Le corps comporte de nombreux nerfs. On les trouve notamment dans les extrémités. Les nerfs ont un diamètre compris entre celui d'une mine de crayon et celui d'un crayon, certains nerfs sont encore plus épais.
Le cordon nerveux n'est qu'un prolongement de la cellule nerveuse proprement dite, située dans ou à proximité de la moelle épinière. Ce prolongement, c'est-à-dire le cordon nerveux, peut atteindre deux mètres de long.
À l'intérieur d'un nerf se trouvent des milliers de fibres nerveuses qui transmettent l'influx nerveux. On distingue deux types de fibres nerveuses :
- les fibres sensitives
- fibres motrices
Les fibres nerveuses sensitives transmettent les stimuli électriques à la moelle épinière et au cerveau. Là, ils sont interprétés comme une pression, une température ou une douleur.
Les fibres nerveuses motrices transmettent les stimuli électriques vers la périphérie, où ils entraînent une contraction musculaire. C'est par leur intermédiaire que le corps contrôle les muscles.
En cas de lésions ou de section nerveuses, les fonctions sensorielles ou motrices (ou les deux) peuvent donc être altérées.
Les lésions nerveuses graves sont causées par
- un choc violent, contondant ou tranchant, ainsi que
- d'un étirement excessif lors de fractures osseuses ou de luxations articulaires
. Elles surviennent par exemple fréquemment au niveau de l'articulation de l'épaule ou du genou.
Les faisceaux nerveux des extrémités mènent à la moelle épinière et au cerveau © SciePro | AdobeStock
Après une telle lésion grave, on observe une activité intense au niveau des cellules nerveuses concernées dans la moelle épinière. Celles-ci tentent de faire repousser leur prolongement nerveux à l'endroit où il exerçait initialement son action.
Ce processus de croissance après une section crée un pont de tissu conjonctif entre les deux extrémités nerveuses. La croissance des fibres nerveuses est très lente, environ 1 mm par jour. Le processus de récupération dure donc plusieurs mois.
De plus, toutes les fibres nerveuses ne parviennent pas à atteindre à nouveau l'organe cible spécifique. Par exemple, une fibre musculaire donnée doit rejoindre un muscle doté d'une fonction particulière. C'est pourquoi le résultat d'une telle reconstruction nerveuse est moins bon que l'état de santé antérieur.
Il faut donc tenir compte des pertes consécutives à des lésions nerveuses.
Détermination des lésions nerveuses à partir des symptômes
Chaque nerf des extrémités innerve une zone cutanée sensible spécifique et contrôle certains groupes musculaires. Un médecin peut donc facilement déduire, à partir des troubles sensoriels décrits par le patient, quel nerf est touché.
Il en va de même pour la perte des fonctions motrices. Par exemple, la perte de la capacité à lever le poignet, les doigts et le pouce contre la force de gravité.
Le tableau clinique permet d'identifier et de nommer les nerfs lésés. Souvent, on peut alors déterminer clairement où exactement dans le membre la lésion s'est produite, par exemple au niveau du bras, de l'avant-bras ou entre les deux, au niveau du coude.
La tâche du médecin se complique lorsque plusieurs nerfs sont lésés et que le tableau clinique est plus difficile à interpréter.
Méthodes de diagnostic des lésions nerveuses
L'examen électrophysiologique réalisé par le neurologue est toujours utile. Il peut sonder chaque muscle à l'aide d'une fine aiguille. Il vérifie ainsi si les stimuli électriques provenant du cerveau atteignent ou non les nerfs.
Dans ce dernier cas, le muscle développe lui-même une activité électrique propre quelques semaines après la lésion. Cela prouve une lésion nerveuse complète.
La neurographie permet également de détecter les lésions nerveuses. Elle consiste à stimuler un nerf à un endroit précis à travers la peau à l'aide d'un courant électrique intense. Ce stimulus nerveux est transmis le long de la fibre nerveuse et peut être détecté à un autre endroit, à condition que le nerf ne soit pas sectionné par la lésion.
Problématique liée à l'interprétation des résultats d'examen
Malheureusement, ces examens qui semblent très simples sont, dans la pratique médicale quotidienne, beaucoup plus difficiles à interpréter que ce qui est décrit ici. Après une blessure, dans la grande majorité des cas, personne ne sait si une lésion nerveuse avec rupture s'est réellement produite. Il pourrait également s'agir simplement d'une grave élongation avec interruption fonctionnelle.
La responsabilité dans l'interprétation des résultats neurologiques et neurophysiologiques s'en trouve donc considérablement accrue. Il arrive tout à fait qu'un nerf ne soit pas sectionné et que ses structures de gainage en tissu conjonctif aient survécu. Dans ce cas, il y a des chances que ses fibres nerveuses, qui ne sont sectionnées qu'à l'intérieur, repoussent. Dans une telle situation, en réalité favorable, une opération est plutôt contre-productive.
Cependant, l'état des fibres musculaires après une perte fonctionnelle du nerf impose une limite temporelle à la prise de décision. La masse musculaire diminue et, au bout de six mois, se transforme progressivement en tissu conjonctif. Ce processus, appelé atrophie, est irréversible.
Les nerfs peuvent repousser même après plusieurs années si on leur en donne la possibilité par voie chirurgicale. Mais les muscles ne suivent alors plus.
Un patient concerné doit être informé de toutes ces considérations complexes. Il peut ainsi décider avec le médecin traitant si et quand une intervention chirurgicale nerveuse doit être pratiquée.
Il n'existe pas ici de règles générales comme c'est le cas dans d'autres domaines de la médecine, mais uniquement des décisions discrétionnaires à prendre en commun.
Chaque patient demande s'il n'existe pas d'imagerie permettant de répondre à toutes les questions. À ce jour, la fiabilité de tous ces appareils reste compromise par le blocage cicatriciel consécutif à l'accident.
En ce qui concerne la méthodologie chirurgicale, la règle générale est la suivante :
la partie du nerf endommagée ne se trouve pas dans la cicatrice. On identifie plutôt le nerf chirurgicalement dans la zone saine située au-dessus et en dessous de la partie cicatrisée. On localise alors la lésion en suivant le nerf jusqu’à la région cicatricielle.
La lésion entraîne un blocage cicatriciel des tissus mous qui
. Si l'on opère directement dans la cicatrice, on détruit son contenu et on cause des dommages supplémentaires. Il en résulte que les techniques par « trou de serrure », très prisées aujourd'hui, ne sont pas envisageables. Au contraire, selon l'état actuel des connaissances, de longues incisions sont encore nécessaires.
Les terminaisons nerveuses distantes de plus de deux centimètres ne doivent plus être suturées bout à bout. Cette conclusion a été tirée au milieu des années 50.
La tension exercée sur les extrémités nerveuses réunies persiste après l'intervention chirurgicale. Les extrémités nerveuses risquent alors de s'écarter à l'intérieur. Des cicatrices se forment à nouveau entre les extrémités nerveuses. Les fibres nerveuses ne parviendraient donc pas à se développer au-delà de cette situation.
C'est pourquoi, quelques années plus tard, H. Millesi a développé à Vienne le concept et la technique de la greffe nerveuse sous microscope opératoire.
Procédure de greffe nerveuse sous microscope opératoire
Au cours de cette intervention, le chirurgien pratique plusieurs petites incisions cutanées. Il prélève ainsi sur le patient un nerf situé à l'arrière de la jambe, le nerf sural. Ce nerf a exclusivement des fonctions sensorielles sur la face externe du talon. La perte de sensibilité à cet endroit est le prix à payer.
Le nerf prélevé mesure entre 30 et 40 centimètres de long et a le diamètre d’une mine de crayon. Ce long segment nerveux sert alors de greffon autologue. Il peut être utilisé en plusieurs portions et inséré entre les deux terminaisons d’un nerf principal au niveau du bras ou de la jambe.
Pour ce faire, il faut au préalable retirer les cicatrices au niveau des extrémités nerveuses sous microscope opératoire. De plus, la microstructure visible dans le nerf principal doit être préparée. La distance initiale entre les deux extrémités du nerf principal s'en trouve ainsi légèrement augmentée.
Plusieurs segments du nerf prélevé sont ensuite insérés sans tension, en tenant compte de la microstructure du nerf principal.
Des fils de l'épaisseur d'un cheveu humain servent de sutures.
Les fibres nerveuses du nerf principal ainsi reconstruit se développent dans les greffons nerveux, les traversent et finissent par réintégrer le moignon nerveux périphérique restant.
L'utilisation d'une telle greffe donne de meilleurs résultats que le simple rapprochement des extrémités des nerfs sectionnés.
La forme de reconstruction nerveuse décrite s'appelle « greffe nerveuse autologue microchirurgicale ». « Autologue » signifie que le nerf greffé a été prélevé sur le corps du patient lui-même. Cela présente l’avantage que le corps ne rejette pas le greffon, comme c’est souvent le cas avec les greffons étrangers.
En raison de la longue phase de croissance des fibres nerveuses, le résultat d'une telle opération ne sera toutefois définitif qu'après plusieurs mois.
À ce jour, l'influence des médicaments sur la croissance des fibres nerveuses n'est connue qu'au stade expérimental.
On évoque régulièrement les vitamines. La cellule nerveuse humaine y parvient toutefois de manière autonome, c'est-à-dire sans avoir besoin d'aide.
La mise à nu chirurgicale d'un nerf lésé en vue d'une reconstruction nerveuse ne doit pas entraîner de lésions supplémentaires des tissus mous, en particulier des lésions vasculaires. Le risque de lésions vasculaires augmente si une reconstruction vasculaire a déjà été nécessaire lors des premiers soins chirurgicaux d'urgence.
Il peut alors s'avérer impératif d'apporter des concentrés érythrocytaires provenant d'un don de sang autologue avant la reconstruction nerveuse. Le concentré érythrocytaire est une réserve de sang composée de globules rouges.
Après l'insertion microchirurgicale de greffons nerveux, la région opératoire ne doit plus faire l'objet d'une nouvelle intervention chirurgicale. Les greffons seraient sinon détruits.
La condition préalable à la planification d'une reconstruction nerveuse est donc qu'aucune autre intervention ne soit nécessaire dans cette région. Les éventuelles lésions osseuses, si elles sont survenues simultanément, doivent guérir de manière à ne nécessiter aucune autre opération.
Cela concerne également les matériaux d'ostéosynthèse mis en place, c'est-à-dire les pièces métalliques utilisées pour le traitement des lésions osseuses, comme par exemple
- vis,
- plaques métalliques,
- fils ou
- clous.
Ces éléments doivent soit pouvoir être retirés en même temps que l'innervation, soit rester en place à vie. Leur retrait ultérieur pourrait entraîner la destruction des greffons nerveux.
Une reconstruction nerveuse doit en outre être réalisée le plus rapidement possible. Sinon, les muscles concernés ne seraient plus utilisables.
Pour les raisons mentionnées, les résultats de la reconstruction nerveuse microchirurgicale se font toujours attendre longtemps. Les données statistiques sur la guérison ne peuvent donc être obtenues qu'à de longs intervalles. Si l'on procède ensuite à des modifications de la technique opératoire, il faut à nouveau attendre de nombreuses années pour l'évaluation des nouveaux résultats. Les progrès sont donc très lents.
Entre-temps, on utilise parfois des greffons nerveux artificiels fabriqués industriellement. Il faut attendre tout aussi longtemps pour en connaître les résultats.
Les greffons nerveux artificiels sont dépourvus d'éléments cellulaires importants, ce qui entraîne des problèmes qui n'ont pas encore été résolus.
La greffe de nerfs autologues entraîne une récupération nerveuse perceptible dans 80 à 90 % des cas opérés. Il faut s'attendre à un taux d'échec total d'environ 10 %. Celui-ci résulte de la délicatesse et de la fragilité technique de la méthode chirurgicale de reconstruction nerveuse.
La kinésithérapie permet de traiter la mobilité des articulations sujettes à la raideur. Elle entraîne également les muscles fonctionnels situés à proximité du groupe musculaire défaillant afin qu'ils puissent remplacer les fonctions perdues.
Des contrôles électromyographiques permettent de vérifier si des impulsions électriques réapparaissent dans le groupe musculaire défaillant après la repousse des fibres nerveuses. La kinésithérapie se concentrera alors spécifiquement sur le groupe musculaire anciennement paralysé.
Au cours de la phase de déficience nerveuse, des déformations peuvent apparaître au niveau des mains ou des pieds. Celles-ci peuvent être corrigées à l'aide d'attelles sur mesure. L'objectif premier est ici d'empêcher le raidissement des articulations et l'étirement excessif de certains tendons.
Malheureusement, il n'existe pas de méthode éprouvée pour prévenir la perte de masse musculaire. Les stimulations appliquées de l'extérieur à l'aide d'électrodes de surface sur les groupes musculaires défaillants sont censées avoir un effet préventif. Il manque des preuves scientifiques à cet égard, mais l'expérience semble le confirmer.
Il est erroné de recourir à des appareils TENS, car ceux-ci ont d'autres fonctions.
La reconstruction nerveuse après une lésion nerveuse est aujourd'hui une opération microchirurgicale, longue et délicate. La greffe autologue après prélèvement d'un nerf cutané de la jambe donne les meilleurs résultats.
Tout retour de fonction après une lésion nerveuse est un gain inestimable et vaut la peine d'être tenté. On ne peut toutefois pas s'attendre à un rétablissement complet de l'état antérieur.
Le choix du moment de l'intervention est difficile. Il relève de l'appréciation du patient et du médecin après une information appropriée. On fera preuve d'une plus grande prudence pour les nerfs très difficiles d'accès que pour les trajets nerveux facilement accessibles.
Avant toute reconstruction nerveuse, il faut s'assurer que la zone opératoire ne devra pas être rouverte pour d'autres raisons.
