Koroner kalp hastalıklarında minimal invaziv baypas ameliyatı - Tıp uzmanları

Kalp, her iki akciğerin arasında, göğüs kemiğinin biraz solunda bulunan, yaklaşık 300 gram ağırlığında bir kastır. Kalbin alt kısmı, göğüs boşluğunu karın boşluğundan ayıran diyaframın üzerinde yer alır. Her iki tarafı da akciğer dokusu ile çevrilidir.

Kalp, iki yarımdan oluşur. Sol kalp yarısı, kanı aort yoluyla büyük vücut dolaşımına pompalar; sağ kalp yarısı ise akciğer dolaşımını besler. Her kalp yarısı bir kulakçık ve bir karıncıkdan oluşur ve bunlar bir ara duvarla birbirinden ayrılır. Karıncık, kan akışını yönlendiren ve kulakçığa geri akışı önleyen kalp kapakçıklarıyla kapatılır. Kalp damarları/koroner arterler kalbin çevresini sarar ve kalp kasına enerji sağlar. Kalp kesesi, kalbin koruyucu zarfıdır ve kalbin üstten içine kıvrıldığı çift cidarlı bir kesedir.

Kalp ve dolaşım sistemi hastalıkları, yıllardır Almanya’da bir numaralı ölüm nedenidir. Çoğu durumda hastalar kalp ritim bozuklukları, kalp kası yetmezliği veya koroner kalp hastalığından muzdariptir.

Koroner kalp hastalığı (KKH), kalp koroner damarlarının daralması olarak tanımlanır. Bu durum, arteriyosklerotik birikimler nedeniyle ortaya çıkar. Bu durum, kalp kasının kan ve oksijenle yeterince beslenememesine yol açar. Sonuç olarak, kalp fonksiyonu olumsuz etkilenir. Birden fazla koroner arter daralmışsa, kalp cerrahisi uzmanları çoğu durumda açık veya minimal invaziv baypas ameliyatı önerir.

Koroner kalp hastalığının tanımı ve belirtileri

Koroner kalp hastalığı, kalp kasının yeterli miktarda kan ve oksijen ile beslenememesine neden olan koroner arterlerin daralmasıdır. Bu daralma, koroner arterlerdeki arteriyoskleroz nedeniyle oluşur. Yanlış beslenme, sigara, alkol, stres ve hareket eksikliği, hâlâ koroner kalp hastalığının başlıca nedenleridir. Arteriyosklerotik birikintilerin derecesine ve konumuna bağlı olarak, hastalık çok farklı şekillerde kendini gösterebilir. Nefes darlığı, göğüste ağrı veya sıkışma hissi, koroner kalp hastalığının belirtileri olabilir. Hastalığın ilerlemesiyle birlikte kalp ritmi bozuklukları, kalp yetmezliği ve hatta kalp krizi veya ani kalp ölümü riskinde artış görülür.

Koroner kalp hastalığının tedavi seçenekleri

Koroner kalp hastalığı, kalp cerrahisi uzmanları tarafından genellikle kalp kasının işlevini yitirmiş kısımlarını görüntüleyebilen ultrason ve/veya MRG ile kesin olarak teşhis edilir. Hastalık henüz başlangıç aşamasındaysa, sigara içme, yetersiz egzersiz, obezite ve sağlıksız beslenme gibi risk faktörlerinin ortadan kaldırılması, hastalığın ilerlemesini önlemede büyük katkı sağlayabilir. Ayrıca bu aşamada ilaçlar da kalp fonksiyonlarını destekleyebilir.

Hastalık daha ileri aşamaya gelmişse, yukarıda belirtilen yöntemler genellikle artık yeterli olmaz. Kalp cerrahisi uzmanları, daralmış bölgelerin balon kateter ve stent ile tedavi edilmesini önerir. Öncelikle bölge genişletilir, ardından bir stent (metal ağdan yapılmış damar desteği) ile stabilize edilir ve açık tutulur. Ancak stent kullanımı her zaman riskler içerir. Kan pıhtılaşması veya yara izi oluşumu, iltihaplanmanın yanı sıra stent kullanımının en sık görülen yan etkileridir. Bu nedenle stent, koroner damarlarda sadece bir veya birkaç daralma olduğu durumlarda kullanılır.

Koroner arterlerde birden fazla yerde arteriyosklerotik birikimler varsa, kalp cerrahisi uzmanı, kalp kasının kan ve oksijen tedarikinde kalıcı bir iyileşme sağlamak amacıyla düşük riskli bir baypas ameliyatı önerir. Kalp krizi riski varsa, üç kalp arterinin hepsinde arteriyosklerotik daralma varsa ve sol kalp arterinin ana dalı tıkanmışsa, baypas ameliyatı düşünülür.

 

Bypass ameliyatı, koroner damarlarda daralma olması durumunda kalbin işlevselliğini tamamen geri kazanmasını sağlayan bir işlemdir. Bypass cerrahisi uzmanı, bir bypass ameliyatı sırasında kalbe kan akışını bir yan yol oluşturarak sağlar. Günümüzde bypass malzemesi olarak damar veya arter parçaları kullanılır; yapay malzemeler ise daha nadiren kullanılır.

Bypass ameliyatı artık rutin bir işlem haline gelmiştir ve en sık yapılan kalp ameliyatları arasında yer almaktadır. Bypass ameliyatı, köprünün boyutu ve konumuna bağlı olarak iki ila beş saat sürer. Çoğu durumda açık ameliyat olarak gerçekleştirilir, ancak minimal invaziv bypass ameliyatı olarak da yapılabilir.

Bypass ameliyatında köprüleme için çeşitli malzemeler kullanılabilir.

• Arteriyel baypas ameliyatında, kalp cerrahisi uzmanı göğüs kafesinin içinden geçen bir arteri ortaya çıkarır ve bunu koroner artere bağlar. Daha önce yeterince kan ve oksijen alamayan kalp kası, yeniden yeterli miktarda kan ve oksijen ile beslenebilir hale gelir. Arter baypasının avantajı, kalbe olan yakınlığı, baypasın uzun ömrü ve yeniden tıkanma riskinin nispeten düşük olmasıdır.
• Ven baypasında ise uyluk veya baldırdaki yağ dokusundan yaklaşık 5 cm uzunluğunda küçük bir ven alınır. Bu ven, daralmanın üstüne ve altına ince dikişlerle koroner artere dikilir. Damar, bir süre sonra yeni ortamına uyum sağlar ve bir artere dönüşür.
• Yapay baypas artık çok nadiren kullanılmaktadır, çünkü baypasın işlevselliği birikintiler nedeniyle hızla bozulur. Tekrar tıkanma riski ortaya çıkar.

Açık kalp baypas ameliyatında, hasta öncelikle derin uyku durumuna getirilir. Göğüs kafesi, kalp cerrahisi uzmanı tarafından boyuna kesilerek açığa çıkarılır ve kalp kesesi açılır. Bu sırada bir asistan, gerekirse kol veya bacaktaki damar(ları) alır.

Bypassların hassas bir şekilde yerleştirilebilmesi için koroner arterlerin kan akışı durdurulmalıdır. Bu konuda iki yöntem yaygın olarak kullanılmaktadır.

Kalp-Akciğer Makinesi (KAM)

Hasta bir kalp-akciğer makinesine (KAM) bağlanır. KAM, belirli bir süre boyunca kalbin pompalama işlevini ve akciğerlerin işlevini üstlenir ve böylece kan dolaşımını sürdürür. Kan, bir hortum sistemi aracılığıyla dışarı pompalanır ve oksijenle zenginleştirilerek tekrar vücuda geri verilir. Kalp, belirlenen süre boyunca bir kardiopleji solüsyonu ile felç edilir.

OPCAB Yöntemi (Pompasız Koroner Arter Bypass)

OPCAB yönteminde HLM kullanımına gerek kalmaz. Stabilizatörler, koroner damarın üzerindeki kalp yüzeyini mümkün olduğunca sabit tutar. Böylece baypas ameliyatı kalp atarken gerçekleştirilebilir ve kalp-dolaşım fonksiyonu etkilenmez.

Ardından baypaslar yerleştirilir ve ince bir iplikle koroner arterlere dikilir. Daha sonra koroner arterlerin kan akışı yeniden sağlanır ve göğüs kafesi kapatılır. Birkaç drenaj tüpü, yara sıvısını dışarıya boşaltır.

Ameliyatın ardından hasta, en az üç gün boyunca kalp cerrahisi yoğun bakım ünitesinde izlenir. Halihazırda burada fizyoterapötik bir takip tedavisi başlatılır. Yaklaşık üç hafta sonra hastalar, hastaneden özel rehabilitasyon merkezlerine sevk edilir.

Minimal invaziv baypas ameliyatı (MIDCAB = Minimal Invasive Direct Coronary Artery Bypass)

Minimal invaziv baypas ameliyatında cerrah, göğüs kafesini açmaz. Baypas, küçük kesikler aracılığıyla endoskopik olarak göğüs boşluğuna yerleştirilir. Endoskop, kalp cerrahisi uzmanının minimal invaziv baypas ameliyatı sırasında vücut içinden görüntü almasını sağlayan tüp şeklinde bir alettir. Özel olarak üretilmiş küçültülmüş aletler kullanılarak

Minimal invaziv baypas ameliyatında, daralmış en fazla üç koroner damar, sağlıklı bir arterle birleştirilerek yeniden kan akışına kavuşturulabilir. Minimal invaziv baypas cerrahisinde baypas malzemesi her zaman bir arterdir. Damarlar ve yapay malzemeler burada kullanılamaz.

Kalbe erişim, sol meme ucunun altındaki yaklaşık 8-10 cm uzunluğunda bir deri kesiği yoluyla sağlanır. Bypass cerrahisi uzmanı bu yolla hastanın göğüs boşluğuna ulaşır. Çoğu durumda, kameralı bir endoskop yardımıyla sol iç göğüs arteri ortaya çıkarılır. Ardından kalp kesesi açılır. Kalp damarındaki daralma, bir ilmek yardımıyla kısa süreliğine bağlanır ve sol iç göğüs arterine bağlanır. Daha sonra ilmekler tekrar çözülür ve yara sıvısını boşaltmak için drenajlar yerleştirilir.

Minimal invaziv baypas ameliyatı, kalp atarken gerçekleştirilir. Baypasın uygulanacağı koroner arter bölgesi, bir tutucu cihazla sabitlenir. Minimal invaziv baypas ameliyatında kalp-akciğer makinesine gerek kalmaz.

Minimal invaziv baypas ameliyatının avantajları

Son yıllarda minimal invaziv baypas ameliyatları giderek daha yaygın hale gelmektedir. Bu ameliyatlar, hastalar için geleneksel kalp cerrahisi yöntemlerine kıyasla bir dizi avantaj sunmaktadır.

• Minimal invaziv kalp cerrahisi, genellikle açık ameliyata göre daha az invazivdir. Birincisi, geleneksel yöntemlere kıyasla iyileşme süreci daha kısadır. Yoğun bakımda kalış süresi kısalır ve minimal invaziv baypas ameliyatı geçiren hastalar ayrıca hastaneden daha erken taburcu edilir. Öte yandan, yara alanının küçük olması sayesinde enfeksiyon riski daha düşüktür ve yara izi daha az kalır.
• Minimal invaziv baypas ameliyatında kalp-akciğer makinesine gerek kalmaz. Ameliyat süresince kalp atmaya devam eder ve kardiyovasküler sistem stabil kalır. Bu nedenle vücut üzerindeki toplam yük, açık baypas ameliyatına kıyasla daha azdır.

Minimal invaziv baypas ameliyatının dezavantajları

Uzun vadeli sonuçlar henüz mevcut olmamasına rağmen, minimal invaziv baypas ameliyatlarına şu anda büyük umutlar bağlanmaktadır. Şu ana kadar bilinen dezavantajlar şunlardır.

• Minimal invaziv baypas ameliyatı, anestezi uzmanı ve kalp cerrahı için çok daha büyük bir zorluk teşkil eder. Kalp cerrahisi uzmanı, vücut açıklığının darlığı nedeniyle çok sakin ve konsantre bir şekilde çalışmak zorundadır. Anestezi uzmanı, ameliyat sırasında kalbin atmaya devam etmesi nedeniyle dolaşımı çok sıkı bir şekilde izlemelidir.
• Minimal invaziv baypas ameliyatıyla sadece kalbin ön duvarındaki koroner damarlara ulaşılabilir. Dolayısıyla, bu yöntemin uygulanabilirliği daralmaların konumuna ve boyutuna bağlıdır.
• Minimal invaziv baypas ameliyatında kaburgalar açıldığından, plevranın aşırı gerilmesi ve tahrişi nedeniyle sıklıkla şiddetli ağrılar ortaya çıkar.
• Minimal invaziv baypas ameliyatında, daralmış en fazla üç koroner damar, sağlıklı bir arterle birleştirilerek yeniden kan akışına kavuşturulabilir. Ancak ağır koroner kalp hastalığında, birden fazla damar için baypas gereklidir.

Bypass ameliyatı günümüzde rutin bir işlem haline gelmiştir. Ölüm oranı sadece yüzde 1–3 civarındadır ve bu oran, kalp ile ilgili diğer müdahalelere kıyasla çok düşüktür. Buna rağmen, her cerrahi müdahale olduğu gibi hastalar risklerin olabileceğini hesaba katmalıdır. Bypass ameliyatının minimal invaziv veya açık olarak gerçekleştirilmesine bakılmaksızın, aşağıdaki komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

• Bypass ameliyatında, önceden antibiyotik verilmiş olsa bile enfeksiyonlar ortaya çıkabilir. Minimal invaziv bypass ameliyatında bu risk daha düşüktür
• Koroner arterdeki baypas dikişinin yırtılması ve bunun sonucunda perikardiyal boşluğa kan akması olasılığı vardır. Kalp, kanı pompalayamaz hale gelir. Bu durumda acil bir ameliyat gereklidir.
• Bypass ameliyatı, çevre dokularda iltihaplanmaya neden olabilir.
• Bypass ameliyatı sırasında birikmiş kan pıhtıları koparak başka bir yerde bir arteri tıkayabilir.
• Ameliyat süresi nedeniyle kalp fonksiyonu olumsuz etkilenebilir.
• Bypass ameliyatı sırasında hastalarda nadiren kalp krizi görülebilir. Ancak bunlar hemen etkili bir şekilde tedavi edilebilir.

Çoğu durumda, (minimal invaziv) baypas ameliyatı, büyük başarı şansı sunan hayat kurtarıcı bir önlemdir. İstatistiksel bir değerlendirmeye göre, etkilenen hastaların yaklaşık yüzde 90'ında arter baypasları 20 yıl sonra bile hala açık durumdadır. Ancak bir baypas ameliyatından sonra hastalar, sağlıklı yaşam tarzında değişiklik yapmanın kaçınılmaz olduğunu bilmelidir.