Upadki u osób starszych — rozpoznawanie przyczyn, ograniczanie ryzyka

W medycynie geriatrycznej nazywamy to kaskadą geriatryczną. Pierwszy upadek, który kończy się bez większych konsekwencji, jest z medycznego punktu widzenia darem. Jest to jedyny moment, w którym można jeszcze przerwać ten łańcuch. Badania jednoznacznie pokazują: osoba, która upadła raz, ma trzykrotnie większe prawdopodobieństwo ponownego upadku w ciągu następnych dwunastu miesięcy.

Typowy przebieg nieleczonego zagrożenia upadkiem jest przewidywalny: od upadku do złamania, od złamania do unieruchomienia w podeszłym wieku, od unieruchomienia do zaniku mięśni i ryzyka majaczenia, od utraty sprawności do konieczności opieki. Śmiertelność w ciągu roku po złamaniu szyjki kości udowej wynosi, w zależności od badania, od 20 do 30 procent. W przypadku osób powyżej 90. roku życia po wszczepieniu endoprotezy stawu biodrowego osiągnęła ona w badaniu SOG 26,5 procent.

W mojej własnej klinice, Main-Kinzig-Kliniken Schlüchtern, liczba złamań biodra prawie podwoiła się w ciągu sześciu lat — z 109 przypadków w 2019 roku do 217 przypadków w 2025 roku. Oznacza to wzrost o 99,1 procent w okresie, w którym struktura wiekowa naszego obszaru działania nie wzrosła nawet w przybliżeniu w takim stopniu. Starzenie się społeczeństwa nie wyjaśnia wszystkiego. Znaczna część tego wzrostu wynika z upadków, których można było uniknąć.

→ Co dokładnie dzieje się pod względem medycznym po złamaniu biodra — i dlaczego opieka ma charakter interdyscyplinarny — wyjaśniamy w artykule poświęconym traumatologii geriatrycznej oraz w artykule dotyczącym złamania szyjki kości udowej u osób starszych.

Najczęstszym błędem w podejściu do upadków osób starszych jest poszukiwanie pojedynczego czynnika wywołującego — luźnego dywanu, nieodpowiedniego obuwia, ciemnych schodów. W rzeczywistości upadek u seniorów ma prawie zawsze wiele przyczyn. Poniższe dziesięć przyczyn jest najczęściej pomijanych w praktyce:

1. Leki — niewidzialny główny podejrzany

benzodiazepiny (lorazepam, diazepam, oksazepam), leki z grupy Z (zolpidem, zopiklon), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina), silne substancje antycholinergiczne, opioidy, agresywnie dawkowane leki przeciwnadciśnieniowe, diuretyki i niektóre SSRI w wymierny sposób zwiększają ryzyko upadków. Lista PRISCUS i klasyfikacja FORTA oceniają te leki pod kątem ich przydatności dla osób starszych. W mojej pracy klinicznej regularnie spotykam pacjentów, u których już odstawienie jednego preparatu stanowi różnicę między powtarzającymi się upadkami a pewnym utrzymaniem równowagi.

2. Hipotonia ortostatyczna

Podczas wstawania z pozycji leżącej lub siedzącej ciśnienie krwi spada bardziej, niż organizm jest w stanie to skompensować. Konsekwencją tego są zawroty głowy, ciemnienie przed oczami, upadek. Szczególnie podstępne jest opóźnione niedociśnienie ortostatyczne, które pojawia się dopiero po 30 do 60 sekundach — dokładnie wtedy, gdy pacjent jest już w drodze do łazienki.

3. Sarkopenia i osłabienie mięśni

W wieku od 50 do 80 lat osoba bez ukierunkowanego treningu traci średnio od 30 do 40 procent masy mięśniowej. Typowym sygnałem ostrzegawczym jest niemożność wstania z niskiego krzesła bez podparcia rąk. Test wstawania z krzesła pozwala to obiektywnie zmierzyć.

→ Więcej informacji na temat postępującej utraty masy mięśniowej i sposobów jej przeciwdziałania można znaleźć w naszym artykule poświęconym sarkopenii w podeszłym wieku.

4. Zawroty głowy i zaburzenia przedsionkowe

Łagodne zawroty głowy związane z pozycją ciała (BPPV) są najczęstszą przyczyną zawrotów głowy w podeszłym wieku, a jednocześnie najłatwiejszą do wyleczenia — poprzez proste manewry pozycyjne. Nierzadko pacjenci są leczeni przez miesiące lekami przeciw zawrotom głowy, podczas gdy dwuminutowy manewr Epleya rozwiązałby problem.

5. Polineuropatia i zaburzenia czucia

Szczególnie w przypadku długotrwałej cukrzycy w podeszłym wieku: stopy gorzej wyczuwają podłoże, zmniejsza się pewność kroku, równowaga jest w coraz większym stopniu kompensowana wzrokowo — co nie sprawdza się w słabo oświetlonych pomieszczeniach.

6. Zaburzenia widzenia

Zaćma, zwyrodnienie plamki żółtej, jaskra, a nawet okulary, które od lat nie były aktualizowane, pogarszają postrzeganie głębi i widzenie kontrastów. Nowe okulary mogą w wymierny sposób zmniejszyć ryzyko upadków — pod warunkiem, że przyzwyczajenie się do soczewek progresywnych nie przyniesie odwrotnego skutku.

7. Zaburzenia funkcji poznawczych i majaczenie

Demencja w podeszłym wieku podwaja ryzyko upadków. Ostry majaczenie — często wywołane infekcjami, odwodnieniem lub lekami — może w ciągu kilku godzin sprawić, że osoba stabilna stanie się poważnie narażona na upadki.

→ Czym jest majaczenie, jak je rozpoznać i dlaczego często jest pomijane, wyjaśniamy w artykule poświęconym profilaktyce majaczenia.

8. Ból i choroba zwyrodnieniowa stawów

Bóle stawów kolanowych i biodrowych spowodowane artrozą w podeszłym wieku prowadzą do ostrożnego, skróconego chodu, zaburzeń równowagi i zmniejszonej siły kroku. Leczenie bólu jest zatem również profilaktyką upadków — jednak z zastrzeżeniem, że niektóre leki przeciwbólowe same w sobie sprzyjają upadkom.

9. Otoczenie mieszkaniowe

Źle przymocowane dywany, brak poręczy w łazience, niskie deski sedesowe, brak lampki nocnej, strome schody bez poręczy, śliskie wanny i nieodpowiednie kapcie — to klasyczny repertuar, który bliscy mogą zazwyczaj rozpoznać podczas godzinnej wizyty.

10. Strach przed upadkiem

Brzmi to paradoksalnie, ale jest dobrze udokumentowane klinicznie: osoba, która raz upadła, często porusza się ostrożniej, mniej, z większym wahaniem — i w ten sposób traci jeszcze więcej siły mięśniowej i równowagi. Rezultatem jest samonapędzający się cykl. W geriatrii zespół ten nazywa się „Fear of Falling” lub zespołem po upadku i należy do najczęściej pomijanych czynników psychicznych.

???? Jeśli bliska osoba po upadku zaczyna mniej się ruszać lub częściej siedzi — potraktuj to jako sygnał ostrzegawczy, a nie jako rozsądną ostrożność. Takie unikanie aktywności zwiększa ryzyko kolejnego upadku.

Gdybym miał dziś przekazać tylko jedno zdanie, brzmiałoby ono tak: najczęstszą przyczyną upadków osób starszych nie są przeszkody w salonie. Jest nią pudełko na tabletki na kuchennym stole.

Polifarmacja w podeszłym wieku — jednoczesne przyjmowanie pięciu lub więcej leków — dotyczy ponad 40 procent osób powyżej 65 roku życia w Niemczech. Każdy dodatkowy lek nieproporcjonalnie zwiększa ryzyko interakcji i skutków ubocznych. Nie każdy lek, który był odpowiedni dziesięć lat temu, ma sens dzisiaj.

Przykład z mojej kliniki

81-letnia pacjentka trafiła do nas z powodu powtarzających się upadków i narastającego splątania. Leczenie początkowe obejmowało 19 preparatów — leki nasercowe, przeciwnadciśnieniowe, chroniące żołądek, nasenne, benzodiazepinę, SSRI, plaster opioidowy na bóle pleców, a do tego cztery różne suplementy diety. Każdy z nich miał kiedyś swoje uzasadnienie. W sumie spowodowały one to, co nazywamy delirium farmakogennym z ryzykiem upadków.

Po systematycznej weryfikacji leków zgodnie z kryteriami PRISCUS i FORTA, w ciągu trzech tygodni zredukowaliśmy liczbę leków do sześciu, które były naprawdę wskazane. Pacjentka wróciła do domu o własnych siłach, przytomna i bez laski. To nie jest wyjątek, a raczej nasza norma. W naszej klinice osiągamy u pacjentów poddanych geriatrycznej redukcji leków średnią oszczędność od 30 do 50 procent preparatów — prawie zawsze bez pogorszenia stanu zdrowia.

???? Najważniejsze pytanie, jakie jako bliscy powinniście zadać lekarzowi rodzinnemu lub geriatrze: „Które z tych leków naprawdę trzeba dziś dalej brać — a które ostatnio uznano za odpowiednie kilka lat temu i nigdy nie sprawdzono?”

→ Szczegółowe informacje na temat nadmiernego stosowania leków i sposobów ich systematycznego ograniczania: Polifarmacja w podeszłym wieku i deprescribing — zrozumieć listę PRISCUS.

Geriatra nie zastępuje lekarza rodzinnego, ortopedy, kardiologa ani neurologa. Jest specjalistą, który decyduje, które z tych perspektyw mają pierwszeństwo w konkretnym przypadku — i który systematycznie wyjaśnia to, czego poszczególne specjalizacje nie dostrzegają, ponieważ patrzą przez pryzmat swoich dziedzin.

Narzędziem do tego jest Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) — ustrukturyzowana procedura badawcza, która w ciągu jednej lub kilku sesji obejmuje pięć wymiarów: stan medyczny, stan funkcjonalny, stan poznawczy, stan emocjonalny i społeczny. W przypadku oceny ryzyka upadków szczególnie uznane są cztery procedury testowe:

• Timed Up and Go (TUG): Pacjent wstaje z krzesła, przechodzi trzy metry, zawraca i siada. Wynik poniżej 10 sekund oznacza brak nieprawidłowości, powyżej 13,5 sekundy – znaczne ryzyko upadku.
• Test Tinetti (POMA): 28-punktowa skala oceniająca równowagę i chód. Wynik poniżej 19 punktów: wysokie ryzyko upadku.
• Test wstawania z krzesła: pięciokrotne wstawanie z krzesła bez podpierania się rękami. Czas dłuższy niż 15 sekund: podejrzenie sarkopenii.
• Przegląd leków według PRISCUS/FORTA: systematyczny przegląd każdej substancji z uwzględnieniem wskazań, alternatyw i możliwości odstawienia.

→ Całe spektrum oceny wraz ze wszystkimi siedmioma wymiarami opisujemy w artykule poświęconym ocenie geriatrycznej.

Na koniec dobra wiadomość: zapobieganie upadkom działa. Kompleksowy przegląd Cochrane autorstwa Gillespie i współpracowników, obejmujący ponad 150 pojedynczych badań, prowadzi do jednoznacznego wniosku: interwencje wieloczynnikowe — programy, które jednocześnie uwzględniają kilka czynników ryzyka — obniżają wskaźnik upadków u osób starszych mieszkających w domu średnio o 23 procent.

Co działa

• Grupowe programy ćwiczeń skupiające się na sile i równowadze (program Otago, tai chi) — zmniejszenie liczby upadków nawet o 40 procent
• Indywidualny program fizjoterapii po ocenie geriatrycznej
• Systematyczna kontrola leków z odstawieniem lub dostosowaniem dawki leków ryzykownych — więcej na ten temat: Deprescribing
• Leczenie hipotensji ortostatycznej (dostosowanie leków przeciwnadciśnieniowych, pończochy uciskowe, nawadnianie)
• Operacja zaćmy w przypadku wskazań — zmniejszenie liczby upadków nawet o 30 procent w operowanym oku
• Suplementacja witaminy D w przypadku stwierdzonego niedoboru (nie rutynowo u wszystkich) — istotne również w kontekście osteoporozy w podeszłym wieku
• Dostosowanie mieszkania: poręcze w łazience, oświetlenie na drodze do toalety, podkładki antypoślizgowe, płaskie, zamknięte buty
• Ochraniacze bioder u pacjentów wysokiego ryzyka przebywających w placówkach opiekuńczych

Co działa mniej skutecznie, niż się wydaje

Podawanie witaminy D bez potwierdzonego niedoboru nie przynosi korzyści profilaktycznych, a w badaniach dotyczących wysokich dawek zwiększa nawet ryzyko upadków. Izolowane dostosowanie mieszkania bez treningu jest mniej skuteczne niż programy łączone. Efekt pojedynczego działania jest ograniczony — efekt wynika ze zorganizowanego połączenia, a to właśnie jest domeną geriatrycznego podejścia do leczenia.

→ Konkretne, zorientowane na działanie kroki w zakresie zapobiegania upadkom we własnym otoczeniu można znaleźć w artykule o tym samym tytule.

Poniższe sytuacje stanowią konkretne powody, dla których warto uzupełnić opiekę lekarza rodzinnego o drugą opinię geriatryczną — nie jako zamiennik, ale jako uzupełnienie:

• Pierwszy upadek, nawet bez poważnych obrażeń
• Więcej niż jeden upadek w ciągu dwunastu miesięcy
• Pięć lub więcej leków przyjmowanych regularnie (polifarmacja)
• Nowa niepewność chodu, nawet jeśli jest subtelna
• Niewyjaśnione okresy osłabienia, otępienie, zawroty głowy
• Nasilająca się zapominalskość w połączeniu ze zmianami w poruszaniu się — możliwy objaw łagodnych zaburzeń poznawczych (MCI)
• Przed planowanymi operacjami (przedoperacyjna ocena geriatryczna) — więcej na ten temat: Ryzyko operacyjne w podeszłym wieku
• Po pobycie w szpitalu z nową utratą sprawności — w tym przypadku pomocna jest wczesna rehabilitacja geriatryczna

Najczęstszym błędem, jaki obserwuję, jest zbyt długie zwlekanie. Badanie po pierwszym upadku jest wielokrotnie skuteczniejsze niż to samo badanie po trzecim upadku zakończonym złamaniem biodra. Upadek bez konsekwencji nie jest powodem do spokoju — to sygnał alarmowy.

→ Osoby, które przed planowanym zabiegiem chirurgicznym chcą wiedzieć, jak ocenia się wytrzymałość organizmu, znajdą wszystkie informacje w artykule na temat ryzyka operacyjnego w podeszłym wieku.

Czy upadek w podeszłym wieku jest zawsze powodem do wizyty u lekarza?

Tak. Nawet jeśli upadek pozornie nie miał żadnych konsekwencji, należy wyjaśnić jego przyczynę — szczególnie w przypadku osób starszych. Badania pokazują, że ryzyko ponownego upadku po pierwszym zdarzeniu wzrasta trzykrotnie. Pierwszy upadek to diagnostyczne okno czasowe, zanim dojdzie do złamania. Wizyta u lekarza rodzinnego, najlepiej z skierowaniem do poradni geriatrycznej, jest właściwym krokiem.

Które leki najbardziej zwiększają ryzyko upadku?

Głównymi grupami są benzodiazepiny i leki z grupy Z (środki nasenne i uspokajające), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, silne substancje antycholinergiczne, opioidy, agresywnie dawkowane leki przeciwnadciśnieniowe i diuretyki. Lista PRISCUS i klasyfikacja FORTA oferują uporządkowane przeglądy na ten temat. Ważne: nigdy nie należy samodzielnie odstawiać leków — zawsze pod nadzorem lekarza. Więcej na temat systematycznego odstawiania leków: Deprescribing.

Czy witamina D pomaga zapobiegać upadkom?

Tylko w przypadku potwierdzonego niedoboru witaminy D. Przy wystarczającym poziomie suplementacja nie przynosi korzyści profilaktycznych; w badaniach dotyczących wysokich dawek wykazano nawet zwiększone ryzyko upadków. Decyzja powinna opierać się na poziomie we krwi, a nie na ogólnej profilaktyce.

Jaka jest różnica między geriatrą a lekarzem rodzinnym?

Lekarz rodzinny opiekuje się pacjentem na bieżąco i najlepiej zna jego indywidualną historię. Geriatra jest specjalistą w dziedzinie geriatrii i medycyny geriatrycznej i wnosi dodatkową, ustrukturyzowaną perspektywę: kompleksową ocenę geriatryczną. Nie zastępuje on lekarza rodzinnego, lecz stanowi jego uzupełnienie — zazwyczaj w konkretnych kwestiach, takich jak ocena ryzyka upadków, kontrola leków, ocena przedoperacyjna lub po pobycie w szpitalu.

Czy można całkowicie zapobiec upadkom?

Nie — i nikt nie powinien tego obiecywać. Jednak udowodniono, że ustrukturyzowane programy obniżają wskaźnik upadków o 20 do 40 procent, a ciężkość skutków upadków można znacznie zmniejszyć. Celem nie jest całkowite wyeliminowanie upadków za wszelką cenę, ale jak najdłuższe zachowanie samodzielności i jakości życia — w ramach kompleksowej strategii zapobiegania upadkom.