Ciało posiada liczne nerwy. Znajdują się one przede wszystkim w kończynach. Średnica nerwów waha się od grubości ołówka do grubości wkładu ołówkowego, a niektóre nerwy są jeszcze grubsze.
Nerw jest jedynie przedłużeniem właściwej komórki nerwowej, która znajduje się w rdzeniu kręgowym lub w jego pobliżu. To przedłużenie, czyli nerw, może osiągać długość nawet dwóch metrów.
Wewnątrz nerwu znajdują się tysiące włókien nerwowych, które przekazują bodźce nerwowe. Rozróżnia się dwa rodzaje włókien nerwowych:
- włókna czuciowe
- włókna ruchowe
Włókna czuciowe przekazują bodźce elektryczne do rdzenia kręgowego i mózgu. Tam są one interpretowane jako ucisk, temperatura lub ból.
Włókna ruchowe przewodzą impulsy elektryczne do obwodowych części ciała, gdzie powodują skurcz mięśni. Dzięki nim organizm kontroluje pracę mięśni.
W przypadku uszkodzenia lub zerwania nerwów może dojść do utraty funkcji czuciowych lub ruchowych (lub obu).
Ciężkie urazy nerwów są spowodowane
- tępym lub ostrym urazem, a także
- nadmiernego rozciągnięcia w przypadku złamań kości lub zwichnięć stawów
. Występują one na przykład często w stawie barkowym lub kolanowym.
Nerwy kończyn prowadzą do rdzenia kręgowego i mózgu © SciePro | AdobeStock
Po tak poważnym urazie można zaobserwować wysoką aktywność dotkniętych komórek nerwowych w rdzeniu kręgowym. Próbują one ponownie wyhodować swoje wypustki nerwowe w miejscu, gdzie pierwotnie wywierały swoje działanie.
Ten proces wzrostu po przecięciu tworzy most tkanki łącznej między dwoma końcami nerwów. Wzrost włókien nerwowych przebiega bardzo powoli, około 1 mm dziennie. Proces regeneracji trwa zatem wiele miesięcy.
Jednak nie każde włókno nerwowe dociera ponownie do konkretnego narządu docelowego. Na przykład określone włókno mięśniowe musi ponownie dotrzeć do mięśnia pełniącego określoną funkcję. Dlatego wynik takiej rekonstrukcji nerwów jest gorszy niż stan sprzed urazu.
Należy więc liczyć się z pewnymi ograniczeniami po urazach nerwów.
Rozpoznawanie urazów nerwów na podstawie objawów
Każdy nerw kończyny zaopatruje określony obszar skóry w czucie i steruje określonymi grupami mięśni. Lekarz może więc łatwo wywnioskować, który nerw jest uszkodzony, na podstawie opisanych przez pacjenta ograniczeń czucia.
To samo dotyczy utraty funkcji motorycznych. Na przykład utraty zdolności do wyprostowania nadgarstka, palców i kciuka w górę wbrew grawitacji.
Obraz objawów pozwala na identyfikację i nazwanie uszkodzonych nerwów. Często jest wtedy jasne, gdzie dokładnie w kończynie doszło do uszkodzenia, np. w ramieniu, przedramieniu lub pomiędzy nimi w okolicy łokcia.
Sytuacja staje się trudniejsza dla lekarza, gdy uszkodzonych jest kilka nerwów, a obraz objawów jest trudniejszy do zidentyfikowania.
Metody diagnostyczne w przypadku urazów nerwów
Zawsze pomocne jest badanie elektrofizjologiczne przeprowadzone przez neurologa. Może on zbadać każdy mięsień za pomocą cienkiej igły. W ten sposób sprawdza, czy impulsy elektryczne pochodzące z mózgu docierają do nerwów, czy też nie.
W tym ostatnim przypadku mięsień sam rozwija własną aktywność elektryczną kilka tygodni po urazie. Świadczy to o całkowitym uszkodzeniu nerwu.
Również neurografia pozwala wykryć uszkodzenia nerwów. Polega ona na pobudzeniu nerwu w jednym miejscu przez skórę silnym impulsem prądowym. Impuls ten jest przekazywany wzdłuż włókna nerwowego i może zostać zarejestrowany w innym miejscu, o ile nerw nie został zerwany w wyniku urazu.
Problemy związane z oceną wyników badań
Niestety, te badania, które brzmią bardzo prosto, w codziennej praktyce lekarskiej są znacznie trudniejsze do oceny, niż to tutaj opisano. Po doznaniu urazu w większości przypadków nikt nie wie, czy rzeczywiście doszło do uszkodzenia nerwu z jego zerwaniem. Może to być również tylko poważne naciągnięcie z przerwaniem funkcji.
W związku z tym ogromnie wzrasta odpowiedzialność przy ocenie wyników badań neurologicznych i neurofizjologicznych. Zdarza się, że nerw nie jest zerwany, a jego struktury osłonowe z tkanki łącznej przetrwały. W takim przypadku istnieje szansa, że włókna nerwowe, które uległy zerwaniu tylko wewnątrz, odrosną. W takiej, w zasadzie korzystnej sytuacji, operacja jest raczej niekorzystna.
Jednak stan włókien mięśniowych po funkcjonalnej utracie czucia nerwowego wyznacza czasowy termin podjęcia decyzji. Masa mięśniowa zanika i po upływie pół roku w coraz większym stopniu przekształca się w tkankę łączną. Proces ten, określany jako atrofia, jest nieodwracalny.
Nerwy mogą odrastać nawet po latach, jeśli zapewni się im taką możliwość chirurgicznie. Jednak mięśnie nie będą już wtedy współpracować.
Pacjent musi zostać poinformowany o wszystkich tych skomplikowanych kwestiach. Dzięki temu może wspólnie z lekarzem decydować, czy i kiedy należy przeprowadzić operację nerwów.
Nie ma tu ogólnych zasad, jak w innych dziedzinach medycyny, a jedynie decyzje podejmowane wspólnie na podstawie własnego osądu.
Każdy pacjent pyta, czy nie ma badań obrazowych, które dałyby odpowiedź na wszystkie pytania. Jednak ze względu na blokadę bliznowatą spowodowaną wypadkiem, wyniki wszystkich tych badań są do dziś niewiarygodne.
Ogólnie rzecz biorąc, w odniesieniu do metodologii operacyjnej obowiązuje zasada:
Uszkodzonego odcinka nerwu nie można znaleźć w bliznie. Zamiast tego nerw identyfikuje się chirurgicznie w zdrowym obszarze powyżej i poniżej odcinka blizny. Uszkodzenie można wówczas zlokalizować, śledząc przebieg nerwu aż do obszaru blizny.
W wyniku urazu powstaje blokada tkanki miękkiej i blizny, która
. Jeśli wykonuje się preparację bezpośrednio w bliznie, niszczy się jej zawartość i powoduje dalsze uszkodzenia. Wynika z tego, że obecnie popularne techniki „dziurki od klucza” nie wchodzą w grę. Zamiast tego, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, nadal konieczne są długie nacięcia.
Końcówki nerwów oddalone od siebie o więcej niż dwa centymetry nie mogą być już zszywane końcami. Do tego wniosku doszło w połowie lat pięćdziesiątych.
Napięcie rozciągające wywierane na ponownie połączone zakończenia nerwowe utrzymuje się po zabiegu operacyjnym. Zakończenia nerwowe grożą wówczas rozwarciem się wewnątrz. Pomiędzy zakończeniami nerwowymi ponownie powstają blizny. W związku z tym włókna nerwowe nie byłyby w stanie przerość tej sytuacji.
Dlatego kilka lat później H. Millesi w Wiedniu opracował koncepcję i technikę przeszczepu nerwów pod mikroskopem operacyjnym.
Procedura przeszczepu nerwów pod mikroskopem operacyjnym
Podczas tego zabiegu chirurg wykonuje kilka małych nacięć skóry. Przez nie pobiera od pacjenta nerw z tylnej części podudzia, tzw. nerw suralny. Nerw ten pełni wyłącznie funkcje czuciowe na zewnętrznej stronie pięty. Utrata czucia w tym miejscu jest ceną, jaką trzeba zapłacić.
Pobierany nerw ma długość od 30 do 40 centymetrów i średnicę rdzenia ołówka. Ten długi fragment nerwu służy teraz jako przeszczep własny organizmu. Można go wykorzystać w kilku porcjach i wstawić między dwa zakończenia głównego nerwu na ramieniu lub nodze.
W tym celu pod mikroskopem operacyjnym należy najpierw usunąć blizny na końcach nerwów. Ponadto należy przygotować mikrostrukturę widoczną w nerwie głównym. W ten sposób dawna odległość między dwoma końcami nerwów głównych nieco się zwiększa.
Kilka fragmentów pobranego nerwu jest następnie wszczepianych bez naprężeń, z uwzględnieniem mikrostruktury głównego nerwu.
Jako szwy stosuje się nici o grubości ludzkiego włosa.
Włókna nerwowe wyrastają z tak zrekonstruowanego nerwu głównego do przeszczepów nerwowych, przechodzą przez nie i ostatecznie ponownie wchodzą w pozostały kikut nerwu obwodowego.
Zastosowanie takiego przeszczepu daje lepsze wyniki niż po prostu zszywanie ze sobą końcówek zerwanego nerwu.
Opisana forma rekonstrukcji nerwów nazywa się „mikrochirurgicznym autologicznym przeszczepem nerwów”. „Autologiczny” oznacza, że przeszczepiony nerw został pobrany z własnego ciała. Ma to tę zaletę, że organizm nie odrzuca przeszczepu, jak to często ma miejsce w przypadku przeszczepów pochodzących z zewnątrz.
Ze względu na długą fazę wzrostu włókien nerwowych wynik takiej operacji jest jednak widoczny dopiero po wielu miesiącach.
Wpływ leków na wzrost włókien nerwowych jest jak dotąd znany jedynie w ramach eksperymentów.
Często pojawiają się wzmianki o witaminach. Jednak ludzkie komórki nerwowe radzą sobie z tym samodzielnie, bez potrzeby pomocy z zewnątrz.
Operacyjne odsłonięcie uszkodzonego nerwu w celu jego rekonstrukcji nie może prowadzić do dodatkowych urazów tkanek miękkich, w szczególności urazów naczyń krwionośnych. Ryzyko urazów naczyń wzrasta, jeśli podczas pierwszej pomocy w chirurgii urazowej konieczna była już rekonstrukcja naczyń.
W takim przypadku przed rekonstrukcją nerwów konieczne może być przyniesienie koncentratów erytrocytów z własnej krwi. Koncentrat erytrocytów to konserwowana krew składająca się z czerwonych krwinek.
Po mikrochirurgicznym wszczepieniu przeszczepów nerwowych nie wolno ponownie wykonywać zabiegów chirurgicznych w obszarze operowanym. W przeciwnym razie przeszczepy uległyby zniszczeniu.
Warunkiem planowania rekonstrukcji nerwów jest zatem brak konieczności wykonywania dalszych zabiegów w tym obszarze. Ewentualne urazy kości, jeśli powstały jednocześnie, muszą się zagoić w taki sposób, aby nie wymagały dalszej operacji.
Dotyczy to również wszczepionych materiałów do osteosyntezy, czyli elementów metalowych stosowanych w leczeniu urazów kości, takich jak np.
- śruby,
- płytki metalowe,
- druty lub
- gwoździe.
Elementy te muszą być albo usunięte jednocześnie z przeszczepami nerwowymi, albo pozostawione na całe życie. Ich późniejsze usunięcie mogłoby doprowadzić do zniszczenia przeszczepów nerwowych.
Ponadto rekonstrukcja nerwów powinna nastąpić jak najszybciej. W przeciwnym razie dotknięte nią mięśnie nie będą już sprawne.
Z wymienionych powodów wyniki mikrochirurgicznej rekonstrukcji nerwów są zawsze długo oczekiwane. Dane statystyczne dotyczące gojenia można zatem uzyskać tylko w dużych odstępach czasu. Jeśli następnie wprowadza się zmiany w postępowaniu operacyjnym, na ocenę nowych wyników trzeba ponownie czekać wiele lat. Rozwój sytuacji przebiega więc bardzo powoli.
Obecnie sporadycznie stosuje się produkowane przemysłowo sztuczne przeszczepy nerwowe. Na ich wyniki trzeba czekać równie długo.
W sztucznych przeszczepach nerwów brakuje ważnych elementów komórkowych, co powoduje pojawienie się dotychczas nierozwiązanych problemów.
Przeszczep własnych nerwów prowadzi w 80–90% operowanych przypadków do zauważalnej regeneracji nerwów. Należy liczyć się z całkowitym odsetkiem niepowodzeń wynoszącym około 10%. Wynika to z precyzji i technicznej wrażliwości metodologii operacyjnej rekonstrukcji nerwów.
Fizjoterapia służy leczeniu ruchomości stawów podatnych na sztywnienie. Trenuje ona również funkcjonujące mięśnie w okolicy grupy mięśni, która przestała działać, tak aby mogły one zastąpić utracone funkcje.
Badania elektromiograficzne pokazują, czy w uszkodzonej grupie mięśni po odrastaniu włókien nerwowych ponownie pojawiają się impulsy elektryczne. Fizjoterapia będzie wtedy skupiać się konkretnie na tej grupie mięśni, która wcześniej była sparaliżowana.
W fazie niedrożności nerwów mogą pojawić się nieprawidłowe ułożenia rąk lub stóp. Można je skorygować za pomocą specjalnie wykonanych szyn. Celem jest tu przede wszystkim zapobieganie sztywnieniu stawów i nadmiernemu rozciągnięciu niektórych ścięgien.
Niestety nie ma sprawdzonej metody zapobiegania zanikowi masy mięśniowej. Stymulacja uszkodzonych grup mięśni za pomocą elektrod powierzchniowych ma tu działać profilaktycznie. Brakuje na to dowodów naukowych, ale doświadczenia przemawiają za tym.
Błędem jest stosowanie urządzeń TENS, ponieważ mają one inne zadania.
Rekonstrukcja nerwów po urazach nerwowych jest obecnie operacją mikrochirurgiczną, czasochłonną i wymagającą dużej precyzji. Najlepsze wyniki daje przeszczep autologiczny po pobraniu nerwu skórnego z podudzia.
Każdy powrót funkcji po urazie nerwu jest nieocenionym zyskiem i wart jest podjęcia próby operacyjnej. Nie można jednak oczekiwać pełnego przywrócenia stanu sprzed urazu.
Trudny jest wybór terminu operacji. Decyzja ta leży w gestii pacjenta i lekarza po odpowiednim wyjaśnieniu. W przypadku nerwów bardzo trudno dostępnych operacyjnie należy zachować większą ostrożność niż w przypadku łatwo dostępnych przebiegów nerwów.
Przed każdą rekonstrukcją nerwów należy upewnić się, że obszar operacyjny nie będzie musiał zostać ponownie otwarty z innych powodów.
