Профилактика падений — что действительно помогает, а что — лишь благие намерения

Классический подход к профилактике — «избегайте опасностей» — не работает в случае падений у пожилых людей, поскольку он не учитывает суть проблемы. Падения возникают не только из-за внешних опасностей, но и в результате взаимодействия внутренних факторов (мышечная сила, равновесие, лекарства, когнитивные функции, зрение) и внешних факторов (жилищные условия, обувь, освещение).

Следствие: тот, кто адаптирует только жилое пространство, но игнорирует внутренние факторы, предотвращает лишь небольшое количество падений. Тот, кто лишь сокращает дозировку лекарств, но не занимается физическими упражнениями, упускает из виду самый мощный отдельный рычаг воздействия. Только сочетание нескольких мер — многофакторное вмешательство — позволяет добиться значительных результатов, зафиксированных в обзорах Cochrane.

→ Общая картина причин падений и первая структурированная диагностика: падения в пожилом возрасте.

Самый мощный отдельный фактор. Исследования показывают: прогрессивные тренировки, направленные как на мышечную силу, так и на равновесие, снижают частоту падений на 30–40 процентов. Особенно тщательно изучены две программы:

• Программа упражнений Отаго: структурированная программа домашних упражнений, включающая силовые и равновесные упражнения, три раза в неделю по 30 минут, плюс ежедневная ходьба. Разработана в Новой Зеландии, прошла всестороннюю валидацию.
• Тайцзи: особенно эффективно для улучшения равновесия и предотвращения падений. Исследования показывают снижение частоты падений до 40 процентов.
• Групповые тренировки по укреплению мышц и улучшению равновесия: проводятся в специализированных спортивных клубах, кабинетах физиотерапии или на курсах по профилактике падений, организуемых медицинскими страховыми компаниями.

Важно: одних прогулок недостаточно. Аэробные тренировки важны для сердца и кровообращения, но для профилактики падений необходимы целенаправленные упражнения на равновесие и силовые тренировки — в идеале под руководством специалиста, начиная с несложных упражнений, а затем постепенно увеличивая нагрузку. Особенно при сопутствующей иммобильности в пожилом возрасте рекомендуется структурированное начало тренировок под наблюдением физиотерапевта.

→ О роли мышечной силы в пожилом возрасте: саркопения — как распознать и остановить потерю мышечной массы.

Второй по важности фактор — и самый часто упускаемый из виду. Исследования показывают: отмена или замена лекарств, связанных с падениями, значительно снижает частоту падений. Лекарства с наибольшим риском:

• бензодиазепины (лоразепам, диазепам, оксазепам)
• Препараты группы Z в качестве постоянного лечения (золпидем, зопиклон)
• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, доксепин)
• Сильные антихолинергические вещества
• Опиоиды, особенно в начале лечения и при корректировке дозы
• Антигипертензивные препараты в высоких дозах
• Диуретики при риске дегидратации
• Некоторые СИОЗС

Список PRISCUS и классификация FORTA служат основой для структурированной оценки. Пересмотр медикаментозного лечения — это не разовое мероприятие, а повторяющийся процесс, особенно после каждого падения, каждой госпитализации и каждого изменения схемы лечения. Пожилые пациенты, принимающие много лекарств на постоянной основе, находятся в группе особого риска; в этом случае стоит обратить внимание на тему полифармации в пожилом возрасте.

→ Как структурированно происходит сокращение приема лекарств: сокращение приема лекарств — депрескрибинг в пожилом возрасте.

→ Общая картина полифармации как причины падений: полифармация у пожилых.

Снижение артериального давления при вставании — частая и недодиагностированная причина падений. Лечение часто бывает простым и высокоэффективным:

• пересмотр и снижение доз сильнодействующих антигипертензивных препаратов
• Достаточное потребление жидкости, особенно утром
• Медленное вставание с промежуточной фазой в сидячем положении
• Ношение компрессионных чулков
• При тяжёлой форме: медикаментозная терапия мидодрином или флудрокортизоном

Доказано, что операции по удалению катаракты снижают риск падений на стороне прооперированного глаза до 30 процентов. Также этому способствуют очки с актуальной диоптрией и коррекция рефракционных аномалий. Следует проявлять осторожность при использовании прогрессивных очков — у некоторых пациентов они могут повысить риск падений, поскольку затрудняют оценку расстояний на полу. В таких случаях целесообразно иметь вторую пару очков, предназначенную исключительно для ходьбы.

Сама по себе адаптация жилого пространства оказывает меньшее влияние, чем ожидалось — её эффект проявляется в сочетании с другими мерами. Основные моменты:

• Поручни в ванной комнате, особенно у душа и туалета
• Противоскользящие коврики, в том числе в ванне
• Достаточное освещение, особенно ночью на пути к туалету
• Отсутствие свободно лежащих ковриков или кабелей
• Прочная, закрытая, хорошо сидящая обувь — в том числе и в квартире
• Насадка для унитаза при проблемах с тазобедренными или коленными суставами — особенно актуально после эндопротезирования суставов в пожилом возрасте
• Устройство для вставания с кровати и регулировка высоты прикроватной тумбочки
• Поручни на лестнице с обеих сторон

Заместительная терапия витамином D при его дефиците умеренно снижает частоту падений. Важно: только при подтвержденном дефиците. Исследования с применением высоких доз при отсутствии дефицита в некоторых случаях даже показали повышенный риск падений. Поэтому рекомендация такова: определить уровень в крови, при дефиците назначать от 800 до 1 000 МЕ в день, но не применять это правило ко всем пожилым людям без исключения. Дефицит витамина D также тесно связан с остеопорозом в пожилом возрасте — обе эти проблемы следует решать комплексно.

Мягкие протекторы бедер могут снизить частоту переломов в области бедра у пожилых людей, нуждающихся в уходе или проживающих в специализированных учреждениях, с высоким риском падений — это важный аспект, поскольку перелом шейки бедра в пожилом возрасте относится к числу травм от падений с наиболее серьезными последствиями. Решающее значение имеет последовательное использование — в том числе ночью и при посещении туалета.

Рамки, в которых отдельные меры проявляют свою эффективность: структурированный учет всех факторов риска падений и индивидуальное сочетание эффективных мер вмешательства. Исследования показывают, что многофакторные, индивидуализированные программы, разработанные на основе гериатрической оценки, снижают частоту падений на 20–30 процентов. Дополнительный скрининг на фрайлти помогает на раннем этапе выявить пациентов, подверженных особому риску.

→ Подробнее о комплексной гериатрической оценке: Гериатрическая оценка.

Не менее важно знать о мерах, которые, несмотря на свою популярность, не дают никакого или почти никакого эффекта:

• Витамин D при отсутствии подтвержденного дефицита: без показаний к заместительной терапии пользы нет, в высоких дозах он даже потенциально вреден.
• Изолированная адаптация жилой среды без физических упражнений: значительно менее эффективна, чем в сочетании с ними.
• Ортопедические стельки и специальная обувь сами по себе: без структурированного обследования часто не дают эффекта.
• Магний, кальций, поливитамины при сбалансированном питании: эффект снижения риска падений не доказан. Однако при истинном недоедании в пожилом возрасте ситуацию следует оценивать иначе.
• Общие рекомендации по использованию средств для ходьбы: ходунки или трость полезны для определённых пациентов, у других же они повышают риск, если не подобраны правильно и не освоены.
• Ограничение физической активности из-за страха: самый контрпродуктивный подход из всех возможных. Кто меньше двигается, теряет силу и равновесие — и в результате падает тяжелее. Кроме того, это способствует развитию синдрома хрупкости.

???? Самая важная рекомендация по профилактике падений — это не большая осторожность, а более целенаправленная физическая активность. Те, кто два-три раза в неделю выполняет целенаправленные упражнения на равновесие и силовые тренировки, снижают риск падений гораздо эффективнее, чем с помощью любых мер по адаптации жилого пространства.

После падения у многих пожилых людей возникает страх перед новыми падениями, что, как ни парадоксально, повышает риск. Они двигаются осторожнее, реже, нерешительнее — и из-за этого продолжают терять мышечную силу и равновесие. Результатом становится замкнутый круг. В гериатрии этот синдром называется «страх падения» (Fear of Falling) или синдром после падения.

Лечение заключается не в успокоении, а в структурированных тренировках в защищённой обстановке — в идеале в рамках программы профилактики падений с психологическим сопровождением. Постепенное восстановление уверенности в своих движениях является частью терапии. При сопутствующих депрессивных симптомах следует также исключить депрессию в пожилом возрасте как возможную причину.

Основные направления: структурированные занятия на дому (программа «Отаго», тайцзи), пересмотр схемы приема лекарств семейным врачом или гериатром, целенаправленная адаптация жилого пространства, оптимизация зрения. Курсы по профилактике падений, организуемые медицинскими страховыми компаниями, являются хорошей отправной точкой.

Основные направления: структурированные групповые программы физической активности, протекторы для бедер у пациентов из группы высокого риска, пересмотр медикаментозного лечения, структурированная мобилизация в соответствии с распорядком дня. Руководство дома престарелых и лечащий семейный врач являются здесь ключевыми партнерами. В случае жильцов с когнитивными нарушениями необходимо также уделять особое внимание последовательной профилактике делирия, поскольку состояния спутанности сознания значительно повышают риск падений.

Основные направления: структурированная ранняя реабилитация, проверка лекарственного приема (новые препараты, назначенные во время пребывания в больнице), вторичная профилактика после падения или перелома (лечение остеопороза, выяснение причины падения), восстановление безопасных условий проживания на дому.

→ О гериатрической ранней реабилитации после падения или перелома: Гериатрическая ранняя реабилитация.

→ О вторичной профилактике после остеопоротического перелома: Остеопороз в пожилом возрасте.

• Вместе подобрать программу профилактики падений: медицинские страховые компании, спортивные клубы, народные университеты, кабинеты физиотерапии. Совместное начало значительно повышает вероятность того, что программа будет доведена до конца.
• Ежегодно проверять список принимаемых лекарств: у семейного врача или гериатра — и при этом целенаправленно добиваться возможного сокращения приема препаратов, связанных с риском падений.
• Совместно осмотреть жилое пространство: взглядом постороннего человека. Препятствия, о которые можно споткнуться, часто остаются незаметными для самих жильцов.
• Следить за исправностью средств коррекции зрения и слуховых аппаратов: и не забывать их носить.
• После падения не успокаивайте, а выясняйте причину: первый падение — это самый важный момент — он может указывать на сопутствующий артроз в пожилом возрасте или другие поддающиеся лечению причины.
• Серьёзно относиться к страху перед движением, но принимать меры: совместные прогулки, небольшие безопасные занятия, постепенное увеличение нагрузки.

Явные поводы для структурированного обследования по поводу падений:

• После первого падения, даже без видимых последствий
• При более чем одном падении за двенадцать месяцев
• При вновь возникшей неустойчивости походки или головокружении
• При полипрагматии — приеме пяти и более лекарственных средств на постоянной основе
• Перед запланированными операциями, сопровождающимися ограничением подвижности — в этом случае также рекомендуется оценка операционного риска у пожилых людей
• При страхе падений, ограничивающем повседневную жизнь
• После пребывания в больнице с назначением новых лекарств или потерей функциональных способностей

Первым контактным лицом является семейный врач. В сложных ситуациях — при наличии нескольких факторов риска, полипрагмазии, когнитивных нарушений — особенно ценна гериатрическая точка зрения. Она обеспечивает целостный взгляд на ситуацию, чего зачастую не могут обеспечить отдельные медицинские дисциплины. Специальность «гериатрия и медицина пожилых людей» предлагает необходимую для этого междисциплинарную экспертизу.

→ Подробное обследование на предмет падений у гериатра: падения в пожилом возрасте.