Недержание мочи у пожилых людей — лечить, а не молчать

• Женщины старше 65 лет: от 25 до 50 процентов сообщают о выраженных симптомах недержания мочи.
• Мужчины старше 65 лет: от 10 до 20 процентов, часто связанное с заболеваниями простаты.
• В домах престарелых: более 70 процентов жильцов.
• С 80 лет: у женщин — почти каждая вторая, у мужчин — каждый третий.

Эти цифры, вероятно, даже занижены — многие пациенты и пациентки не упоминают об этой проблеме даже при прямом вопросе. Это отдельная задача гериатрии: активно задавать вопросы, а не ждать, пока о проблеме скажут сами. Подробнее об этой специальности: гериатрия и медицина пожилых.

Каждая форма имеет свою причину и свой метод лечения. Правильная классификация — первый шаг к лечению.

1. Нагрузочная недержание мочи

Утечка мочи при физической нагрузке — кашель, чихание, смех, подъем по лестнице, поднятие тяжестей. Причиной является ослабление механизма закрытия уретры. У женщин после родов или в постменопаузе это самая распространенная форма, у мужчин — после операций на простате. Перед утечкой мочи не возникает позывов к мочеиспусканию.

2. Императивное недержание

Внезапно возникающее, неконтролируемое позывы к мочеиспусканию, часто сопровождающиеся утечкой мочи до того, как пациент успевает дойти до туалета. Причиной является гиперактивность мышц мочевого пузыря (overactive bladder, OAB). Пациентки часто говорят: «Когда я слышу, как ключ поворачивается в замке, уже слишком поздно». Характерны также ночные походы в туалет (никтурия).

3. Смешанное недержание мочи

Сочетание стрессового и императивного недержания — наиболее распространённая форма у пожилых женщин. Лечение должно учитывать оба компонента.

4. Переполнение мочевого пузыря

Мочевой пузырь хронически переполнен и опорожняется капельками без ощущения настоящего позыва к мочеиспусканию. У мужчин это чаще всего вызвано увеличением простаты, у обоих полов — повреждением нервов (например, при сахарном диабете в пожилом возрасте) или приемом определённых лекарственных средств.

5. Рефлекторная недержание

Непроизвольное опорожнение мочевого пузыря без контроля, часто наблюдается при заболеваниях спинного мозга или тяжелой деменции в пожилом возрасте. Оно отличается от функционального недержания — состояния, при котором ограниченная подвижность или когнитивные нарушения мешают своевременно добраться до туалета, хотя сама функция мочевого пузыря сохраняется. Подробнее: Неподвижность в пожилом возрасте.

В пожилом возрасте суммируются несколько факторов, которые в совокупности могут вызывать или усугублять недержание мочи:

• Ослабление мышц тазового дна: у женщин — вследствие родов, изменений в соединительной ткани и постменопаузы.
• Заболевания простаты: наиболее частая причина у мужчин старше 65 лет.
• Неврологические заболевания: инсульт в пожилом возрасте, болезнь Паркинсона, деменция, рассеянный склероз, полиневропатия при сахарном диабете в пожилом возрасте.
• Лекарственные препараты: диуретики увеличивают объем мочи, антихолинергические средства могут вызывать переполнение мочевого пузыря, седативные препараты снижают внимательность к позывам к мочеиспусканию. Подробнее об этом: полифармация в пожилом возрасте.
• Инфекции: острая инфекция мочевыводящих путей у пожилых людей может вызвать временное, но интенсивное недержание мочи.
• Ограниченная подвижность: если вставание, поход в туалет и раздевание занимают слишком много времени, даже нормальная функция мочевого пузыря приводит к недержанию. См. также: Неподвижность в пожилом возрасте.
• Когнитивные нарушения: пациентка забывает, как пройти в туалет, или не успевает вовремя осознать позыв к мочеиспусканию. Возможные причины: легкое когнитивное нарушение (MCI).

???? Если недержание мочи возникает внезапно и впервые, в первую очередь следует думать не о возрасте, а об инфекции. Инфекция мочевыводящих путей у пожилых людей часто проявляется не жжением и болью, а именно следующим: внезапным недержанием мочи, спутанностью сознания, слабостью.

Путь к правильному лечению начинается со структурированного обследования. В гериатрической практике оно включает:

• Анамнез и дневник мочеиспускания: в течение двух-трёх дней пациент фиксирует количество выпитой жидкости, посещения туалета, объем мочи и эпизоды недержания мочи. Дневник мочеиспускания зачастую даёт больше информации, чем любое дополнительное обследование.
• Физикальное обследование: целенаправленное урогинекологическое или урологическое обследование; оценка подвижности и функционального состояния.
• Анализ мочи: исключение инфекции мочевыводящих путей.
• УЗИ остаточной мочи: выявляет переполненный мочевой пузырь — решающий фактор при выборе терапии.
• Анализ лекарственного приема: какие из принимаемых в настоящее время препаратов могут способствовать недержанию мочи? Систематическая проверка в рамках отмены ненужных лекарств (депрескрибинг).
• При необходимости — уродинамическое исследование: в сложных или неоднозначных случаях.

→ Как построена комплексная гериатрическая оценка: Гериатрическая оценка.

Лечение осуществляется по ступенчатой схеме, которая начинается с мер, сопряженных с наименьшим риском и зачастую наиболее эффективных, — а не с таблеток или операций.

Этап 1: поведенческая терапия и тренировки

• Тренировка мышц тазового дна: самая эффективная отдельная мера при нагрузочной недержании мочи. При структурированном руководстве и последовательной тренировке в течение трёх месяцев у 60–70 процентов женщин наблюдаются значительные улучшения.
• Тренировка мочевого пузыря: постепенное увеличение интервалов между посещениями туалета. Особенно эффективно при императивном недержании мочи.
• Тренировка посещения туалета (prompted voiding): для пациентов с когнитивными нарушениями — регулярные, структурированные напоминания о необходимости посещения туалета.
• Снижение веса: уже потеря веса на 5–10 процентов может значительно облегчить симптомы.
• Корректировка потребления жидкости: не пить меньше, а распределять потребление по-другому — вечером умеренно, с ограничением кофеина. Это следует учитывать также в контексте недоедания в пожилом возрасте.

Этап 2: Средства помощи и адаптация

• Анатомически подходящие средства защиты от недержания: не подгузники, а индивидуально подобранные прокладки и трусы. В Германии их выдача осуществляется через реестр вспомогательных средств.
• Адаптация жилого пространства: ночник, удобный доступ к туалету, насадка для унитаза, поручни. Такие меры пересекаются с мерами по профилактике падений у пожилых людей.
• Функциональная поддержка: свободная одежда с легко открывающимися застежками, особенно для пожилых пациентов с артрозом кистей рук.

Этап 3: Лекарственные препараты

При императивном недержании мочи можно рассмотреть возможность применения антихолинергических препаратов (солифенацин, дарифенацин) или бета-3-агониста мирабегрона. Антихолинергические препараты следует применять с осторожностью у пожилых людей — они могут ухудшать когнитивные функции и вызывать делирий. В данном случае особенно актуальна тема профилактики делирия. Мирабегрон в этом отношении переносится лучше. У мужчин с гиперплазией простаты стандартом лечения являются альфа-блокаторы (тамсулозин) и ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид).

4-й этап: хирургические методы

При резистентном к терапии стрессовом недержании мочи применяются минимально инвазивные петлевые системы (TVT, TOT) — они демонстрируют хорошие показатели успешности даже у пожилых женщин. У мужчин после операции на простате может помочь искусственный сфинктер. Решения об оперативном лечении всегда принимаются в контексте предоперационной гериатрической оценки.

→ Почему гериатрическая оценка важна перед любой операцией: риск операции в пожилом возрасте.

Чем лечение недержания мочи у пожилых людей отличается от чисто урологической или гинекологической терапии? Ответ заключается в комплексном подходе.

Пациентка с императивной инконтиненцией, принимающая четыре препарата и испытывающая неуверенность при ходьбе, в первую очередь нуждается не в антихолинергическом препарате — ей требуется структурированное обследование: какие из принимаемых ею лекарств усугубляют проблему? Как можно улучшить её подвижность, чтобы она успевала вовремя дойти до туалета? Падения при ночных походах в туалет представляют реальную опасность — подробнее об этом: падения в пожилом возрасте. Наблюдается ли сопутствующая депрессия в пожилом возрасте? Исключена ли инфекция мочевыводящих путей? Имеется ли синдром хрупкости, влияющий на планирование терапии?

Эти вопросы не являются дополнительными — они являются обязательным условием для любой эффективной терапии. Поэтому недержание мочи относится к сфере гериатрии и медицины пожилых людей в той же мере, что и к урологии и гинекологии.

→ Как лекарства способствуют падениям и недержанию мочи: полипрагмазия в пожилом возрасте.

→ Почему депрессия в пожилом возрасте часто остается незамеченной: депрессия в пожилом возрасте.

Если недержание мочи влияет на повседневную жизнь — а в подавляющем большинстве случаев это так — необходимо обратиться к врачу. А именно:

• Если вы избегаете действий, которые раньше выполняли без труда
• Если вы постоянно ищете туалеты
• Если ночной сон нарушается из-за частых походов в туалет
• Если возникают кожные проблемы или повторяющиеся инфекции
• Если произошли внезапные изменения — в этом случае требуется срочная помощь, чтобы исключить инфекцию

Первые шаги следует предпринять у семейного врача, который, при необходимости, направит вас к урологу, гинекологу или — в случае многофакторной ситуации — к гериатру. Сочетание этих подходов зачастую оказывается особенно эффективным. Для ослабленных пациентов дополнительно рекомендуется скрининг на хрупкость (frailty screening).