Неподвижность в пожилом возрасте — почему каждый день, проведённый в постели, имеет свои последствия

Неподвижность в пожилом возрасте означает состояние сильно сниженной физической активности — полный постельный режим, ограниченная ходьба, привязанность к инвалидному креслу, зависимость в повседневных действиях. Она редко является следствием единичного события, а чаще всего — результатом цепочки событий:

• острое заболевание с госпитализацией
• Боли после операции или перелома — например, после перелома шейки бедра в пожилом возрасте
• Страх после падения в пожилом возрасте
• Прогрессирующее неврологическое заболевание
• Деменция в пожилом возрасте с потерей ориентации
• Хроническое заболевание сердца или легких со сниженной физической выносливостью — особенно сердечная недостаточность в пожилом возрасте
• Депрессия в пожилом возрасте и потеря мотивации
• Социальная изоляция и отсутствие стимулов к активности

Каждый день, проведённый в постели или кресле, приводит к заметным изменениям в организме. Основные изменения:

Атрофия мышц

До 1–3 процентов мышечной массы в день при строгом постельном режиме. За неделю пребывания в постели пожилой пациент может потерять до 10 процентов мышечной массы. Восстановление занимает в два-три раза больше времени, чем потеря. Этот процесс тесно связан с развитием саркопении.

Снижение плотности костной ткани

При длительной иммобилизации плотность костей заметно снижается — костный обмен реагирует на нагрузку. Нет нагрузки — нет роста. Это повышает риск переломов после того, как человек снова встанет на ноги, и может значительно усугубить уже имеющийся остеопороз в пожилом возрасте.

Изменения в кровообращении

При иммобилизации сердечно-сосудистая система быстро теряет работоспособность. Ортостатическая дисрегуляция — падение артериального давления при вставании — развивается в течение нескольких дней и приводит к головокружению и падениям при попытке передвижения.

Функция легких

Плоское дыхание в положении лежа, снижение подвижности диафрагмы, застой секрета в нижних отделах лёгких — условия для развития пневмонии у пожилых людей возникают уже через несколько дней постельного режима.

Система свертывания крови

Венозный застой при иммобилизации значительно повышает риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому профилактика тромбоза в стационаре у лежачих пожилых пациентов является стандартной мерой — особенно при одновременном приеме антикоагулянтов.

Кожа

Давление на пятки, копчик и лопатки в течение нескольких часов приводит к пролежням (декубиталам). В пожилом возрасте, когда кожа становится более тонкой, а кровообращение снижается, это происходит особенно быстро.

Пищеварение

Запор — это правило, а не исключение. Снижение активности, недостаток жидкости, побочные эффекты лекарств, изменение режима питания — всё это способствует его возникновению. В пожилом возрасте существует дополнительный риск развития недоедания.

Когнитивные функции и психика

Неподвижность усиливает риск развития делирия, депрессии в пожилом возрасте и когнитивных нарушений. Человек, который перестает двигаться, получает меньше стимулов — и мозг реагирует на это.

→ О центральной роли мышечной атрофии: саркопения в пожилом возрасте.

→ О профилактике делирия с помощью физической активности: Профилактика делирия.

→ О профилактике пневмонии: Пневмония в пожилом возрасте.

• Пребывание в больнице: зачастую бездействие длится дольше, чем необходимо. Исследования показывают: пожилые пациенты проводят в больнице до 83 процентов времени в постели — в большинстве случаев без медицинских показаний.
• Операции: особенно ортопедические, но также и абдоминальные. Боль, катетеры, дренажи и страх способствуют постельному режиму. Риск операций в пожилом возрасте значительно возрастает при уже имеющейся неподвижности.
• Падения: после падения у многих пациентов развивается страх перед следующим падением — так называемый «постпадеционный синдром». Подробнее об этом: падения в пожилом возрасте.
• Хронические боли: при недостаточном лечении болей пациент избегает движения — и тем самым усугубляет своё положение.
• Инсульт: гемипарез и спастичность требуют целенаправленной реабилитации, в противном случае быстро развивается прогрессирующая иммобилизация.
• Деменция: потеря ориентации, страх перед окружающей средой, нарушение планирования действий. Подробнее: Деменция в пожилом возрасте.
• Депрессия: потеря мотивации наблюдается у каждого третьего пожилого пациента с тяжёлой депрессией в пожилом возрасте.

→ О диагностике падений и последующем уходе: Падения в пожилом возрасте и профилактика падений.

→ О депрессии как факторе, сдерживающем подвижность: Депрессия в пожилом возрасте.

Доказательства неопровержимы. Доказано, что ранняя мобилизация — а не осторожное выжидательное отношение — снижает:

• частоту развития пневмонии на 30–50 процентов
• тромбоэмболии
• пролежни
• частоту развития делирия
• продолжительность пребывания в больнице на 1–3 дня
• Направления в дома престарелых после пребывания в больнице
• Смертность после перелома шейки бедра и тяжелых заболеваний

Современные концепции ускоренного восстановления после операций — мобилизация в день операции или не позднее 1-го дня — значительно сократили сроки выздоровления. То, что долгое время считалось рискованным (вставание с постели в день операции), сегодня является «золотым стандартом» лечения — а также основой гериатрической ранней реабилитации.

Конкретные этапы мобилизации

• Шаг 1: Приподнятие верхней части тела в постели, приседание на край кровати
• Этап 2: Кратковременное стояние с опорой
• Шаг 3: Несколько шагов по комнате с ходунками и в сопровождении
• Этап 4: Прием пищи сидя за столом, а не в постели
• Шаг 5: Систематические упражнения на ходьбу в коридоре, затем без сопровождения
• Шаг 6: Небольшие самостоятельные действия — умывание, чистка зубов, одевание

???? Самая важная фраза, касающаяся мобилизации в больнице: «Ешьте сидя, а не лежа». Тот, кто строго следует этому единственному правилу, снижает риск аспирации, улучшает дыхание, осанку и самостоятельность — и каждый день добивается первых успехов в мобилизации.

Большинство цепочек, ведущих к потере подвижности, начинаются не в больнице, а в повседневной жизни. Тот, кто дома не допускает сужения радиуса движения, часто предотвращает падение первого домино:

• Регулярная физическая активность: ежедневные прогулки, целенаправленные силовые и балансовые тренировки два-три раза в неделю — эффективны также против хрупкости пожилых людей.
• Социальная активность: кто выходит на улицу, тот двигается. Кто принимает гостей, тот встает с места. Встречи пожилых людей, деятельность в клубах, волонтерская работа оказывают физическое воздействие.
• Оптимизация лечения боли: неконтролируемая боль приводит к ограничению активности и, как следствие, к ухудшению физического состояния. Лучше проводить целенаправленное лечение, позволяющее двигаться.
• Анализ причин падения после первого случая: прежде чем начнется спираль страха, необходимо выяснить причину и провести соответствующие тренировки. Подробнее: профилактика падений.
• Пересмотр медикаментозного лечения: седативные препараты, способствующие неустойчивости походки, часто недооцениваются. Систематическое сокращение приема лекарств (deprescribing) может сыграть здесь решающую роль.
• Обеспечение вспомогательными средствами: правильно подобранный ходунок способствует движению, а плохо подобранный — повышает риск падений. Консультации физиотерапевта — это не роскошь.

У людей, нуждающихся в уходе или прикованных к постели, речь идет не о полной подвижности, а о сохранении всех доступных функций:

• смена положения тела не реже, чем каждые 2–4 часа для профилактики пролежней
• Пассивные двигательные упражнения, выполняемые персоналом по уходу или физиотерапевтом, для профилактики контрактур
• Приседание в постели, по возможности ежедневно
• Пересадка в кресло или инвалидное кресло для приема пищи
• Структурированная дыхательная терапия для профилактики пневмонии
• Профилактика тромбоза с помощью лекарств и компрессионных чулков
• Уход за полостью рта для профилактики пневмонии — часто недооценивается, но очень эффективен

Для пациентов, которые в результате острого заболевания понесли значительную утрату функциональных способностей, гериатрическая ранняя реабилитация является наиболее эффективным средством. Она сочетает в себе медицинскую помощь с интенсивной физиотерапией, эрготерапией, логопедией и уходом — и все это с целью помочь пациенту вернуться из состояния иммобильности к повседневной жизни. Во многих случаях именно она определяет, сможет ли пациент вернуться домой или ему придется переехать в дом престарелых. Гериатрическая оценка служит основой для составления индивидуального плана реабилитации.

→ О ранней гериатрической реабилитации.

• Проявляйте активность в больнице: вместе сделайте несколько шагов, поощряйте пациента к передвижению, сажайте его во время еды.
• Спрашивать и настаивать: если пациент ежедневно лежит в постели, спрашивайте о физиотерапии, плане мобилизации и ранней реабилитации.
• Поощрять движение дома: совместные прогулки, небольшие задачи, такие как опорожнение почтового ящика, совместные походы за покупками.
• Позаботьтесь о правильной настройке вспомогательных средств: не просто любой ходунок, а правильно настроенный. Привлеките к этому физиотерапевта или специалистов из медицинского магазина.
• После падений — не покой, а обследование: а затем — структурированные тренировки.
• Избегайте перенапряжения: нагрузка должна подбираться индивидуально. Адаптация, а не перенапряжение.

• При усиливающейся неуверенности в походке, склонности к падениям или страхе падения
• После пребывания в больнице с выраженной потерей функциональных способностей
• При начале «каскада иммобилизации» (увеличение времени, проводимого в сидячем положении, снижение активности)
• При неясной слабости, усталости или снижении выносливости — возможные признаки синдрома хрупкости
• При болях, ограничивающих движения
• При сочетании нескольких проблем — сердечные заболевания в пожилом возрасте, депрессия, полифармация у пожилых

→ К структурированной комплексной оценке: Гериатрическая оценка.

→ О роли синдрома хрупкости как основы мобильности: синдром хрупкости.