umożliwiały wewnętrzną homeostazę, czyli równowagę.
Decydujące znaczenie ma to, aby konstrukty wypracowane poprzez poznanie zostały wewnętrznie zaakceptowane przez człowieka. Niekoniecznie decydujące znaczenie ma to, czy odpowiadają one tak zwanej obiektywnej rzeczywistości, której i tak nikt nie zna z fizycznego i epistemologicznego punktu widzenia.
Homeostaza oznacza zatem równowagę spostrzeżeń, a nie prawdę absolutną. W tym sensie zdrowy jest ten, kto wierzy w swoje konstrukty. Jest on bowiem spokojny wewnętrznie. Niektórzy ludzie są jednak chorzy, ponieważ nieustannie kwestionują tak zwaną prawdę. Nie są bowiem spokojni wewnętrznie.
Życie i jego symbole
Niezależnie od złożoności ludzkich działań, myśli i uczuć, życie człowieka charakteryzują podstawowe zasady: Jest to interakcja (wymiana informacji) i synergia (współdziałanie sieci), czy to na poziomie umysłowym, emocjonalnym, czy ekologicznym (biologicznym, fizycznym, społecznym).
Wspomnienia słów, obrazów, towarzyszących im uczuć i wyobrażeń pozostają w interakcji i tworzą wzorce neurogeniczne. Reprezentują się one również jako konstrukty i wyobrażenia. Kształtują one doświadczaną i postrzeganą rzeczywistość. Należą do nich również obrazy symboliczne, które łączą rzeczywiste obrazy, wyobrażenia i wyobrażenia oraz uczucia na nie rzutowane.
O symbolach, szkicach i konstruktach
Być może człowiek używa ich już od początku swojego istnienia, jak pokazują starożytne malowidła naskalne. Przedstawiały one szkic uproszczonej rzeczywistości, tak jak postrzegał ją wówczas człowiek. Dzięki nim człowiek mógł „pojąć”, zapamiętać, ocenić i symbolizować życie (lew jako symbol władzy, koń jako symbol siły, słońce jako symbol płodności itp.). [Rytunki naskalne w Skandynawii (epoka brązu, ok. 4000–3000 lat); symbol słońca w Aspeberget (Na najpiękniejszym przedstawieniu słońca w Skandynawii w Aspeberget widać kobiety z długimi warkoczami. Słońce było dla ludów Skandynawii symbolem płodności i urodzajności).]
Jeśli jeden lub więcej symboli (konstruktów) w naszych indywidualnych lub zbiorowych wyobrażeniach ulegnie terapeutycznej zmianie, np. poprzez nowe obrazy symboliczne, zmienia się również relacja wszystkich pozostałych obrazów lub wzorców oraz ich połączeń neuronowych między sobą. W tym sensie obrazy i wyobrażenia jako konstrukty mogą przyczyniać się do powrotu do zdrowia w takim samym stopniu, jak uspokajające doświadczenia w rzeczywistości.
Bardzo prosty przykład tego, jak obrazy kształtują społeczeństwo: w czasach M. Kopernika i G. Galileusza wyzwaniem dla społeczeństwa i Kościoła było ustalenie, czy Ziemia jest centrum kosmosu, czy tylko jedną z wielu planet. Dla świata XVI wieku odkrycie, że Ziemia jest planetą krążącą wokół Słońca, początkowo nie stanowiło zagrożenia. Jednak konstrukcja, zgodnie z którą Ziemia była centrum kosmosu, uległa utracie. Początkowo Kościół próbował bronić swoich konstrukcji, aż w końcu silniejsze wpływy oświecenia zwyciężyły. Od tego momentu światopogląd ludzi, a tym samym ich pozycja w tym świecie, uległ zasadniczej zmianie, trwającej do dnia dzisiejszego, tylko dlatego, że zmienił się obraz lub symbolika.
Ziemia w centrum kosmosu: geocentryczny obraz świata w Kronice świata Schedela (ok. 1493 r.)
W terapii symbolika może być również wykorzystywana poprzez zmianę obrazów i wyobrażeń w naszej świadomości. Udaje się to poprzez „zburzenie fałszywych powiązań” (tzw. zaburzenie) i zaufanie do samoregulacji ciała, psychiki lub procesów społecznych. Udaje się to jednak również w przypadku pozytywnych wyobrażeń lub konstruktów.
Każde leczenie medyczne, w tym terapia systemowa, daje możliwość nawiązania kontaktu z samym sobą poprzez objawy somatyczne, konflikty psychiczne, a zwłaszcza poprzez zinternalizowane symbole, obrazy i wyobrażenia.
Dla Viktora von Weizsäckera, twórcy psychosomatyki, była to sama choroba somatyczna wraz z jej symboliką, znaczeniem i momentem wystąpienia. Karl Jaspers, psychiatra i filozof, w swojej filozofii egzystencjalnej podkreślał istnienie człowieka ukształtowane przez obrazy i wyobrażenia („Być sobą, być sobą i poszukiwanie sensu”). Dla C.G. Junga, psychiatry i analityka, były to symbole i bajki, które wydobywały na światło dzienne wspomnienia i wzorce o charakterze zbiorowym. Dla S. Freuda, neurologa i psychoanalityka, były to konstrukty fantazji przeniesienia oraz wspomnienia osoby dotkniętej problemem. Dla biofizyka H. von Foerstera były to konstrukty człowieka ukształtowane przez poznanie, które odzwierciedlają jego psychikę. Dla lekarza i chirurga Hansa Kiliana była to determinacja lekarza i pacjenta.
Jeśli objawy, konflikty i zinternalizowane obrazy, tj. symbole i doświadczenia danej osoby, są wydobywane z troską i zdolnością analityczną, oznacza to w leczeniu podejście interaktywne, z cybernetycznego punktu widzenia synergiczne.
Z terapeutycznego punktu widzenia terapia systemowa polega zatem na wdrażaniu metod leczenia opartych na informacji i sprzężeniu zwrotnym jako koncepcji centralnej. Jednak w rozumieniu N. Luhmanna sprzężenie zwrotne procesów samoreprodukujących się nie przebiega bez sensu („systemy społeczne i psychiczne działają w oparciu o sens”). Oznacza to, że terapia bez sensu (lub celu) nie może przynieść efektów dla pacjenta i środowiska terapeutycznego. W ramach terapii systemowej pacjent jest np. gotowy do zwierzenia się, a terapeuta jest w związku z tym gotowy do jego walidacji. W dalszym procesie pacjent jest gotowy, by z dobrą wolą poddać w wątpliwość pewne aspekty swojego życia, a terapeuta jest gotowy, by w sensie terapeutycznym go irytować, aby uruchomić procesy samoorganizacji i samoregulacji.
Zakłócenie i samoorganizacja w terapii systemowej
Jeśli założymy, że człowiek i jego otoczenie działają jako system samopodtrzymujący się (autopoietyczny) i że zmianę można wywołać poprzez zakłócenie, nasuwa się oczywiście pytanie, jak powinna wyglądać interwencja, aby wywołała zakłócenie i doprowadziła do zmiany (w miarę możliwości w pożądanym kierunku).
Jest to możliwe poprzez celowe „podrażnienie lub zakłócenie nieintegralnych obwodów regulacyjnych” (tzw. zakłócenie), a tym samym aktywację samoorganizujących się procesów leczniczych.
To z kolei udaje się dzięki zmieniającemu się sprzężeniu zwrotnemu: w odpowiedzi na terapeutyczną irytację pacjent reaguje inaczej niż zwykle, takie zachowanie wywołuje inną reakcję otoczenia, które z kolei potwierdza, irytuje lub koryguje pacjenta itd. Procesy interaktywne są zatem utrzymywane, wzmacniane lub korygowane również w trakcie leczenia.
Zasadniczo jednak w terapii opartej na procesie samoorganizacji pozwala się temu „płynąć”, dopuszcza się wszelkiego rodzaju skojarzenia, pomysły i fantazje, „podąża się za pacjentem” i odnajduje się „ja” lub „siebie” pacjenta, o co ostatecznie chodzi w leczeniu psychosomatycznym. Bo kto jest w harmonii ze sobą, wraca do zdrowia szybciej niż osoba rozdarta wewnętrznie.
