Paralysie faciale : informations et spécialistes de la paralysie faciale

La paralysie faciale, également appelée paralysie du nerf facial, est une affection particulièrement stigmatisante pour les personnes qui en sont atteintes. Elles ne parviennent pas à contrôler correctement leurs muscles faciaux. Leurs expressions faciales peuvent ainsi paraître inappropriées ou étranges aux yeux des autres. La plupart du temps, seul un côté du visage est touché.

La paralysie faciale est due au 7e nerf crânien (nerf facial). Celui-ci est principalement responsable des muscles mimiques. Il influence également la sécrétion lacrymale et salivaire ainsi que la perception du goût.

De nombreuses causes peuvent entraîner une lésion du nerf, avec une diminution ou une perte de fonction. La plus fréquente est la paralysie faciale dite idiopathique (paralysie de Bell), qui ne touche qu'une moitié du visage. On ne parvient pas à en identifier la cause. Dans la plupart des cas, cette forme de paralysie faciale disparaît spontanément.

Parmi les autres causes, on peut citer

• les infections,
• des blessures, par exemple lors d’interventions chirurgicales,
• des tumeurs.

La paralysie faciale touche environ 20 à 30 personnes pour 100 000 par an. Dans 80 % des cas, aucune cause ne peut être identifiée.

Une limitation ou une perte de fonction du nerf facial peut entraîner les symptômes suivants, selon la localisation :

• Paralysie unilatérale des muscles mimiques du visage
• Asymétrie faciale – fente palpébrale élargie (perte de la capacité à fermer complètement les paupières, avec risque de lésions cornéennes)
• Phénomène de Bell positif : en raison de la fermeture incomplète de la paupière, le mouvement physiologique ascendant du globe oculaire devient visible
• Lissage des rides du front et des sillons nasogéniens
• troubles de l'élocution dus à la faiblesse des muscles des joues et des lèvres
• Trouble du goût dans les deux tiers antérieurs de la langue
• Diminution de la sécrétion salivaire
• Hypersensibilité aux bruits
• Diminution de la sécrétion lacrymale

On distingue la

• paralysie faciale centrale (dans ce cas, la lésion se situe dans le cerveau) et
• paralysie faciale périphérique (dans ce cas, la lésion touche le nerf lui-même).

Dans le cas de la paralysie centrale, ce sont surtout les muscles mimiques de la bouche qui sont touchés. Contrairement à la paralysie périphérique, le patient est donc encore capable de froncer les sourcils.

Dans le cadre d'une collaboration interdisciplinaire, un examen clinique et électrophysiologique approfondi du patient est réalisé. Pour ce faire, on a recours à des tests tels que

• la réalisation de tests d'excitabilité nerveuse,
• l'examen de la vitesse de conduction nerveuse ainsi que
• l'électromyographie

. L'objectif est de déterminer la cause, la localisation et le degré de gravité de la paralysie faciale. Les éventuelles fonctions résiduelles du nerf facial sont également prises en compte.

Dans certains cas, d'autres examens spécialisés sont réalisés par tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM).

Un plan de traitement individuel est ensuite élaboré en collaboration avec le patient.

Dès lors qu'il apparaît que les symptômes de paralysie ne s'améliorent pas spontanément, un traitement chirurgical s'impose.

Selon la cause et la gravité de la maladie, différentes techniques chirurgicales sont disponibles. Parmi celles-ci figurent

• des techniques de reconstruction nerveuse ainsi que
• des interventions de chirurgie plastique et reconstructive visant à réhabiliter la bouche ou l’œil.

En raison de la diversité des interventions chirurgicales possibles, il est difficile de se prononcer de manière uniforme sur le choix de la technique d'anesthésie.

Les interventions complexes au niveau du visage sont presque exclusivement réalisées sous anesthésie générale. Elles comprennent les greffes musculaires libres pour la reconstruction dynamique du coin de la bouche. L'hospitalisation peut alors durer 7 à 10 jours.

Les interventions correctives mineures peuvent également être réalisées en ambulatoire, parfois sous anesthésie locale.

Le choix de la méthode dépend essentiellement

• la cause,
• de la durée de la paralysie faciale ainsi que
• du souhait du patient

. Le chirurgien et le patient doivent décider ensemble de la technique à privilégier.

En principe, on distingue

• des options reconstructives visant à rétablir la fermeture complète des paupières et
• des techniques visant à rétablir la symétrie faciale et, le cas échéant, la dynamique des commissures des lèvres afin de retrouver le sourire

.

Reconstruction nerveuse – Suture nerveuse primaire

Après une lésion, une prise en charge immédiate offre les meilleures chances de réussite de la réinnervation.

Suture nerveuse secondaire – greffons nerveux

Pour cela, on a besoin de nerfs cutanés responsables de la sensibilité. Le nerf sural de la jambe, par exemple, est tout indiqué. Il permet de combler avec succès les lésions sur le trajet du nerf facial.

Anastomose hypoglosso-faciale

Dans ce cas, des parties du nerf hypoglosse (nerf de la langue) sont reliées aux extrémités périphériques du nerf facial. Les médecins obtiennent ainsi une réinnervation de la musculature paralysée.

L'inconvénient de cette procédure est l'apparition de ce qu'on appelle des « synkinésies », c'est-à-dire des mouvements musculaires involontaires.

Greffe nerveuse croisée faciale (CFNG)

On ne dispose pas toujours d’un moignon central du nerf facial approprié. Dans ce cas, une greffe de nerf prélevé au niveau du mollet est une option envisageable. Elle permet aux médecins d’assurer l’innervation des muscles du côté paralysé à partir du côté sain.

De plus, le CFNG peut servir de nerf de raccordement pour une greffe musculaire libre. Pour raccorder le CFNG, il faut utiliser une petite branche du nerf facial du côté sain.

En raison de la redondance du nerf dans la zone d'innervation, cela n'entraîne aucune limitation fonctionnelle du côté sain. Dans ce contexte, on entend par redondance le fait que la même fonction soit assurée par plusieurs branches nerveuses.

Transpositions/greffes musculaires (transposition neuromusculaire)

Il est également possible d’introduire un muscle masticateur innervé dans la musculature mimique paralysée, par exemple par transposition. Le muscle temporal ou le muscle masticateur se prêtent particulièrement bien à cette intervention. Ils sont innervés par un nerf crânien non affecté, le nerf trijumeau.

La greffe musculaire fonctionnelle neurovasculaire libre fait également partie du répertoire courant des centres spécialisés. Il s'agit de l'utilisation d'un greffon musculaire-nerveux-vasculaire libre en remplacement de la musculature faciale paralysée. On pourrait par exemple envisager une partie du muscle gracile de la cuisse (M. gracilis) ou du muscle grand dorsal du dos (M. latissimus dorsi)

Il faut alors rétablir l'irrigation vasculaire et l'innervation complètes du muscle au niveau du visage. Cela nécessite une intervention microchirurgicale de plusieurs heures.

Une telle intervention donne les meilleurs résultats, car elle permet une reconstruction dynamique du sourire. Le vecteur (la direction de traction) du muscle au niveau du visage peut ainsi être choisi librement. Cela permet d’adapter au mieux le résultat souhaité au côté opposé.

Le nerf donneur utilisé est

• soit un CFNG prélevé lors d'une intervention précédente (à un intervalle de 6 à 9 mois), soit
• directement le nerf du muscle masticateur.

Opérations de contention statique

Dans certains cas, un freinage statique à l'aide de bandelettes tendineuses (généralement prélevées sur la cuisse) peut s'avérer nécessaire. Cette intervention permet uniquement de rétablir la symétrie du visage. Elle ne permet pas d'obtenir une dynamique du coin de la bouche, par exemple pour sourire.

Cela peut constituer une option satisfaisante, notamment chez les patients âgés qui ne souhaitent pas un traitement maximal.

Interventions reconstructives pour la fermeture des paupières

Chirurgies de contention statique, avec implantation d'un poids dans la paupière supérieure si nécessaire : dans de nombreux cas, un simple resserrement du ligament de la paupière inférieure suffit pour permettre la fermeture des yeux.

De plus, si nécessaire, des poids peuvent être implantés dans la paupière supérieure, par exemple en or ou en platine. La gravité aide alors à fermer complètement les yeux.

Certains patients souhaitent pouvoir refermer les yeux volontairement. Ils ont alors besoin d'une restauration dynamique de la fermeture des yeux.

Les techniques de transposition musculaire sont alors indiquées. Par exemple, une partie d'un muscle temporal peut être transposée de manière à ce que, pendant les premiers mois, le fait de serrer les dents entraîne la fermeture des yeux.

En règle générale, ce mécanisme s'autonomise en l'espace de quelques mois. La fermeture des yeux est alors possible sans serrer les dents.

Un traitement postopératoire spécifique n'est généralement pas nécessaire. Les drains mis en place en peropératoire pour évacuer le liquide de la plaie sont retirés pendant le séjour hospitalier. Les fils sont retirés au bout de 10 à 12 jours.

Pour les techniques reposant sur la régénération du nerf (CFNG, greffe musculaire libre), il faut compter plusieurs mois de régénération. Ce n’est qu’alors que les premières activités musculaires sont visibles.

Le cas échéant, des exercices de rééducation faciale postopératoires peuvent également favoriser le processus de régénération.

Aucune intervention ne permet de restaurer complètement les expressions faciales ou la fonctionnalité. Il est toutefois possible d'obtenir de bons résultats, qui constituent une nette amélioration pour les patients souvent stigmatisés.

Les interventions chirurgicales, parfois très complexes et longues, comportent toutefois des risques. Comme pour toute opération, il existe un risque d'hémorragie secondaire ou d'infection. Ceux-ci sont toutefois maîtrisables.

Plus l'intervention est complexe, plus le risque d'un résultat insatisfaisant est élevé.

Ainsi, par exemple, lors d'une greffe de nerf, la régénération nerveuse peut ne pas se produire. Lors d'une greffe musculaire libre, des troubles circulatoires peuvent entraîner la perte du muscle. Dans le cas d'une CFNG, des fibres nerveuses du côté sain du visage peuvent également être endommagées.

En général, ces complications sont toutefois rares. En cas d'échec, elles laissent par ailleurs la possibilité de recourir à d'autres interventions alternatives.