Делирий у пожилых людей — как распознать и лечить

Делирий — это острое нарушение функций головного мозга. В первую очередь он затрагивает внимание, сознание и мыслительные способности. В отличие от деменции, делирий развивается не в течение месяцев или лет, а в течение нескольких часов или нескольких дней. Характерно колебание состояния: утром пациент может быть относительно в ясном уме, а вечером — полностью дезориентирован.

Решающее отличие от других форм спутанности сознания:

• Острое начало: симптомы появляются внезапно, часто после операции, инфекции или смены лекарственного лечения.
• Нестабильное течение: степень спутанности сознания меняется в течение дня — часто наблюдается ухудшение вечером и ночью.
• В принципе обратимое состояние: при своевременном лечении делирий в большинстве случаев полностью проходит.

Не все случаи делирия одинаковы. Врачи выделяют три формы, которые существенно различаются по своим проявлениям:

Гиперактивный делирий — это форма, наиболее известная большинству людей: пациент беспокоен, возбуждён, пытается встать, дергает за трубки и провода, возможно, испытывает галлюцинации. Эту форму легко распознать — она бросается в глаза и требует немедленного вмешательства.

Гипоактивный делирий — полная противоположность, и в то же время более опасная форма, поскольку её очень легко упустить из виду. Пациент выглядит сонным, замкнутым, почти не реагирует на обращение и проявляет мало инициативы. В отделении такое поведение часто списывают на «усталость после операции» или «возрастные изменения». На самом деле гипоактивное делирий является самой распространённой формой и в 70 процентах случаев остаётся нераспознанным.

Смешанная форма характеризуется чередованием фаз беспокойства и фаз сонливости. Это наиболее сложный для диагностики вариант, поскольку картина постоянно меняется.

???? Запомните: если пожилой человек в больнице внезапно становится необычно тихим и апатичным, это не является «нормальным» поведением. Настойчиво просите провести скрининг на делирий.

Делирий у пожилых людей относится к числу наиболее частых острых осложнений у пожилых пациентов в больнице. Цифры впечатляют:

• Общая госпитализация: примерно у 20–30 процентов всех пациентов старше 65 лет во время пребывания в больнице развивается делирий.
• После хирургических вмешательств: до 50 процентов пожилых пациентов страдают от делирия после серьезных операций — особенно после операций на тазобедренном и коленном суставах.
• В отделениях интенсивной терапии: здесь частота развития делирия составляет от 60 до 80 процентов.
• Недиагностированные случаи: по оценкам, от 30 до 40 процентов всех случаев делирия остаются недиагностированными в повседневной клинической практике — прежде всего нераспознается гипоактивная форма.

Эти цифры показывают: делирий — явление не редкое, а одна из главных проблем в оказании помощи пожилым пациентам. И именно в этом заключается задача гериатрии: мы активно выявляем делирий, потому что знаем, насколько он распространён — и насколько серьёзными могут быть последствия, если его упустить из виду.

Делирий почти никогда не возникает в результате одной единственной причины. Это результат взаимодействия нескольких факторов: с одной стороны — факторы, предрасполагающие пациента к развитию делирия; с другой — острые провоцирующие факторы, которые становятся последней каплей, переполняющей чашу.

Как гериатр, я при этом думаю о модели управления рисками: чем больше у пациента предрасполагающих факторов, тем меньше острого воздействия (спусковых факторов) требуется для того, чтобы вызвать делирий.

• Возраст старше 70 лет
• Имеющаяся деменция или когнитивные нарушения (наиболее сильный отдельный фактор риска)
• Нарушения зрения или слуха
• Полифармация — одновременный прием пяти и более лекарственных препаратов
• Недостаточное питание и дегидратация
• Ограниченная подвижность и хрупкость (frailty)
• Делирий в анамнезе

• Хирургические операции — в частности, эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, кардиохирургия — послеоперационный делирий является одним из наиболее частых осложнений
• Инфекции — инфекции мочевыводящих путей и пневмония являются наиболее частыми провоцирующими факторами
• Лекарственные препараты — прежде всего бензодиазепины (снотворные и успокоительные средства), антихолинергические средства и опиоиды
• Боль — как нелеченная, так и чрезмерно леченная
• Нарушения обмена веществ — электролитные нарушения, колебания уровня сахара в крови, нарушения функции почек
• мочевой катетер, фиксация, непривычная обстановка

→ Подробнее о лекарственных препаратах, способствующих развитию делирия, вы найдете в нашей статье о полипрагмазии у пожилых людей.

???? Практический совет для родственников: принесите в больницу актуальный список лекарств. Спросите у лечащей бригады, не входит ли какой-либо из препаратов в список PRISCUS — перечень лекарств, которые считаются потенциально неподходящими для пожилых людей. Целенаправленное отмена ненужных лекарств может кардинально изменить жизнь пациента.

Делирий может проявляться по-разному. Как родственники, вы можете обратить внимание на следующие тревожные признаки. При этом часто решающее значение имеет отличие делирия от депрессии и деменции:

• Внезапная спутанность сознания: пациент не знает, где он находится, какой сегодня день или почему он лежит в больнице.
• Нарушение внимания: он не может следить за разговором, отвлекается, теряет нить мысли.
• Перевернутый режим «день-ночь»: днём сонливость, ночью бодрствование и беспокойство.
• Галлюцинации: пациент видит то, чего нет, или разговаривает с людьми, которых нет рядом.
• Нехарактерная сонливость: пациента почти невозможно разбудить или он реагирует заметно медленно — это часто упускаемый из виду гипоактивный делирий.
• Суетливость и беспокойство: тянет за провода, трубки или одеяло.
• Изменение личности: пациент ведет себя совершенно иначе, чем обычно — агрессивно, тревожно или апатично.

Самое важное правило: любое внезапное изменение в поведении пожилого человека в больнице следует рассматривать как возможный делирий до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Диагноз делирия ставится в первую очередь клинически — то есть врач распознает его посредством целенаправленного наблюдения и опроса. Сегодня для этого доступны стандартизированные инструменты скрининга, которые позволяют провести надежную оценку в течение нескольких минут. В гериатрии также незаменима комплексная гериатрическая оценка:

• Метод оценки спутанности сознания (CAM): наиболее тщательно изученный на международном уровне инструмент. Он проверяет четыре признака: острое начало, нарушение внимания, нарушение сознания и неорганизованность мышления. Метаанализ 2023 года, охвативший 38 исследований и 7 378 пациентов, показал чувствительность 80 процентов и специфичность 98 процентов — это означает: если CAM указывает на делирий, то с высокой вероятностью это действительно так.
• Тест 4AT: быстрый инструмент скрининга, который можно провести менее чем за две минуты без специальной подготовки. Он оценивает бодрствование, ориентацию, внимание и наличие острых изменений.
• Шкала скрининга делирия для медсестёр (Nu-DESC): инструмент скрининга, предназначенный для медсестёр, который можно рутинно использовать в повседневной работе отделения — идеально подходит для постоянного мониторинга.

Помимо выявления делирия, лечебная команда целенаправленно ищет его причину: анализы крови (показатели инфекции, почечные показатели, электролиты), диагностика мочи, проверка лекарственного приема и, при необходимости, методы визуализации. Важно также выяснить, не скрывается ли за острой спутанностью сознания еще не диагностированное легкое когнитивное нарушение (MCI) или начинающаяся болезнь Альцгеймера.

→ О том, как врачи систематически оценивают общее состояние здоровья пожилых людей, вы узнаете из нашей статьи о гериатрической оценке.

Лечение делирия строится на четкой тройке мер — и именно этот подход мы применяем в гериатрии при любом обострении состояния:

Самый важный шаг — выявление и лечение причины. Инфекцию мочевыводящих путей лечат антибиотиками, электролитный дисбаланс корректируют, а лекарства, провоцирующие делирий, отменяют или заменяют. Без устранения причины делирий не может пройти. У пациентов, перенесших падения или перелом шейки бедра, риск развития делирия особенно высок, и его необходимо учитывать с самого начала.

Наряду с лечением причины, немедикаментозные меры помогают облегчить симптомы и улучшить ориентацию:

• Присутствие близких людей у постели больного — знакомые лица успокаивают.
• Помощь в ориентации: часы, календарь, личные вещи, фотографии.
• Очки и слуховой аппарат — нарушения чувств усугубляют спутанность сознания.
• Активное формирование суточно-ночного ритма: днём — свет и активность, ночью — покой и темнота.
• Ранняя мобилизация — даже короткое сидение на краю кровати может помочь. Именно на этом и основана гериатрическая ранняя реабилитация.
• Обеспечьте достаточное количество жидкости и пищи.

Лекарства от симптомов делирия (например, галоперидол или рисперидон в низких дозах) применяются только в том случае, если пациент представляет опасность для себя или окружающих. Они не устраняют причину, а лишь облегчают симптомы — и сами могут вызывать побочные эффекты. Поэтому в гериатрии мы используем лекарства как можно более экономно.

???? Совет для родственников: вы можете активно способствовать лечению. Говорите с пациентом спокойно и четко. Расскажите ему, где он находится и почему. Принесите с собой знакомые предметы. Ваше присутствие — одна из самых эффективных «терапий» при делирии.

Да — и именно в этом заключается один из главных рычагов гериатрии. Исследования показывают, что до 40 процентов всех случаев делирия можно предотвратить с помощью целенаправленных профилактических мер. Наиболее эффективные меры не связаны с приемом лекарств. Подробный обзор представлен в нашей статье о профилактике делирия в больнице:

• Обеспечение ориентации: регулярное общение, наличие часов и календаря в палате, постоянный уход со стороны одного и того же персонала.
• Обеспечение полноценного сна: сокращение ночных рутинных процедур (измерение артериального давления, температуры). Минимизация шума и света ночью.
• Ранняя мобилизация: каждый день, проведённый в постели, приводит к потере мышечной силы и ориентации — и способствует развитию саркопении и иммобильности в пожилом возрасте. Уже само приседание на краю кровати в первый день после операции снижает риск развития делирия.
• Обеспечить поступление жидкости: обезвоживание — один из наиболее распространённых предотвратимых факторов, провоцирующих делирий.
• Проверка лекарств: перед каждой госпитализацией и после каждой операции: принимаются ли лекарства, способствующие развитию делирия? Есть ли альтернативы?
• Устранить нарушения чувствительности: очки и слуховой аппарат должны находиться рядом с кроватью, а не в тумбочке.

Делирий — это больше, чем временное явление. Исследования всё чаще показывают, что делирий может иметь долгосрочные последствия, в том числе в плане развития болезни Альцгеймера или других форм деменции:

• Повышенная смертность: у пациентов с делирием смертность в последующие месяцы в два раза выше, чем у остальных.
• Повышенный риск развития деменции: делирий удваивает риск развития деменции в последующие годы — даже у пациентов, у которых ранее не наблюдалось когнитивных нарушений.
• Удлинение срока пребывания в больнице: в среднем на 5–10 дополнительных дней.
• Потеря функциональных способностей: многие пациенты после делирия не возвращаются к прежнему уровню функциональных способностей. В частности, это может привести к значительному ухудшению синдрома хрупкости.
• Более высокий показатель направлений в дома престарелых.

В то же время следует помнить: делирий, как правило, обратим. У большинства пациентов острое спутанное сознание полностью проходит в течение от нескольких дней до нескольких недель — при условии, что устраняется причина и процесс выздоровления сопровождается гериатрической поддержкой.

Если пожилой человек, находящийся в больнице, внезапно становится спутанным — возникает подозрение на делирий в стационаре — я рекомендую родственникам следующие шаги:

• Активно обратитесь к медицинскому персоналу: «Моя мать с вчерашнего дня находится в состоянии спутанности сознания. Проводился ли скрининг на делирий?»
• Попросите провести гериатрическую консультацию: «Можно ли привлечь гериатра для оценки риска развития делирия?» Стандартизированный скрининг на хрупкость (frailty) является неотъемлемой частью современной гериатрической диагностики.
• Принесите с собой информацию: актуальный список лекарств, сведения о сопутствующих заболеваниях, а также о том, возникал ли делирий ранее.

Гериатр рассматривает делирий не изолированно, а как часть общей картины: какие сопутствующие заболевания имеются? Какие лекарства могут играть роль? Каким был функциональный статус до госпитализации? Какие риски существуют на будущее? Именно эта целостная перспектива играет решающую роль в лечении делирия.

→ Узнайте больше о том, как работает такая комплексная оценка, в нашей статье, посвящённой гериатрической оценке.

→ Иногда за спутанностью сознания скрывается не только делирий. Узнайте, как врачи различают делирий, деменцию и депрессию.