Недостаточное питание в пожилом возрасте — как распознать проблему, пока не стало слишком поздно

Европейское общество клинического питания (ESPEN) определяет недоедание в пожилом возрасте не в первую очередь по массе тела, а по нескольким параметрам одновременно. Критерии GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition, 2019) требуют для постановки диагноза как минимум одного фенотипического и одного этиологического критерия:

• Фенотипические: непреднамеренная потеря веса более чем на 5 процентов за три месяца или более чем на 10 процентов за шесть месяцев, низкий ИМТ (менее 20 у пожилых людей) или подтверждённая потеря мышечной массы.
• Этиологические: снижение потребления пищи или повышенная потребность в питании вследствие заболевания и воспалительных процессов.

Важно понимать следующее: 75-летняя женщина, страдающая от недоедания, может иметь значительный дефицит белка и потерю мышечной массы даже при нормальном весе. Классическое представление о том, что «худоба — это хорошо, а полнота — это плохо», в пожилом возрасте приводит к систематическим ошибочным выводам.

• Пожилые люди, проживающие дома: от 5 до 10 процентов страдают от недоедания, 25 процентов относятся к группе риска.
• Больницы: от 25 до 30 процентов гериатрических пациентов при поступлении страдают от недоедания — у многих из них питание во время пребывания в больнице ухудшается ещё больше.
• Дома престарелых: от 30 до 40 процентов жильцов.
• После операций: в первые недели после операции до 60 процентов пожилых пациентов испытывают дефицит питания — это особенно актуально в контексте операционных рисков у пожилых.
• Пациенты, проходящие диализ, и онкологические пациенты: относятся к группам наивысшего риска, причем распространенность среди них часто превышает 50 процентов.

Причины многообразны и зачастую носят кумулятивный характер:

Физические причины

• Снижение обоняния и вкусовых ощущений делает пищу менее привлекательной
• Проблемы с зубами, плохо сидящие протезы, нарушения глотания
• Замедленное опорожнение желудка и более раннее ощущение сытости
• Снижение способности ощущать голод и жажду
• Хронические боли, снижающие аппетит и желание готовить
• Заболевания, сопровождающиеся повышенной потребностью в энергии (ХОБЛ, сердечная недостаточность у пожилых, опухоли)

Медикаментозные причины

• Многие лекарства изменяют вкусовые ощущения или аппетит — это одна из ключевых проблем при полипрагматии у пожилых людей
• Антихолинергические препараты вызывают сухость во рту
• Ингибиторы протонной помпы нарушают усвоение витамина B12
• Метформин может вызывать дефицит витамина B12
• Некоторые антидепрессанты снижают аппетит

Психологические и социальные причины

• Депрессия в пожилом возрасте — один из самых сильных отдельных факторов, приводящих к недоеданию
• Одиночество — тот, кто ест в одиночестве, ест меньше
• Когнитивные нарушения вплоть до деменции в пожилом возрасте — забывают о еде, не узнают продукты
• Бедность — здоровые продукты могут стать слишком дорогими
• Ограниченная подвижность — покупка продуктов и приготовление пищи становятся более трудоемкими. Подробнее: Неподвижность в пожилом возрасте
• Скорбь, утрата, переезд

Медицинские и уходовые причины

• Систематическое недооценивание потребности в белке в пожилом возрасте
• Больничное питание, рассчитанное на более молодых пациентов
• Периоды голодания перед обследованиями, которые не компенсируются
• Отсутствие адаптации к нарушениям глотания

→ Как полипрагмазия в пожилом возрасте может влиять на аппетит и усвоение питательных веществ.

→ О роли депрессии в пожилом возрасте как фактора, сдерживающего питание.

Доказательства однозначны. Недостаточное питание в пожилом возрасте повышает:

• Смертность: удвоение годовой смертности в стационаре и в последующий период.
• Риск инфекций: пневмония в пожилом возрасте, инфекции ран, инфекции мочевыводящих путей.
• Нарушения заживления ран: замедленное заживление, повышенный риск пролежней.
• Осложнения после операций: значительно повышенный уровень осложнений во всех хирургических дисциплинах.
• Продолжительность пребывания в стационаре: в среднем на 3–7 дней дольше.
• Саркопения и синдром хрупкости: прямая биологическая связь — без достаточного количества белка нет мышц, без мышц нет функциональности. Подробнее: саркопения в пожилом возрасте и синдром хрупкости.
• Повторные госпитализации: значительное увеличение в течение трех месяцев после выписки.
• Поступления в дома престарелых: повышенный риск потери самостоятельности.
• Общие затраты: недоедание значительно увеличивает расходы на здравоохранение на одного пациента.

→ О тесно связанной проблеме потери мышечной массы: саркопения в пожилом возрасте.

→ О более общем синдроме хрупкости.

Структурированная оценка питания — это не дополнительная мера, а обязательная процедура, особенно перед плановыми операциями, при поступлении в больницу и при ведении врачом общей практики пациентов с множественными заболеваниями. Скрининг на синдром хрупкости по стандарту включает оценку питания.

Скрининговые тесты

• Mini Nutritional Assessment (MNA): стандарт в геронтологии. Оценивает динамику веса, аппетит, ИМТ, окружность икры, подвижность. Показатель скрининга ниже 12 требует проведения расширенной оценки; показатель ниже 17 свидетельствует о явном недоедании.
• Nutritional Risk Screening (NRS-2002): широко применяется в больницах. Оценивает тяжесть заболевания и состояние питания.
• MUST (Malnutrition Universal Screening Tool): особенно полезен в амбулаторной практике.

Подтверждение диагноза по критериям GLIM

Подтверждение на основе сочетания фенотипических и этиологических критериев. Учет состава тела (BIA, DXA) при дифференцированной диагностике.

Выяснение причин

• Подробный анамнез питания в течение нескольких дней
• Оценка состояния полости рта и зубов, исследование функции глотания при подозрении
• Лабораторные анализы: общий белок, альбумин, С-реактивный белок (CRP), трансферрин, витамин B12, фолиевая кислота, витамин D, железо, ферритин, цинк, ТТГ
• Анализ лекарственного приема на наличие веществ, снижающих аппетит или вызывающих нарушение всасывания — структурированный в соответствии с критериями отмены лекарств
• Скрининг на депрессию и когнитивные нарушения
• При неясной причине потери веса — обследование на наличие опухолей

???? Самый простой клинический сигнал раннего предупреждения: динамика веса. Если пожилой родственник за три месяца теряет более 5 процентов своей массы тела — без сознательной диеты — это не «похудение», а повод для медицинского обследования. Необъяснимая потеря веса в 5 килограммов у пациентки весом 70 кг является пороговым значением.

1. Оптимизировать потребление белка

Ключевая цифра: от 1,0 до 1,2 г белка на кг массы тела в день для здоровых пожилых людей. При болезни, восстановлении после операций или недоедании — от 1,2 до 1,5 г на кг. Таким образом, для пациентки весом 70 кг это составляет от 70 до 105 г в день.

Важны не только общее количество, но и распределение, и качество:

• 25–30 г на каждый основной приём пищи стимулируют синтез мышечной ткани
• Особенно эффективны животные белки (рыба, яйца, нежирное мясо, молочные продукты) с высоким содержанием лейцина
• Растительные комбинации (бобовые и злаки) являются хорошим дополнением
• Творог, сыр и йогурты — простые источники белка

2. Обеспечить поступление энергии

При недостаточном питании одного белка недостаточно — необходимо покрыть общую потребность в калориях. Для пожилых людей типично потребление от 30 до 35 ккал на кг веса в день, а при болезни — больше. Если человек потребляет слишком мало энергии в целом, он сжигает поступающий белок для получения энергии — и не может наращивать мышечную массу.

3. Микроэлементы

• Витамин D: часто встречается дефицит, необходимо назначать заместительную терапию при подтвержденных показателях ниже 50 нмоль/л — это особенно важно также для профилактики остеопороза в пожилом возрасте.
• Витамин B12: особенно при приеме ингибиторов протонной помпы или метформина.
• Фолиевая кислота: при определённых состояниях.
• Железо: при анемии, но только при подтверждённом дефиците.
• Цинк: при нарушениях заживления ран и рецидивирующих инфекциях.
• Жидкость: суточная потребность составляет около 1,5–2 литров, при жаре или приеме диуретиков — больше. Дегидратация представляет собой отдельную клиническую категорию и тесно связана с недоеданием.

4. Питательные напитки

Пероральные пищевые добавки (ONS) являются одним из наиболее научно обоснованных методов лечения в гериатрии. Обычно одна порция содержит от 250 до 400 ккал и от 15 до 20 г белка. Исследования показывают: у пациентов с недоеданием или риском его развития жидкие пищевые добавки снижают смертность, количество осложнений и повторных госпитализаций. Они отпускаются по рецепту, а дозировка назначается врачом индивидуально.

5. Лечение причин

• Распознавание и лечение депрессии у пожилых — зачастую решающий фактор
• Диагностика нарушений глотания и коррекция (изменение консистенции пищи, логопедическая терапия) — часто после ранней гериатрической реабилитации
• Стоматологическое лечение, подбор протезов
• Пересмотр лекарственного лечения на предмет препаратов, ухудшающих аппетит или всасывание — подробнее: отмена лекарств
• Борьба с социальной изоляцией — совместные трапезы, доставка еды на дом, дневной уход
• При когнитивных нарушениях: структурированная помощь при приеме пищи, наглядная подача блюд

• Регулярно взвешивать: достаточно один раз в месяц. Записывать результаты. Тенденции дают более полную картину, чем отдельные показатели.
• Наблюдайте за поведением при приеме пищи: сколько на самом деле съедается? Остается ли еда на тарелке?
• Обращайте внимание на одежду: брюки, которые становятся шире, кольца, которые сидят свободнее — часто это заметно раньше, чем цифры на весах.
• Ешьте вместе: тот, кто ест с другими, ест больше. Это не педагогика, а факты.
• Небольшие порции, высокая калорийность: продукты с полным содержанием жира вместо обезжиренных, сливочное масло вместо его отсутствия, сливки в супах.
• Богатые белком перекусы: творог, йогурт, сыр «Хюттенкез», яйца, сваренные вкрутую.
• Не следует морализировать по поводу питания: не противопоставляйте «здоровое» и «нездоровое». Для пожилых людей в первую очередь важны количество и калорийность, а уже потом — состав.

Поводы для комплексного обследования питания:

• Нежелательная потеря веса более 5 процентов за три месяца или 10 процентов за шесть месяцев
• Длительная потеря аппетита в течение нескольких недель
• Заметная потеря мышечной массы, слабость, снижение силы — возможные признаки саркопении
• Частые инфекции, плохое заживление ран
• Перед запланированными серьезными операциями — имеет значение для оценки операционного риска у пожилых людей
• После пребывания в больнице, сопровождавшегося утратой функций
• При нарушениях глотания или изменениях в режиме питания

В первую очередь следует обратиться к семейному врачу, который при необходимости направит пациента к диетологу, логопеду или гериатру. Специализированные гериатрические центры работают на междисциплинарной основе с диетологами, которые могут объяснить разницу между советами из популярных руководств и доказательной, индивидуально адаптированной диетотерапией.

→ Как в рамках комплексной гериатрической оценки проводится структурированный анализ питания.