Nerwy kończyn przebiegają w określonych miejscach przez zwężenia lub nawet tunele przypominające kanały.
Zespół cieśni nadgarstka jest dość dobrze znany. Powoduje on silny ból przedramienia, nadgarstka i trzech i pół palców po stronie kciuka, szczególnie w nocy.
Zespół cieśni stępowej w stopie występuje znacznie rzadziej. Nawet lekarze często nie rozpoznają tej choroby. Dlatego osoby dotknięte tą dolegliwością często mają za sobą długą drogę cierpienia.
Czym jest tunel stępowy?
Kanał stępowy to „system kanałów” znajdujący się za kostką wewnętrzną. Jest on ograniczony na zewnątrz przez grube układy więzadłowe. Te struktury więzadłowe nazywane są również retinaculum flexorum i tworzą zewnętrzną granicę tunelu stępowego. Więzadła te biegną od kostki wewnętrznej w dół do pięty.
Przez tunel stępowy przebiegają również ważne ścięgna. Ponadto w tunelu stępowym znajduje się jedna z dwóch tętnic stopy, tętnica piszczelowa tylna, odpowiedzialna za tętnicze ukrwienie okolicy podeszwy stopy. Również odpowiednia żyła odprowadzająca krew przebiega przez tunel stępowy.
Zespół cieśni stępowej: ucisk nerwów w stopie
Najpierw przyjrzyjmy się anatomii stopy. Od tylnej części podudzia nerw piszczelowy (nerw tibialis) biegnie w kierunku tylnej części kostki wewnętrznej. Tam dzieli się na dwie gałęzie końcowe, gałąź przyśrodkową podeszwową (Ramus plantaris medialis) i gałąź boczną podeszwową (Ramus plantaris lateralis). Termin „plantaris” oznacza podeszwę stopy.
Nerw ten przekazuje impulsy elektryczne
- z jednej strony do obwodowych mięśni i włókien nerwowych, a
- z drugiej strony, po pobudzeniu błony podeszwowej stopy, w kierunku ośrodkowego układu nerwowego.
Nerw piszczelowy zawiera przede wszystkim wszystkie włókna nerwowe podeszwy stopy odpowiedzialne za skórę i mięśnie. W związku z tym funkcje te są wrażliwe na urazy i choroby nerwu piszczelowego.
Anatomia struktur wokół tunelu stępowego © Aksana | AdobeStock
Uszkodzenia nerwu piszczelowego mogą mieć różne przyczyny, na przykład
- blizny powstałe w wyniku krwiaków po urazach lub stłuczeniach w okolicy stawu skokowego,
- przewlekłe zapalenia pochewek ścięgien z obrzękami pochewek ścięgien układów ścięgien przebiegających jednocześnie przez tunel stępowy, a także
- niezwykłe obciążenia podczas długich wędrówek, szczególnie przy zwiększonej masie ciała.
Do rozwoju zespołu tunelu stępowego może również przyczynić się zapalne lub mechaniczne uciskanie nerwu. Często jednak próby wyjaśnienia przyczyny zespołu tunelu stępowego kończą się niepowodzeniem.
Głównym objawem zespołu tunelu stępowego jest ból podeszwy stopy. Dotyczy to również skóry podeszwowej palców stóp. Ból ten niekoniecznie jest związany z niedawnym obciążeniem.
Jednocześnie skóra podeszwy stopy jest „drętwiała”, a osoby dotknięte tym schorzeniem mają trudności z zginaniem i prostowaniem palców. Typowe jest również uczucie mrowienia, które może promieniować aż do palców stóp. Zespół cieśni stępowej powoduje więc jednocześnie zaburzenia czucia i zaburzenia motoryczne.
Dla lekarza wskazuje to na nerw piszczelowy, który składa się z włókien czuciowych i ruchowych.
Zaburzenia motoryczne stopy nie są jednak tak wyraźnie odczuwalne jak np. w dłoni. Dlatego osoby dotknięte tą dolegliwością znacznie wcześniej odczuwają ból w podeszwie stopy, uczucie porażenia prądem oraz uczucie „drętwienia” w podeszwie stopy.
Przekazywanie impulsów elektrycznych przez nerw piszczelowy służy między innymi sygnalizowaniu bólu po urazie podeszwy stopy.
Włókna nerwowe te mogą być stymulowane elektrycznie z zewnątrz. Specjalista neurolog wykorzystuje to do postawienia diagnozy.
Pobudzanie elektryczne w diagnostyce zespołu cieśni stępowej
Lekarz podaje bodziec elektryczny w określonym miejscu podudzia, co pacjent odbiera jako nieprzyjemne. Po ułamku sekundy wywołuje to reakcję w mięśniach stopy. Podłączony system komputerowy oblicza prędkość, z jaką bodziec przechodzi przez tunel stępowy.
Wskazane jest wykonanie tego samego badania na drugiej nodze, aby uzyskać porównanie między stronami. Spowolnienie przewodzenia nerwowego sygnalizuje zaburzenie czynnościowe, dla którego istnieją również mikroanatomiczne zmiany wyjaśniające w włóknach nerwowych.
Przeprowadzenie takich pomiarów prędkości przewodzenia nerwowego jest najważniejszym narzędziem diagnostycznym służącym do wykazania zespołu tunelu stępowego.
Metody obrazowania w diagnostyce zespołu tunelu stępowego
Metody obrazowania, takie jak rezonans magnetyczny (MRI), nie pozwalają wykryć czystego zespołu uciskowego, takiego jak zespół cieśni stępowej.
Operacja zespołu tunelu stępowego musi osiągnąć dwa cele:
- przecięcie więzadeł, które oddzielają tunel stępowy między kostką wewnętrzną a piętą na zewnątrz,
- otwarcie miejsca przejścia gałęzi przyśrodkowej i bocznej kości płaskostopowej przez płytkę ścięgien podeszwowych w kierunku wnętrza podeszwy stopy.
Ten ostatni cel jest szczególnie ważny, gdy przyczyną zespołu cieśni stępowej jest obciążenie stopy. Powtarzający się lokalny ucisk w podeszwie stopy, na przykład podczas częstych wędrówek, może wywołać zespół uciskowy. Zabieg chirurgiczny ma na celu odciążenie nerwu w tunelu stępowym i trwałe wyeliminowanie ucisku.
Ze względów anatomicznych operacja zespołu tunelu stępowego wymaga dłuższego nacięcia.
Chirurg najpierw identyfikuje nad tunelem stępowym nerw piszczelowy i tętnicę piszczelową tylną. Następnie przecina grubą strukturę więzadłową (retinaculum flexorum) pokrywającą tunel stępowy w kierunku obwodowym, czyli w kierunku podeszwy stopy.
To odsłonięcie, najpierw tuż powyżej tunelu stępowego, chroni również przed przedostaniem się do towarzyszącego kanału ścięgnistego. Groziłoby to przesunięciem się ścięgien wokół wewnętrznej kostki i utratą ich działania.
Lekarz nie może przy tym uszkodzić ważnego dla życia towarzyszącego naczynia tętniczego ani odchodzących na boki gałązek naczyniowych. Również jedna lub dwie żyły towarzyszące nerwowi, posiadające połączenia poprzeczne, muszą zostać zachowane podczas zabiegu chirurgicznego.
Taka operacja zespołu cieśni stępowej jest czasochłonna i dlatego musi być wykonywana w znieczuleniu ogólnym.
Obecnie możliwa jest jedynie operacja otwarta. To, czy endoskopowe, a więc minimalnie inwazyjne metody operacyjne się przyjmą, pokaże przyszłość. Również one musiałyby
- zapewnić drożność tętnic i żył towarzyszących w tunelu stępowym oraz
- zapewnić drożność miejsc przejścia nerwów przez płytkę ścięgien podeszwowych.
Zabieg otwarty nie wymaga użycia mikroskopu. Otwieranie wnętrza nerwów pod mikroskopem za pomocą precyzyjnych mikroinstrumentów (neurolizy mikrochirurgiczne) może nasilać ból.
Czasami lekarze leczą zespół tunelu stępowego za pomocą leków przeciwzapalnych i wstrzyknięć krystaloidalnych zawiesin kortyzonu. W przypadku tunelu nadgarstkowego stanowi to – zgodnie z nowymi wytycznymi poszczególnych towarzystw specjalistycznych – dopuszczalną próbę leczenia.
W przypadku zespołu cieśni stępowej przy stosowaniu takich środków należy pamiętać o ważnych naczyniach krwionośnych towarzyszących nerwowi. Nie może dojść do krwawienia, a w konsekwencji do bliznowacenia nerwu piszczelowego spowodowanego krwiakiem. Dlatego takie zastrzyki należy uznać za problematyczne.
Leki przeciwbólowe są w przypadku zespołu cieśni stępowej w dużej mierze nieskuteczne. Dotyczy to również nowej generacji leków przeciwpadaczkowych (gabapentyna).
Ukierunkowana terapia pooperacyjna nie jest bezwzględnie konieczna. Pacjent musi jednak oszczędzać podeszwę stopy i zapewnić unieruchomienie stawu skokowego. W celu wspomagania gojenia w pojedynczych przypadkach pomocne mogą być zachowawcze formy terapii, takie jak wkładki do butów lub delikatna mobilizacja nerwów pod okiem fizjoterapeuty. Obejmuje to również jak najrzadsze stąpanie dotkniętą stopą przez kilka dni i przetaczanie jej przez przednią część stopy. W tym celu pacjent otrzymuje pomoc do chodzenia.
Takie oszczędzanie stopy nie jest jednak możliwe przez dłuższy czas, ponieważ praca mięśni podudzia stanowi najważniejszy środek zapobiegający zakrzepicy żylnej. Dlatego do momentu powrotu do normalnego obciążenia pacjent powinien otrzymywać podskórnie heparynę.
Nie ma specjalnej fizjoterapii pooperacyjnej po operacji zespołu cieśni stępowej.
Powikłania występują przede wszystkim wtedy, gdy dochodzi do uszkodzenia struktur wymagających ochrony wewnątrz tunelu stępowego. Może to również prowadzić do uszkodzenia tkanek lub naczyń krwionośnych. Uszkodzenie którejkolwiek z tych części układu nieuchronnie prowadzi do upośledzenia funkcji, a nawet niepowodzenia zabiegu.
Zamknięcie rany powinno być zabezpieczone drenażem trwającym co najmniej 24 godziny, aby w przypadku niepożądanego krwawienia nie ryzykować powstania nowego krwiaka, który mógłby spowodować kolejne upośledzenie.
Główny problem po operacji zespołu tunelu stępowego wynika z faktu, że pacjent obciąża obszar operowany przy każdym kroku:
- Podczas stąpania uciska on dwie gałęzie nerwowe biegnące do podeszwy stopy
- Podczas przetaczania ciężaru ciała na przednią część stopy za każdym razem napina cały obszar operacyjny w kierunku wzdłużnym.
Bardzo miękkie i wrażliwe włókna nerwowe są nieustannie obciążane ciężarem ciała przy każdym kroku. Wynika z tego, że szanse na regenerację nerwów, pomimo najdokładniejszej operacji zespołu tunelu stępowego, są mniejsze niż w przypadku operacji dłoni.
Do ryzyka, o którym warto wspomnieć, należy również trudność w postawieniu diagnozy. Istnieje wiele problemów w podeszwie stopy, które mogą powodować ból i nie mają nic wspólnego z zespołem cieśni stępowej. Tylko pomiary prędkości przewodzenia nerwowego przeprowadzone przez neurologa mogą dostarczyć decydującej wskazówki.
Pacjent będzie również niezadowolony, jeśli pomimo dokładnej diagnozy i starannej operacji pozostanie powodujący ból ostroga piętowa. Do ryzyka należy więc również to, że mogą występować jednocześnie inne zmiany powodujące ból.
Zespół tunelu stępowego jest rzadkim schorzeniem, którego nie każdy lekarz zna. Zaburzenia neurologiczne dotyczą skóry i mięśni całej podeszwy stopy. Diagnoza opiera się na pomiarach prędkości przewodzenia nerwowego przeprowadzonych przez specjalistę neurologa. Leczenie ma charakter operacyjny. System tuneli, który należy otworzyć, jest dłuższy niż porównywalne systemy w dłoni.
Lokalizacja operacji jest problematyczna ze względu na nieuniknione obciążenia, jakim poddawany jest pacjent podczas stania lub chodzenia. Dlatego szanse na poprawę są zawsze ograniczone przez kolejne uciski nerwów przy każdym kroku.
Im wcześniej rozpoznany i leczony zostanie zespół cieśni stępowej, tym większe są szanse na uniknięcie uszkodzeń neurologicznych i złagodzenie objawów. Pomimo tych ograniczających stwierdzeń, jedyną pomocą jest staranne otwarcie całej cieśni stępowej – nie ma skutecznych alternatyw.
1. Czym jest zespół cieśni stępowej?
Zespół cieśni stępowej to rzadkie zaburzenie związane z uciskiem nerwu w stopie. Polega ono na ucisku nerwu piszczelowego (nervus tibialis) w tzw. cieśni stępowej za kostką wewnętrzną, co prowadzi do bólu, mrowienia i drętwienia podeszwy stopy.
2. Jakie objawy występują w przypadku zespołu tunelu stępowego?
Typowe dolegliwości to palący lub kłujący ból podeszwy stopy, uczucie drętwienia oraz zaburzenia czucia lub mrowienie w palcach stóp. Niektórzy pacjenci mają również trudności z zginaniem lub prostowaniem palców stóp.
3. Jak diagnozuje się zespół cieśni stępowej?
Najważniejszym badaniem jest pomiar prędkości przewodzenia nerwowego przeprowadzony przez neurologa. Pozwala to ustalić, czy nerw piszczelowy w okolicy cieśni stępowej reaguje spowolnionie. Badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny, zazwyczaj nie są miarodajne.
4. Jak leczy się zespół cieśni stępowej?
W większości przypadków leczenie ma charakter operacyjny i polega na otwarciu cieśni stępowej oraz odciążeniu uciskanego nerwu. Leki przeciwbólowe lub zastrzyki zazwyczaj nie przynoszą trwałego efektu. Po operacji ważne jest oszczędzanie stopy, aby wspomóc prawidłowe gojenie.
