À certains endroits, les nerfs des extrémités passent par des rétrécissements, voire des tunnels en forme de canal.
Le syndrome du canal carpien est bien connu. Il provoque, surtout la nuit, de fortes douleurs dans l'avant-bras, le poignet et les trois doigts et demi du côté du pouce.
Le syndrome du tunnel tarsien au niveau du pied est beaucoup plus rare. Même les médecins ne reconnaissent souvent pas cette affection. C'est pourquoi les personnes concernées ont souvent déjà enduré de longues souffrances.
Qu'entend-on par « canal tarsien » ?
Le tunnel tarsien est un « système de canaux » situé derrière la cheville interne. Il est délimité vers l'extérieur par des systèmes ligamentaires robustes. Ces structures ligamentaires sont également appelées rétinaculum flexorum et forment la limite externe du tunnel tarsien. Ces ligaments s'étendent de la cheville interne jusqu'au talon.
Des tendons importants traversent également le tunnel tarsien. De plus, l'une des deux artères du pied, l'artère tibiale postérieure, qui assure l'irrigation sanguine de la plante du pied, se trouve dans le tunnel tarsien. La veine correspondante, qui assure le retour veineux, traverse également le tunnel tarsien.
Syndrome du tunnel tarsien : compression des nerfs au niveau du pied
Examinons tout d'abord les caractéristiques anatomiques du pied. Partant de la face postérieure de la jambe, le nerf tibial (nerf du tibia) s'étend vers l'arrière de la cheville interne. Là, il se divise en deux branches terminales, la branche plantaire médiale et la branche plantaire latérale. Le terme « plantaire » désigne la plante du pied.
Le nerf transmet des impulsions électriques
- d'une part vers la périphérie, vers les muscles et les fibres nerveuses, et
- d'autre part, après stimulation de la membrane plantaire, vers le système nerveux central.
Le nerf tibial contient tout d'abord toutes les fibres nerveuses de la plante du pied responsables de la peau et des muscles. Ces fonctions sont donc vulnérables en cas de lésions ou de maladies du nerf tibial.
Anatomie des structures autour du tunnel tarsien © Aksana | AdobeStock
Les atteintes du nerf tibial peuvent avoir plusieurs causes, par exemple
- des cicatrices résultant d'hématomes suite à des blessures ou des contusions au niveau de la cheville,
- des tendinites chroniques accompagnées d’un gonflement des gaines tendineuses des systèmes tendineux passant simultanément par le tunnel tarsien, ainsi que
- des sollicitations inhabituelles lors de longues randonnées, en particulier en cas de surpoids.
Une compression nerveuse inflammatoire ou mécanique peut également contribuer au développement d'un syndrome du tunnel tarsien. Cependant, les tentatives d'explication de la cause du syndrome du tunnel tarsien échouent souvent.
Le symptôme principal du syndrome du tunnel tarsien est une douleur au niveau de la plante du pied. La peau plantaire des orteils est également touchée. Ces douleurs ne sont pas nécessairement liées à des efforts récents.
Parallèlement, la peau de la plante du pied présente une sensation d’engourdissement et les personnes touchées ont des difficultés à plier et à étirer leurs orteils. Une sensation d’électricité pouvant irradier jusqu’aux orteils est également caractéristique. Le syndrome du tunnel tarsien provoque donc à la fois des troubles sensoriels et des troubles moteurs.
Pour le médecin, cela indique une atteinte du nerf tibial, qui est composé de fibres nerveuses sensitives et motrices.
Les troubles moteurs au niveau du pied ne se manifestent toutefois pas aussi clairement qu'au niveau de la main, par exemple. Les personnes concernées remarquent donc beaucoup plus tôt des douleurs dans la plante du pied, une sensation d'engourdissement comme une décharge électrique et une sensation de fourmillement dans la plante du pied.
La transmission d'impulsions électriques par le nerf tibial sert notamment à signaler la douleur après une blessure à la plante du pied.
Ces fibres nerveuses peuvent être stimulées électriquement de l'extérieur. Le neurologue utilise cette technique pour établir son diagnostic.
Stimulation électrique pour le diagnostic du syndrome du tunnel tarsien
Le médecin applique une stimulation électrique à un endroit précis de la jambe, que le patient perçoit comme désagréable. Après quelques fractions de seconde, il provoque une réaction dans les muscles du pied. Le système informatique connecté calcule la vitesse à laquelle le stimulus traverse le tunnel tarsien.
Il est conseillé de réaliser le même examen sur l'autre jambe afin d'établir une comparaison entre les deux côtés. Les ralentissements de la conduction nerveuse indiquent une altération fonctionnelle, pour laquelle il existe également des modifications micro-anatomiques explicatives au niveau des fibres nerveuses.
La réalisation de ces mesures de la vitesse de conduction nerveuse constitue le principal outil d'examen permettant de mettre en évidence un syndrome du tunnel tarsien.
Techniques d'imagerie pour le diagnostic du syndrome du tunnel tarsien
Les techniques d'imagerie, telles que l'imagerie par résonance magnétique (IRM), ne permettent pas de mettre en évidence un syndrome de compression pur comme le syndrome du tunnel tarsien.
L'opération du syndrome du tunnel tarsien doit atteindre deux objectifs :
- la section des ligaments qui délimitent vers l'extérieur le tunnel tarsien entre la malléole interne et le talon,
- l'ouverture du passage des branches plantaire médiale et latérale à travers la plaque tendineuse de la plante du pied vers l'intérieur de la plante du pied.
Ce dernier objectif est particulièrement important lorsque des sollicitations du pied sont suspectées comme cause du syndrome du tunnel tarsien. Une pression locale répétée sur la plante du pied, par exemple lors de randonnées fréquentes, peut déclencher ce syndrome d'entrave. L'intervention chirurgicale vise à soulager le nerf dans le tunnel tarsien et à éliminer définitivement la compression.
Pour des raisons anatomiques, l'intervention chirurgicale du syndrome du tunnel tarsien nécessite une incision plus longue.
Le chirurgien identifie d'abord, au-dessus du tunnel tarsien, le nerf tibial et l'artère tibiale postérieure. Il sectionne ensuite, à partir de là, la structure ligamentaire épaisse recouvrant le tunnel tarsien (rétinaculum flexorum) en direction de la périphérie ou de la plante du pied.
Cette mise à nu, d'abord juste au-dessus du tunnel tarsien, permet également d'éviter de pénétrer dans le canal tendineux adjacent. Cela comporterait le risque que les tendons glissent autour de la cheville interne et perdent leur efficacité.
Le chirurgien doit veiller à ne pas léser le vaisseau artériel vital qui accompagne le nerf ni les petites branches vasculaires s'étendant latéralement. Les une ou deux veines accompagnant le nerf et comportant des anastomoses transversales doivent également être préservées pendant l'intervention chirurgicale.
Une telle opération du syndrome du tunnel tarsien est longue et doit donc être réalisée sous anesthésie générale pour le patient.
Actuellement, seule la chirurgie ouverte est possible. L'avenir nous dira si les méthodes chirurgicales endoscopiques, et donc mini-invasives, s'imposeront. Celles-ci devraient également
- garantir la perméabilité des vaisseaux artériels et veineux accompagnateurs dans le tunnel tarsien et
- assurer l'ouverture des points de passage du nerf à travers la plaque tendineuse de la plante du pied.
L'intervention à ciel ouvert ne nécessite pas de microscope. Les incisions de l'intérieur du nerf réalisées au microscope à l'aide de micro-instruments fins (neurolyses microchirurgicales) peuvent aggraver la douleur.
Il arrive que les médecins traitent le syndrome du tunnel tarsien à l'aide de médicaments anti-inflammatoires et d'injections de suspensions cristalloïdes de cortisone. Au niveau du canal carpien, cela constitue – selon les nouvelles directives interdisciplinaires des différentes sociétés spécialisées – une tentative de traitement autorisée.
Dans le cas du syndrome du tunnel tarsien, il faut tenir compte, lors de telles interventions, des vaisseaux importants qui accompagnent le nerf. Il ne doit pas y avoir d'hémorragie entraînant une cicatrisation induite par un hématome au niveau du nerf tibial. De telles injections doivent donc être considérées comme problématiques.
Les analgésiques sont largement inefficaces dans le syndrome du tunnel tarsien. Cela vaut également pour une nouvelle génération d'antiépileptiques (gabapentine).
Un suivi spécifique n'est pas absolument nécessaire. Le patient doit toutefois ménager la plante du pied et veiller à immobiliser l'articulation de la cheville. Pour favoriser la guérison, des formes de traitement conservateur telles que des semelles orthopédiques ou une mobilisation douce des nerfs sous la supervision d'un kinésithérapeute peuvent s'avérer utiles dans certains cas. Cela implique également d'appuyer le moins possible sur le pied atteint pendant quelques jours et de le faire rouler sur l'avant-pied. Pour cela, le patient reçoit une aide à la marche.
Cette mise au repos n'est toutefois pas possible sur le long terme, car l'action de la pression musculaire dans la jambe constitue la principale prévention contre une thrombose veineuse. Le patient doit donc recevoir de l'héparine par voie sous-cutanée jusqu'à ce qu'il puisse supporter une charge normale.
Il n'existe pas de kinésithérapie postopératoire spécifique après une opération du syndrome du tunnel tarsien.
Les complications surviennent principalement lorsque les structures à protéger à l'intérieur du tunnel tarsien sont lésées. Cela peut également entraîner des lésions des tissus ou des vaisseaux sanguins. Les lésions de l'une de ces parties du système entraînent inévitablement des troubles, voire des complications.
La fermeture de la plaie doit être assurée par un drainage d'au moins 24 heures afin d'éviter le risque d'un nouvel hématome invalidant en cas de saignement secondaire indésirable.
Le principal problème après une opération du syndrome du tunnel tarsien réside dans le fait que le patient sollicite la zone opérée à chaque pas :
- en posant le pied, il comprime les deux branches nerveuses qui irradient dans la plante du pied
- lors du déroulement du pied, il tend à chaque fois toute la région opérée dans le sens longitudinal.
Les fibres nerveuses, très molles et sensibles, sont sans cesse sollicitées par le poids du corps à chaque pas. Il en résulte que les chances de récupération nerveuse, malgré une opération du syndrome du tunnel tarsien réalisée avec le plus grand soin, sont plus faibles que lors d’une opération de la main.
Parmi les risques à mentionner figure également la difficulté à établir le diagnostic. Il existe de nombreux problèmes au niveau de la plante du pied qui peuvent provoquer des douleurs et qui n’ont absolument rien à voir avec un syndrome du tunnel tarsien. Seules des mesures de la vitesse de conduction nerveuse réalisées par un neurologue peuvent fournir l’indice décisif.
Un patient sera également insatisfait si, malgré un diagnostic précis et une opération soignée, une épine calcanéenne douloureuse persiste. L'un des risques réside donc dans la présence concomitante d'autres altérations douloureuses.
Le syndrome du tunnel tarsien est une pathologie rare que tous les médecins ne connaissent pas. Les troubles neurologiques affectent la peau et les muscles de toute la plante du pied. Le diagnostic repose sur des mesures de la vitesse de conduction nerveuse réalisées par un neurologue. Le traitement est chirurgical. Le système de tunnels à ouvrir est plus étendu que les systèmes comparables de la main.
La localisation chirurgicale est problématique en raison des contraintes inévitables subies par le patient lorsqu’il se tient debout ou marche. C’est pourquoi les chances d’amélioration sont toujours compromises par les compressions répétées des nerfs à chaque pas.
Plus le syndrome du tunnel tarsien est détecté et traité tôt, plus les chances d'éviter des lésions neurologiques et de soulager les symptômes sont grandes. Malgré ces réserves, seule une ouverture minutieuse de l'ensemble du tunnel tarsien peut aider – il n'existe pas d'alternatives efficaces.
1. Qu'est-ce que le syndrome du tunnel tarsien ?
Le syndrome du tunnel tarsien est un trouble rare de compression nerveuse au niveau du pied. Le nerf tibial est comprimé dans le tunnel tarsien, situé derrière la cheville interne, ce qui entraîne des douleurs, des fourmillements et des sensations d'engourdissement dans la plante du pied.
2. Quels sont les symptômes du syndrome du tunnel tarsien ?
Les symptômes typiques sont des douleurs brûlantes ou lancinantes au niveau de la plante du pied, une sensation d’engourdissement ainsi que des troubles de la sensibilité ou des fourmillements dans les orteils. Certaines personnes ont également des difficultés à plier ou à étirer leurs orteils.
3. Comment diagnostique-t-on le syndrome du tunnel tarsien ?
L'examen le plus important est la mesure de la vitesse de conduction nerveuse réalisée par un neurologue. Cela permet de déterminer si le nerf tibial réagit plus lentement au niveau du tunnel tarsien. Les techniques d'imagerie telles que l'IRM ne sont généralement pas concluantes.
4. Comment traite-t-on le syndrome du tunnel tarsien ?
Dans la plupart des cas, le traitement est chirurgical : on ouvre le tunnel tarsien et on libère le nerf coincé. Les analgésiques ou les injections n'ont généralement pas d'effet durable. Après l'opération, il est important de ménager le pied afin de favoriser une bonne guérison.
