Гериатрическая оценка — комплексная оценка

Гериатрическая оценка — известная на международном уровне как Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) — представляет собой всестороннее гериатрическое обследование, многомерную диагностическую процедуру, разработанную специально для пожилых пациентов со сложными проблемами со здоровьем, в частности для пациентов с мультиморбидностью, страдающих одновременно от нескольких заболеваний.

Ключевое отличие от обычного медицинского обследования заключается в следующем:

• оно учитывает не отдельное заболевание, а взаимодействие всех заболеваний, лекарств, функциональных ограничений и социальных факторов.
• В ходе оценки используются стандартизированные тесты — не субъективные оценки, а измеримые результаты с конкретными пороговыми значениями.
• На основе полученных результатов составляется индивидуальный план лечения, учитывающий все проблемные области.

В гериатрии оценка — это не дополнение, а основа любого лечения. Без оценки мы не можем определить, что нужно пациенту, что он может перенести и какие цели являются реалистичными.

Гериатрическая оценка охватывает семь основных областей. Для каждой области существует специальный, научно подтверждённый инструмент тестирования:

1. Повседневная самостоятельность — индекс Бартеля

Индекс Бартела — наиболее широко используемый инструмент в гериатрии. Он измеряет, насколько самостоятельно вы справляетесь с десятью основными повседневными действиями: приемом пищи, умыванием, одеванием, посещением туалета, купанием, вставанием, ходьбой, подъемом по лестнице, а также контролем мочеиспускания и дефекации.

Результат оценивается по шкале от 0 до 100: 100 баллов означают полную самостоятельность. При результате ниже 60 баллов наблюдается повышенная потребность в помощи — и может быть показана гериатрическая ранняя реабилитация.

2. Подвижность и риск падений — тест Тинетти и тест «Timed Up and Go»

Тест Тинетти оценивает равновесие и характер походки в ситуациях, близких к повседневной жизни: вставание, стояние с закрытыми глазами, поворот, садиться. Максимально 28 баллов. Значение ниже 19 указывает на значительно повышенный риск падений.

Тест «Timed Up and Go» (TUG) ещё проще: вы встаёте со стула, проходите три метра, разворачиваетесь и снова садитесь. Время засекается. Результат менее 14 секунд считается нормальным. Более 20 секунд указывает на повышенный риск падений.

Этот простой тест занимает менее минуты — и даёт больше информации о вашем риске падений, чем многие сложные обследования.

3. Когнитивные функции — мини-тест на когнитивный статус (MMSE) и MoCA

Мини-тест на когнитивный статус (MMSE) за несколько минут проверяет ориентацию, память, внимание, речь и пространственное мышление. Максимальный балл — 30. Результат ниже 24 указывает на когнитивные нарушения — в этом случае проводится дополнительное обследование.

Монреальская когнитивная оценка (MoCA) более чувствительна к легким когнитивным нарушениям и все чаще используется в качестве альтернативы, особенно при подозрении на раннюю стадию деменции.

→ Подробнее о диагностике деменции — от «теста с часами» до анализа биомаркеров — вы найдете в нашей статье, посвящённой диагностике деменции.

4. Настроение — Шкала гериатрической депрессии (GDS)

Шкала гериатрической депрессии состоит из 15 простых вопросов с ответами «да» или «нет», разработанных специально для пожилых людей. Результат в 6 или более баллов указывает на возможную депрессию в пожилом возрасте. Это важно, поскольку депрессия в пожилом возрасте относится к числу наиболее часто упускаемых из виду диагнозов — её часто списывают на «признаки старения». Для уточнения диагноза рекомендуем также ознакомиться со статьёй «Деменция или депрессия?».

→ Почему депрессия в пожилом возрасте так часто упускается из виду — и что помогает с этим бороться — вы узнаете из нашей статьи о депрессии в пожилом возрасте.

5. Питание — Мини-оценка питания (MNA)

Мини-оценка питания (MNA) позволяет определить состояние питания, динамику веса, аппетит и пищевое поведение. Результат ниже 17 баллов указывает на явную недоедаемость у пожилых людей — проблему, с которой сталкиваются от 25 до 30 процентов всех госпитализированных пожилых людей и которая существенно влияет на риск операции, заживление ран и предрасположенность к инфекциям.

6. Проверка лекарств

В гериатрии мы систематически проверяем все лекарства на предмет взаимодействий, дублирования назначений и потенциально неподходящих активных веществ. При этом мы используем список PRISCUS — специально разработанный для Германии «черный список» лекарственных средств, применение которых у пожилых людей следует избегать, — а также классификацию FORTA, которая оценивает лекарства по их пригодности для пожилых пациентов.

→ Подробную информацию по темам полифармации и депрескрибинга вы найдете в наших статьях «Полифармация в пожилом возрасте» и «Сокращение количества лекарств (депрескрибинг)».

7. Социальная ситуация

Кто живет с вами? Кто помогает вам в повседневной жизни? Есть ли у вас доверенность на принятие решений в случае потери дееспособности или завещание о лечении? Является ли ваша квартира безбарьерной? Эти вопросы не являются второстепенными — от них зависит, сможет ли пациент вернуться домой после пребывания в больнице или необходимо будет организовать другой уход.

Каждый показатель имеет свои последствия — ничто не откладывается просто в архив. В этом заключается ключевое отличие гериатрической оценки: она дает не просто данные, а конкретный план лечения.

Примеры:

• Показатель по шкале Бартела ниже 60: может быть показана гериатрическая ранняя реабилитация для восстановления повседневных навыков.
• Результат по шкале Тинетти ниже 19 или время прохождения теста TUG свыше 20 секунд: целенаправленная программа профилактики падений, проверка лекарственного лечения на наличие веществ, способствующих падениям, физиотерапевтические упражнения на равновесие.
• MMSE ниже 24: углубленная диагностика деменции, когнитивная стимуляция, корректировка медикаментозного лечения.
• GDS от 6 баллов: подозрение на депрессию у пожилых — дальнейшее обследование и, при необходимости, начало терапии.
• MNA ниже 17: диетологическое вмешательство, питательные напитки, диетологические консультации при недоедании у пожилых.
• Соответствие критериям PRISCUS: смена или отмена лекарства — начало процесса «депрескрибинга», поиск альтернатив.

На основе общей картины всех результатов составляется индивидуальный гериатрический план лечения — и именно это отличает гериатрию от других специальностей: не лечение диагноза, а лечение пациента в целом.

→ О том, как гериатрическая ранняя реабилитация увязывается с результатами оценки, вы узнаете из нашей статьи о гериатрической ранней реабилитации.

Одно из важнейших применений гериатрической оценки — определение того, сможет ли пожилой пациент перенести запланированную операцию.

Перед эндопротезированием сустава, операцией на сердце или другим серьезным вмешательством у пожилых пациентов всегда возникает вопрос: «Достаточно ли я здоров для этой операции?» Ответ на него дает не только хирург, но и гериатрическая оценка.

Мы проверяем:

• Степень фрайлти: насколько вынослив пациент в целом? Подробнее о синдроме фрайлти.
• Риск делирия: насколько высока вероятность развития послеоперационного спутанного сознания? Подробнее о делирии у пожилых людей и его профилактике.
• Состояние питания: недоедание значительно повышает риск осложнений.
• Когнитивные функции: способен ли пациент понять и выполнять реабилитационные мероприятия после операции?
• Медикаментозное лечение: имеются ли лекарственные взаимодействия, повышающие риск операции? Ключевое слово — полипрагмазия у пожилых.

Результаты учитываются при принятии совместного решения: целесообразна ли операция? Необходимо ли предварительно оптимизировать состояние пациента? Или риски превышают пользу?

→ Подробнее об этом: Риск операции в пожилом возрасте — как врачи оценивают физическую выносливость перед операцией.

→ Специально по теме эндопротезирования тазобедренного сустава: эндопротезирование тазобедренного сустава после 80 лет — как сопутствующее гериатрическое лечение снижает риск.

Проверьте себя или своих близких с помощью этого контрольного списка:

• Возраст старше 70 лет и наличие нескольких хронических заболеваний
• Недавнее падение или страх падений в пожилом возрасте
• Усиливающаяся забывчивость или проблемы с ориентацией — возможный признак легкого когнитивного расстройства (MCI)
• Непреднамеренная потеря веса в последние месяцы
• Прием пяти или более лекарств ежедневно — риск полифармации
• Планируемая операция — подробнее: риски хирургического вмешательства в пожилом возрасте
• Усиливающиеся трудности в повседневной жизни — покупки, приготовление пищи, одевание — возможные признаки ограниченной подвижности в пожилом возрасте
• Усиливающаяся апатия или социальная изоляция

Если вы узнаете себя или своего близкого по двум или более пунктам, поговорите со своим семейным врачом о проведении гериатрической оценки. Он может направить вас в амбулаторию гериатрического института (GIA), дневной стационар или клинику.

Это гериатрическое обследование может проводиться в различных условиях:

• В больнице скорой помощи: в рамках ранней гериатрической реабилитации или в качестве консультации для стационарных пациентов.
• В гериатрической дневной клинике: амбулаторно в течение одного или нескольких дней.
• В амбулаторном отделении гериатрического института (GIA): в качестве амбулаторного обследования.
• На дому: в особых случаях в качестве обследования, назначенного семейным врачом.

Продолжительность обычно составляет от 45 до 90 минут. Это не отдельный прием у врача, а совместная работа команды: гериатр, физиотерапевт, эрготерапевт и медицинский персонал работают вместе, чтобы составить полную картину состояния пациента.

Эффективность гериатрической оценки подтверждена результатами высококачественных исследований:

• Кокрановский обзор 2017 года (Ellis et al.): 29 рандомизированных исследований с участием 13 766 пациентов показали: пожилые пациенты, прошедшие комплексное гериатрическое обследование (CGA), значительно чаще оставались в живых и продолжали проживать в собственном доме (RR 1,06). Вероятность помещения в дом престарелых снижалась на 20 процентов (RR 0,80) — причем с высоким уровнем достоверности доказательств.
• Зонтичный обзор 2022 года (Veronese et al., Age & Ageing): 31 систематический обзор, охвативший в общей сложности 279 744 пациента, подтвердил: комплексная оценка состояния здоровья (CGA) снижает количество падений на 49 процентов, пролежней — на 54 процента, а делирий при переломах шейки бедра — на 29 процентов — в каждом случае с высоким уровнем достоверности доказательств.
• Метаанализ 2025 года (Hayes et al., JAGS): 22 исследования с участием 7 219 пациентов показали, что даже амбулаторная (проводимая на дому) комплексная гериатрическая оценка (CGA) улучшает повседневную функциональность, качество жизни и удовлетворённость пациентов.

Говоря проще: гериатрическая оценка может определить, вернётесь ли вы домой после болезни — или будете помещены в дом престарелых. Это одна из немногих мер в медицине, которая, как доказано, защищает самостоятельность пожилых людей.