Porażenie nerwu twarzowego, zwane również paraliżem nerwu twarzowego, stanowi dla osób dotkniętych tą chorobą niezwykle stygmatyzujące schorzenie. Nie są one w stanie w pełni kontrolować mięśni twarzy. W rezultacie ich mimika wydaje się innym osobom nieodpowiednia lub rzuca się w oczy. Najczęściej dotyczy to tylko jednej strony twarzy.
Przyczyną porażenia nerwu twarzowego jest VII nerw mózgowy (nerw twarzowy). Odpowiada on przede wszystkim za mięśnie mimiczne. Ponadto wpływa na wydzielanie łez i śliny oraz na odczuwanie smaku.
Wiele różnych przyczyn może prowadzić do uszkodzenia nerwu i ograniczenia lub utraty jego funkcji. Najczęściej występuje tzw. idiopatyczny porażenie nerwu twarzowego (porażenie Bella), które dotyczy tylko jednej połowy twarzy. Nie można znaleźć przyczyny tego schorzenia. Ta forma porażenia nerwu twarzowego w większości przypadków ustępuje samoistnie.
Inne przyczyny to między innymi
- infekcje,
- urazy, np. w wyniku zabiegów chirurgicznych,
- nowotwory.
Porażenie nerwu twarzowego występuje u około 20–30 osób na 100 000 rocznie. W 80 procentach przypadków nie można ustalić przyczyny.
Ograniczenie lub utrata funkcji nerwu twarzowego może, w zależności od lokalizacji, powodować następujące dolegliwości:
- Jednostronne wiotkie porażenie mięśni mimicznych twarzy
- Asymetria twarzy – poszerzona szczelina powiekowa (utrata zdolności do całkowitego zamknięcia powiek z ryzykiem uszkodzenia rogówki)
- Zjawisko Bella: z powodu niecałkowitego zamknięcia powieki widoczny jest fizjologiczny ruch gałki ocznej w górę
- wygładzone zmarszczki na czole i zmarszczki nosowo-wargowe
- zaburzenia mowy spowodowane osłabieniem mięśni policzków i warg
- Zaburzenia smaku w przednich dwóch trzecich języka
- zmniejszenie wydzielania śliny
- nadwrażliwość na dźwięki
- zmniejszone wydzielanie łez
Kobieta z porażeniem twarzy typu Bell’s © Jo Ann Snover | AdobeStock
Rozróżnia się
- centralnym porażeniu nerwu twarzowego (w tym przypadku uszkodzenie występuje w mózgu) oraz
- obwodowym porażeniem nerwu twarzowego (w tym przypadku uszkodzenie dotyczy samego nerwu).
W przypadku porażenia ośrodkowego dotyczy to przede wszystkim mięśni mimicznych ust. Dzięki temu, w przeciwieństwie do porażenia obwodowego, pacjent jest nadal w stanie marszczyć czoło.
W ramach współpracy interdyscyplinarnej przeprowadza się zarówno szczegółowe badanie kliniczne, jak i elektrofizjologiczne pacjentów. Wykorzystuje się przy tym takie metody badawcze, jak
- badania pobudliwości nerwów,
- badanie prędkości przewodzenia nerwowego oraz
- elektromiografia
. Celem jest ustalenie przyczyny, lokalizacji i stopnia nasilenia porażenia nerwu twarzowego. Istotne znaczenie ma również ewentualna pozostała funkcja nerwu twarzowego.
W indywidualnych przypadkach przeprowadza się dodatkowe badania specjalistyczne za pomocą tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MRI).
Następnie wspólnie z pacjentem opracowuje się indywidualny plan leczenia.
Gdy można założyć, że stan porażenia nie ulegnie dalszej spontanicznej poprawie, konieczne jest leczenie operacyjne.
W zależności od przyczyny i nasilenia choroby dostępne są różne procedury operacyjne. Należą do nich
- techniki rekonstrukcji nerwów oraz
- wtórne zabiegi plastyczno-rekonstrukcyjne mające na celu rehabilitację jamy ustnej lub oka.
Ze względu na różnorodność możliwych zabiegów operacyjnych trudno jest sformułować jednoznaczne stwierdzenie dotyczące wyboru metody znieczulenia.
Złożone zabiegi w okolicy twarzy wykonuje się prawie wyłącznie w znieczuleniu ogólnym. Obejmują one swobodne przeszczepy mięśni w celu dynamicznej rekonstrukcji kącika ust. Pobyt w szpitalu może wówczas trwać 7–10 dni.
Mniejsze zabiegi korekcyjne można również wykonywać ambulatoryjnie, częściowo w znieczuleniu miejscowym.
Wybór metody zależy w dużej mierze od
- przyczyny,
- czasu trwania porażenia nerwu twarzowego oraz
- od życzenia pacjenta
. O wyborze metody muszą wspólnie zdecydować chirurg i pacjent.
Zasadniczo można rozróżnić
- możliwości rekonstrukcyjne mające na celu przywrócenie pełnego zamknięcia powiek oraz
- metod przywracających symetrię twarzy i ewentualnie dynamikę kącików ust w celu odzyskania uśmiechu
.
Rekonstrukcja nerwów – pierwotne zszycie nerwów
Po doznaniu urazu natychmiastowa interwencja daje największe szanse na pomyślną reinerwację.
Wtórne zszycie nerwów – przeszczepy nerwowe
W tym celu potrzebne są nerwy skórne odpowiedzialne za czucie. Nadaje się do tego np. nerw piszczelowy tylny z podudzia. Dzięki temu można skutecznie pomostować ubytki w przebiegu nerwu twarzowego.
Zespolenie nerwu podjęzykowego z nerwem twarzowym
W tym przypadku części nerwu podjęzykowego (nerw językowy) są łączone z obwodowymi końcami nerwu twarzowego. W ten sposób lekarze osiągają reinerwację sparaliżowanych mięśni.
Wadą tej metody jest występowanie tzw. „synkinezy”, czyli niechcianych ruchów mięśni.
Przeszczep nerwu twarzowego (CFNG)
Nie zawsze dostępny jest odpowiedni centralny kikut nerwu twarzowego. W takim przypadku wskazane jest zastosowanie przeszczepu nerwowego z łydki. Dzięki temu lekarze mogą zapewnić unerwienie mięśni po stronie porażonej z wykorzystaniem nerwów po stronie zdrowej.
Dodatkowo CFNG może służyć jako nerw łączący do wolnego przeszczepu mięśni. Do połączenia CFNG należy użyć mniejszej gałęzi nerwu twarzowego po stronie zdrowej.
Ze względu na nadmiarowość nerwu w obszarze unerwienia nie dochodzi do żadnych ograniczeń funkcjonalnych po stronie zdrowej. Nadmiarowość oznacza w tym kontekście, że ta sama funkcja jest realizowana przez kilka gałęzi nerwowych.
Przesunięcia/przeszczepy mięśni (transpozycja nerwowo-mięśniowa)
Możliwe jest również wprowadzenie unerwionego mięśnia żucia do sparaliżowanej mięśniowej aparatury mimicznej, np. poprzez przemieszczenie. Do tego celu nadaje się w szczególności mięsień skroniowy lub mięsień żucia. Są one unerwione przez nieuszkodzony nerw czaszkowy, nerw trójdzielny.
Również wolny funkcjonalny przeszczep mięśniowo-nerwowo-naczyniowy należy do rutynowego repertuaru wyspecjalizowanych ośrodków. Rozumie się pod tym pojęciem wykorzystanie wolnego przeszczepu mięśniowo-nerwowo-naczyniowego jako zamiennika sparaliżowanych mięśni twarzy. Możliwe byłoby np. wykorzystanie części mięśnia udowego (M. gracilis) lub mięśnia najszerszego grzbietu (M. latissimus dorsi).
W tym przypadku konieczne jest przywrócenie pełnego unaczynienia i unerwienia mięśnia na twarzy. Wymaga to wielogodzinnej operacji mikrochirurgicznej.
Taki zabieg daje najlepsze wyniki, ponieważ umożliwia dynamiczną rekonstrukcję uśmiechu. W ten sposób można dowolnie wybrać wektor (kierunek nacisku) mięśnia twarzy. Dzięki temu można najlepiej dopasować pożądany efekt do strony przeciwnej.
Jako nerw dawczy służy
- albo CFNG, który został pobrany podczas poprzedniej operacji (w odstępie 6–9 miesięcy), albo
- bezpośrednio nerw mięśnia żucia.
Operacje statycznego unieruchomienia
W niektórych przypadkach konieczne może być statyczne unieruchomienie za pomocą pasm ścięgien (zwykle pobranych z uda). W tym przypadku przywraca się jedynie symetrię twarzy. Nie pozwala to na uzyskanie dynamiki kącika ust, np. podczas uśmiechu.
Może to być satysfakcjonująca opcja, zwłaszcza w przypadku pacjentów w podeszłym wieku, którzy nie oczekują maksymalnych efektów terapeutycznych.
Zabiegi rekonstrukcyjne w celu zamknięcia powiek
Operacje statycznego podciągania powiek, w razie potrzeby z wszczepieniem obciążnika powieki górnej: W wielu przypadkach wystarczy już napięcie więzadła powieki dolnej, aby uzyskać zamknięcie oczu.
Dodatkowo, w razie potrzeby, można wszczepić obciążniki do powieki górnej, np. ze złota lub platyny. Wówczas grawitacja pomaga w całkowitym zamknięciu oczu.
Niektórzy pacjenci chcą mieć możliwość samodzielnego mrużenia oczu. W takim przypadku potrzebują dynamicznej rekonstrukcji zamknięcia powiek.
W tym celu stosuje się zabiegi przeniesienia mięśni. Na przykład część mięśnia skroniowego można przenieść w taki sposób, że w pierwszych miesiącach zaciśnięcie zębów prowadzi do zamknięcia oczu.
Zazwyczaj w ciągu kilku miesięcy mechanizm ten zaczyna działać samodzielnie. Wówczas zamknięcie powiek jest możliwe również bez zaciskania zębów.
Z reguły nie jest konieczne specjalne leczenie pooperacyjne. Dreny założone podczas operacji w celu odprowadzenia płynu z rany są usuwane w trakcie pobytu w szpitalu. Szycie jest usuwane po 10–12 dniach.
W przypadku zabiegów opartych na regeneracji nerwu (CFNG, wolny przeszczep mięśni) należy liczyć się z kilkumiesięcznym okresem regeneracji. Dopiero wtedy widoczne są pierwsze oznaki aktywności mięśni.
W razie potrzeby proces regeneracji może wspomóc również pooperacyjna gimnastyka twarzy.
Żadna operacja nie jest w stanie przywrócić pełnej mimiki ani funkcjonalności. Niemniej jednak można osiągnąć dobre wyniki, które dla często stygmatyzowanych pacjentów oznaczają znaczną poprawę.
Częściowo bardzo złożone i długotrwałe zabiegi operacyjne wiążą się jednak również z ryzykiem. Podobnie jak w przypadku każdej operacji istnieje ryzyko krwawień lub infekcji. Są one jednak możliwe do kontrolowania.
Im bardziej skomplikowany zabieg, tym większe ryzyko, że wynik nie będzie zadowalający.
Na przykład w przypadku przeszczepu nerwów może nie dojść do ich regeneracji. W przypadku wolnego przeszczepu mięśni może dojść do utraty mięśnia z powodu zaburzeń krążenia. W przypadku CFNG może również dojść do uszkodzenia włókien nerwowych po zdrowej stronie twarzy.
Ogólnie rzecz biorąc, powikłania te występują jednak rzadko. Ponadto, w przypadku braku sukcesu, pozostawiają one możliwość wykonania dalszych alternatywnych zabiegów.
