Профилактика делирия — предотвращение спутанности сознания в больнице до того, как она возникнет

Делирий редко является следствием какого-то одного события. Он возникает в результате взаимодействия двух групп факторов:

• Предрасполагающие факторы: те, которые делают пациента уязвимым — преклонный возраст, уже имеющиеся когнитивные нарушения, нарушения зрения и слуха, полифармация, хрупкость организма, перенесенные ранее эпизоды делирия.
• Спусковые факторы: которые приводят к острому перелому — операция, инфекция, боль, смена лекарств, дегидратация, непривычная обстановка.

Важно понимать следующее: чем уязвимее пациент, тем незначительнее должен быть провоцирующий фактор. Крепкая 75-летняя женщина часто переносит операцию на тазобедренном суставе без развития делирия. А у слабой 88-летней женщины с начинающейся деменцией, принимающей восемь лекарств, делирий может развиться даже из-за простой инфекции мочевыводящих путей — без операции, без травмы, без нового лекарства.

Именно это понимание является отправной точкой любой профилактики: если предрасполагающие факторы остаются неизменными, то управление провоцирующими факторами становится решающим рычагом.

→ Подробное описание делирия: Делирий у пожилых людей.

Программа Hospital Elder Life Program (HELP), разработанная Шэрон Иноуе в Йельском университете и впервые опубликованная в 1999 году, является наиболее тщательно изученной программой профилактики делирия в мире. Она направлена на шесть основных факторов риска с помощью структурированных вмешательств:

• Структурированные, регулярные беседы с пациентом
• Помощь в ориентации: часы, календарь, личные фотографии, привычные предметы
• Вовлечение близких людей (родственников, волонтеров)
• Деятельность, соответствующая прежней жизни пациента — чтение газет, прослушивание музыки, беседы о жизни

• Ночные рутинные процедуры (измерение артериального давления, температуры) — только при клинической необходимости
• Снижение шума и освещения ночью
• Немедикаментозные средства, помогающие заснуть (теплое молоко, чай, расслабляющая музыка)
• Избегайте использования бензодиазепинов и препаратов группы Z в качестве снотворных средств в больнице

• Первую мобилизацию следует проводить, по возможности, в день операции или на 1-й день — это особенно важно для профилактики иммобильности у пожилых людей
• Ежедневное вставание, ходьба, сидение даже при тяжелом течении заболевания
• Активирующий уход — помощь в самообслуживании вместо полного выполнения действий за пациента
• Избегайте ненужных фиксаций и доступов, которые ограничивают подвижность

• Очки должны быть под рукой и чистыми
• Достаточное освещение, особенно ночью
• Крупные, хорошо читаемые ориентиры

• Слуховой аппарат у кровати, включенный, со свежими батарейками
• Говорить чётко, спокойно и на средней громкости
• Поддерживайте зрительный контакт, чтобы были видны движения рта

• Следить за достаточным потреблением жидкости — от 1,5 до 2 литров в день, при лихорадке или жаре — больше
• Обеспечить доступность еды, при необходимости оказывать помощь
• Питание с высоким содержанием белка для предотвращения недоедания в пожилом возрасте

Научные данные: программа HELP снижает частоту возникновения делирия на 30–40 процентов, сокращает продолжительность пребывания в стационаре и, как доказано, повышает показатель возвращения пациентов в собственное жилье. Эффективность подтверждается международными исследованиями, проведёнными в 17 странах.

При поступлении каждого пожилого пациента: какие лекарства способствуют развитию делирия? Есть ли альтернативы? Основные препараты, которые следует сократить:

• бензодиазепины и Z-препараты (лоразепам, диазепам, золпидем, зопиклон)
• Сильные антихолинергические препараты
• Трициклические антидепрессанты
• Опиоиды в высоких дозах — лучше использовать комбинацию препаратов в низких дозах
• Некоторые антибиотики с нейропсихиатрическим профилем

→ Как структурированное сокращение приема лекарств работает на практике: сокращение приема лекарств — депрескрибинг.

→ Общая картина полипрагмазии: полипрагмазия у пожилых.

Сильная, нелеченная боль вызывает делирий — так же, как и слишком высокие дозы опиоидов. Золотая середина: комбинированная терапия с использованием парацетамола, неопиоидных анальгетиков (если позволяет функция почек), регионарных методов и целенаправленного назначения низких доз опиоидов. Последовательная терапия боли при переломах шейки бедра, например с помощью блокады подвздошной фасции, значительно снижает риск развития делирия.

Самое главное правило: то, что не ищут, не найдут. Структурированные инструменты скрининга (CAM, 4AT, Nu-DESC) позволяют выявить делирий за считанные минуты. В идеале скрининг должен проводиться медицинским персоналом не реже одного раза за смену. Отрицательный результат скрининга утром ничего не говорит о результатах вечернего скрининга — проявления делирия колеблются в течение дня. В дополнение рекомендуется проводить скрининг на хрупкость (frailty) для оценки риска.

• Своевременно выявлять инфекции мочевыводящих путей и пневмонии у пожилых людей и лечить их антибиотиками
• Корректировать электролитные нарушения
• Предотвращать гипоксию — обеспечивать адекватное снабжение кислородом
• Систематически решать проблему запоров
• Выявление и лечение задержки мочи — актуально также при недержании мочи у пожилых людей

Присутствие близких людей является одним из наиболее эффективных факторов профилактики делирия. Исследования однозначно показывают: чем больше времени родственники проводят у постели больного, тем ниже частота развития делирия. Это не облегчение нагрузки на персонал — это доказательная медицина.

???? Если вы навещаете пожилого родственника в больнице: принесите ему очки, слуховой аппарат, фотографию дома, календарь с текущей датой. И оставайтесь дольше, чем вам кажется необходимым. Ваше простое присутствие заметно снижает риск развития делирия.

При плановых операциях профилактика делирия начинается не в больнице, а за несколько недель до этого:

• Оценка исходного уровня когнитивных и физических функций — в идеале посредством гериатрической оценки
• Оптимизация медикаментозного лечения с отмены препаратов, способствующих развитию делирия
• Целенаправленные тренировки для увеличения силы перед операцией — в том числе для профилактики саркопении
• Оптимизация питания, особенно потребления белка
• Лечение анемии и дефицита витамина D
• Психологическая подготовка — информированное согласие, реалистичные ожидания
• Планирование ухода после выписки

→ Об оценке предоперационных рисков и преабилитации: хирургический риск в пожилом возрасте.

Частота развития делирия в отделениях интенсивной терапии составляет от 60 до 80 процентов — это самый высокий показатель во всей больнице. Специальные стратегии профилактики:

• Минимально возможная седация (например, комплекс мер ABCDE)
• Ежедневные попытки пробуждения и оценка степени седации
• Ранняя мобилизация, в том числе у интубированных пациентов
• Активное поддержание суточно-ночного ритма, в том числе в отделении интенсивной терапии
• Обеспечение присутствия родственников, где это возможно

Пациенты с деменцией подвержены наибольшему риску развития делирия и испытывают наибольшие трудности при проведении классического скрининга (поскольку когнитивные нарушения присутствуют и без делирия). В этом случае помогает наблюдение за состоянием со стороны близких людей: «Мама вчера вела себя иначе, чем сегодня» — это ценная клиническая информация, которая должна быть зафиксирована в карте пациента.

Риск развития делирия не заканчивается с выходом из больницы. В первые недели пребывания дома могут сохраняться остаточные симптомы — или может развиться новый приступ делирия, особенно при инфекциях или смене лекарств. Контроль за состоянием пациента со стороны семейного врача на этом этапе является обязательным. Герриатрическая ранняя реабилитация также может оказывать стабилизирующее действие в этот переходный период.

• Убедитесь, что очки, слуховой аппарат и зубные протезы: помечены, находятся в доступном месте и исправны.
• Принесите привычные предметы: фотографию супруга, маленькую подушку, любимую чашку.
• Передать актуальный список лекарств: включая безрецептурные и растительные препараты.
• Посещайте пожилого человека: регулярно, даже на короткое время. Знакомый голос и лицо оказывают терапевтический эффект.
• Обращайтесь, если что-то изменилось: «Моя мама сегодня ведет себя иначе, чем вчера. Проводился ли скрининг на делирий?» Это не знание лучше других — это соучастие в уходе.
• Не соглашайтесь на бензодиазепины в качестве снотворного: если их предлагают, спросите об альтернативах.
• Помогайте пациенту двигаться: вставайте вместе, делайте несколько шагов, сидите на стуле, а не в постели.
• Оставайтесь внимательными после выписки: изменения в первые недели могут быть последствиями делирия.

Во многих клиниках — особенно в центрах гериатрической травматологии и сертифицированных гериатрических центрах — профилактика делирия является частью стандартного процесса. Там, где этого нет, целесообразно направить целенаправленный запрос:

• При планируемых обширных операциях у пациентов старше 75 лет
• При уже имеющихся когнитивных нарушениях или перенесённых эпизодах делирия — особенно при лёгких когнитивных нарушениях (MCI)
• При полипрагмазии и мультиморбидности
• При текущем делирии без явной причины
• После повторных эпизодов делирия во время предыдущих госпитализаций
• При решении вопроса об оптимизации медикаментозного лечения до и после выписки

→ К систематической гериатрической оценке, которая структурированно классифицирует риски развития делирия: Гериатрическая оценка.

→ К общему обзору делирия: Делирий у пожилых людей.