Геріатрическая травматология — когда пожилые люди попадают в несчастные случаи

Гериатрическая травматология — это междисциплинарная помощь пожилым пациентам с травмами, полученными в результате несчастных случаев. Она объединяет три элемента:

• Компетенция в области травматологии: хирургическое лечение с использованием имплантатов и техник, ориентированных на кости, поражённые остеопорозом, и сопутствующие заболевания.
• Гериатрическое совместное ведение: совместное медицинское сопровождение с момента поступления — профилактика делирия, обезболивание, питание, контроль водно-солевого баланса, пересмотр медикаментозного лечения, планирование мобилизации.
• Структурированная реабилитация и вторичная профилактика: ранняя реабилитация, начинающаяся с первого послеоперационного дня, с последующей послеоперационной реабилитацией и программой профилактики падений и остеопороза.

За последние десять лет эта модель получила широкое распространение в Германии. Сертифицированные центры по лечению травм у пожилых (ATZ DGU) имеют четко определенные структурные стандарты — прочно устоявшееся совместное гериатрическое ведение пациентов, стандартизированные схемы лечения, показатели качества, регулярный контроль.

Характер травм у пожилых людей значительно отличается от такового у более молодых пациентов. Типичными являются:

• Переломы в области бедра: перелом шейки бедра и пертрохантерный перелом — в совокупности около 150 000 случаев в год в Германии.
• Дистальный перелом лучевой кости: падение на вытянутую руку. Часто является «первым предупреждающим сигналом» остеопороза в пожилом возрасте.
• Проксимальный перелом плечевой кости: перелом в области плечевого сустава — часто встречается у женщин в постменопаузе.
• Переломы тел позвонков: часто возникают спонтанно или после минимальной травмы. Многие из них протекают бессимптомно и обнаруживаются только по потере роста или появлению сутулости.
• Переломы тазового кольца: особенно у пожилых женщин с тяжелой формой остеопороза.
• Переломы диафиза бедра и периимплантарные переломы: чаще встречаются у пациентов с установленными эндопротезами.
• Черепно-мозговые травмы, связанные с падением: высокий риск, особенно у пациентов, принимающих антикоагулянты — в этом случае к любой черепно-мозговой травме следует относиться со всей серьезностью.

В моей собственной клинике, Main-Kinzig-Kliniken Schlüchtern, перелом шейки бедра по-прежнему является наиболее частой причиной госпитализации по поводу травм у пожилых людей. Число случаев почти удвоилось в период с 2019 по 2025 год — со 109 до 217 случаев в год. Эта динамика соответствует общенациональной тенденции и делает структурированную ортогериатрическую помощь правилом, а не исключением.

→ О самом распространённом и тяжёлом переломе у пожилых: перелом шейки бедра у пожилых.

→ О наиболее частой причине этих переломов: падения в пожилом возрасте.

→ О роли остеопороза как основной причины риска переломов: остеопороз в пожилом возрасте.

Классические критерии качества в травматологии сосредоточены на заживлении перелома, фиксации имплантата и функции поражённого сустава. В гериатрической травматологии добавляются другие целевые показатели — частично равнозначные, частично приоритетные:

• сохранение или восстановление прежней подвижности
• Профилактика и лечение делирия
• Возвращение в собственное жилье
• Вторичная профилактика последующих переломов
• Качество жизни, а не только продление жизни

У молодых пациентов операцию можно отложить на несколько дней, если это необходимо по организационным причинам. У пожилых пациентов время до операции является самостоятельным фактором риска летального исхода и осложнений. Поэтому руководство S3 требует лечения переломов вблизи тазобедренного сустава в течение 24–48 часов. Подробнее об этом см. в разделе «Риск операции в пожилом возрасте».

Классические осложнения травматологической хирургии — инфекция раны, расшатывание имплантата, позднее кровотечение — актуальны и в пожилом возрасте, но уступают по значимости другим осложнениям, которые реже встречаются в молодом возрасте:

• Послеоперационный делирий — от 30 до 50 процентов после переломов вблизи тазобедренного сустава
• пневмония, вызванная лежачим положением
• Пролежни
• Инфекции мочевыводящих путей и уросепсис
• Острая почечная недостаточность, вызванная нарушениями водно-электролитного баланса и приемом лекарственных средств
• Функциональное ухудшение, несмотря на технически успешную операцию — признак хрупкости

Оказание помощи в области гериатрической травматологии не сводится к модели «два человека» (хирург плюс анестезиолог). Это команда, в которую входят специалисты по травматологии, гериатрии, анестезиологии, физиотерапии, эрготерапии, сестринскому делу, социальной работе, логопедии и, в некоторых случаях, диетотерапии. Эффективность достигается благодаря сотрудничеству, а не просто суммированию усилий.

• Неотложная помощь со стороны отделения травматологии
• Немедленная гериатрическая оценка — обследование, медикаментозное лечение, оценка риска делирия
• Лечение боли с минимальным использованием опиоидов
• Контроль водно-электролитного баланса, исключение сопутствующих причин падения
• Разрешение на операцию со стороны анестезиологов (регионарная или общая анестезия)

• Операция в течение 24 часов (не позднее 48 часов)
• Мобилизация на краю кровати ещё в день операции или не позднее 1-го дня
• Скрининг на делирий
• Профилактика тромбоза, респираторная терапия, удаление секрета

• Обучение ходьбе с помощью ходунков
• Эрготерапия для освоения повседневных действий
• Ежедневный ортогериатрический обход с участием обеих команд
• Корректировка медикаментозного лечения посредством отмены ненужных препаратов, вторичная профилактика, диагностика остеопороза

• Последующая реабилитация, гериатрическая ранняя реабилитация или выписка домой
• Консультации по социально-правовым вопросам, обеспечение вспомогательными средствами, адаптация жилого пространства
• Передаточное письмо семейному врачу с подробными рекомендациями

→ О ходе ранней гериатрической реабилитации: Ранная гериатрическая реабилитация.

→ О предоперационной оценке риска у пожилых: Операционный риск у пожилых.

Послеоперационный делирий является наиболее частым и имеющим серьезные последствия осложнением в гериатрической травматологии. Это не побочное явление — это самостоятельный предиктор смертности, длительного пребывания в постели и потери самостоятельности. Наиболее эффективной стратегией является профилактика:

• Ранняя мобилизация
• Мультимодальная терапия боли с ограниченным использованием опиоидов
• Очки, слуховой аппарат и зубные протезы у постели больного
• Поддержка со стороны близких людей
• Достаточное потребление жидкости и полноценное питание — особенно важно при недоедании у пожилых людей
• Сохранение суточно-ночного ритма
• Систематический скрининг с помощью CAM или 4AT

→ Подробнее о делирии и его профилактике см. в статье «Делирий у пожилых людей и его профилактика».

• Спросите о наличии сертифицированного Центра лечения травм у пожилых людей: структура клиники имеет существенное значение.
• Принесите актуальный список лекарств: укажите также препараты, отпускаемые без рецепта, и растительные препараты. Ключевое слово — полипрагмазия в пожилом возрасте.
• Подготовьте очки, слуховой аппарат, зубные протезы и привычные предметы: это снижает риск развития делирия и способствует мобилизации.
• Регулярно навещайте: доказано, что знакомые лица снижают риск развития делирия.
• Активно участвуйте в планировании выписки: чем раньше вы будете вовлечены в этот процесс, тем успешнее пройдет возвращение домой.
• Спросите о диагностике остеопороза и вторичной профилактике: эти меры обязательны. Подробнее: остеопороз в пожилом возрасте.

???? Главный вопрос, который могут задать родственники: «Существует ли в этой клинике структурированная система совместного ведения пациентов с гериатрической травматологией?» Ответ на этот вопрос определяет качество ухода в большей степени, чем многие другие факторы.

В сертифицированных центрах по лечению травм у пожилых людей совместное ведение пациентов гериатром является стандартом. В других учреждениях — а также после выписки — гериатрический подход является неотъемлемой частью качественного ухода в следующих случаях:

• После перелома вблизи тазобедренного сустава, если не проводилось структурированное совместное ведение
• При полипрагматии с приемом пяти или более лекарств на постоянной основе
• После нескольких падений в пожилом возрасте в течение года
• При уже имеющихся когнитивных нарушениях или подозрении на деменцию пожилого возраста
• Через три–шесть месяцев после перелома для оценки возможности вторичной профилактики
• При сохраняющейся неуверенности, слабости или подозрении на синдром хрупкости после выписки

→ Как структурированная гериатрическая оценка сопровождает дальнейшее лечение: Гериатрическая оценка.

→ О систематической диагностике причин падений после первого перелома: Профилактика падений — что действительно работает.