Dysplazja rzepki: przyczyny, diagnostyka i leczenie niestabilności rzepki

Dysplazja bloczka stanowi wadę rozwojową kostnego łożyska ślizgowego rzepki. Zbyt płaski lub asymetryczny kształt łożyska ślizgowego (trochlea) znacznie zwiększa ryzyko nawracających zwichnięć rzepki (wyskakiwania rzepki). Dokładna diagnostyka za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) oraz klasyfikacja według Dejour mają kluczowe znaczenie dla określenia stopnia zaawansowania dysplazji trochlei. W przypadku wyraźnej deformacji trochlei można poprzez operację zrekonstruować łożysko ślizgowe rzepki w taki sposób, aby zapewnić jej nowe prowadzenie. Dzięki plastyce trochlei, często wykonywanej w połączeniu z plastyką zastępczą więzadła przyśrodkowego rzepkowo-udowego (rekonstrukcja MPFL), można przywrócić prowadzenie i stabilność rzepki oraz znacznie zmniejszyć ryzyko ponownych zwichnięć.

Definicja i podstawy anatomiczne

Troklea stanowi górną część łożyska ślizgowego, w którym rzepka jest prowadzona podczas zginania i prostowania stawu kolanowego. W przypadku dysplazji troklei ten rowek ślizgowy jest zbyt płaski lub ma asymetryczny kształt, przez co rzepka traci stabilne prowadzenie. W związku z tym podczas zginania rzepka nie porusza się już centralnie, co powoduje nieprawidłowe obciążenie w łożysku ślizgowym rzepki, wywołując ból i uczucie niestabilności. Brak kostnego prowadzenia rzepki sprzyja również występowaniu zwichnięć rzepki, w których rzepka wyskakuje na zewnątrz z łożyska ślizgowego rzepki.
Anatomicznie trochlea jest utworzona przez struktury kostne i chrzęstne, co umożliwia ślizganie się z niewielkim tarciem. Jeśli jej kształt ulegnie zmianie, kontakt między rzepką a trochleą staje się nieregularny, co w dłuższej perspektywie sprzyja powstawaniu uszkodzeń chrząstki za rzepką i w okolicy trochlei.

Leczenie operacyjne dysplazji trochlei: Dwóch specjalistów wykonuje plastykę trochlei w stawie kolanowym.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Przyczynami dysplazji korytarza rzepkowo-kolanowego są wrodzone zaburzenia rozwoju. Predyspozycje genetyczne wyjaśniają, dlaczego dysplazja korytarza rzepkowo-kolanowego występuje częściej w rodzinach. Ponadto dysplazja korytarza rzepkowo-kolanowego występuje zawsze obustronnie, ale może różnić się nasileniem.
Nierzadko u dotkniętych tą chorobą pacjentów występują również inne zmiany wrodzone, które mogą stanowić dodatkowe czynniki ryzyka zwichnięć rzepki i które należy uwzględnić podczas leczenia dysplazji trochleary. Należą do nich między innymi wysokie położenie rzepki (patella alta) oraz wady skrętne kości udowej i/lub podudzia. Powtarzające się zwichnięcia rzepki mogą powodować uszkodzenia chrząstki stawowej i prowadzić do nasilenia dolegliwości związanych z niestabilnością.

Diagnostyka i klasyfikacja według Dejour

Diagnozę dysplazji trochlei stawia się na podstawie badania MRI. Zgodnie z klasyfikacją Dejour, w zależności od stopnia deformacji rozróżnia się cztery typy (od A do D). Podczas gdy typ A wykazuje niewielkie spłaszczenie, typ D charakteryzuje się silnie zmienioną i asymetryczną trochleą z krawędzią. Klasyfikacja ta pomaga ocenić konieczność leczenia operacyjnego.

Jak już wspomniano, dysplazja kręgu rzepkowego często wiąże się z innymi wrodzonymi czynnikami ryzyka i zmianami, które nasilają objawy. Dlatego konieczna jest kompleksowa analiza kliniczna i obrazowa, obejmująca wszystkie czynniki, które mogą sprzyjać niestabilności rzepkowo-udowej. W związku z tym konieczne jest staranne badanie kliniczne chodu i funkcji sąsiednich stawów, a także ocena stabilności łożyska ślizgowego rzepki. W zależności od uzyskanych wyników klinicznych konieczne może być wykonanie dodatkowych badań obrazowych, takich jak pomiary osi nóg lub skrętu, aby uwzględnić konieczność leczenia innych czynników ryzyka w terapii dysplazji wyrostka rzepkowego.

Możliwości leczenia

Leczenie dysplazji trochlearnej zależy od stopnia zaawansowania i dolegliwości. Łagodne postacie leczy się zachowawczo, na przykład poprzez ukierunkowany trening mięśni, fizjoterapię oraz ćwiczenia centrujące oś nogi lub stabilizujące rzepkę. Taki koordynacyjny trening funkcjonalny może poprawić prowadzenie rzepki i złagodzić dolegliwości w przypadku łagodnych postaci dysplazji trochlearnej lub niestabilności rzepkowo-udowej. Pomoce ortopedyczne lub bandaże mogą dodatkowo wspomagać poślizg rzepki.
W przypadku wyraźnej deformacji i nawracających zwichnięć zaleca się leczenie operacyjne. Plastyki trochlea, w których rekonstruuje się kostne łożysko prowadzące rzepki, mają szczególne znaczenie dla przywrócenia stabilnego prowadzenia rzepki i jej nośności, ponieważ niewystarczająco ukształtowane łożysko kostne ma znaczący negatywny wpływ na niestabilność biomechaniczną. Często operacje rekonstrukcji trochlea są wykonywane w połączeniu z plastyką więzadeł oraz innymi zabiegami kostnymi.

Procedury operacyjne (plastyka trochleusa i rekonstrukcja więzadła MPFL)

W trakcie plastyki trochleary w ramach operacji przebudowuje się kostne łożysko ślizgowe rzepki w taki sposób, aby rzepka mogła być ponownie stabilnie prowadzona w nowo ukształtowanym łożysku ślizgowym. 

W tym celu podczas operacji chrząstka trochlei jest oddzielana wraz z cienką warstwą kości od reszty kości udowej (lamela kostno-chrzęstna). W ten sposób można usunąć kość w leżącej poniżej części i utworzyć nowe zagłębienie kostne dostosowane do anatomii. Oddzielony płatek kostno-chrzęstny jest następnie dopasowywany do nowo ukształtowanego rowka prowadzącego i mocowany za pomocą wchłanialnych nici lub szpilek. Nowo utworzona trochlea umożliwia lepsze prowadzenie rzepki przez kość, co znacznie zmniejsza ryzyko ponownego zwichnięcia. 

Ponieważ plastyki trochlei są często wykonywane w przypadku niestabilności rzepkowo-udowej oraz u pacjentów z nawracającymi zwichnięciami rzepki, zabieg ten zazwyczaj łączy się również z wymianą więzadła (wymiana MPFL). Oprócz przywrócenia prowadzenia kościowego łożyska ślizgowego rzepki umożliwia to również stabilizację aparatu więzadłowego.

Operacja wymaga doświadczenia chirurgicznego, aby zagłębienie mogło zostać odpowiednio wymodelowane pod rzepkę. Zabieg może być wykonywany metodą otwartą lub artroskopową i trwa od jednej do dwóch godzin, w zależności od ewentualnych dodatkowych zabiegów towarzyszących. Po operacji należy liczyć się z 1-2-dniowym pobytem w szpitalu. 

Leczenie pooperacyjne i rehabilitacja

Po operacji następuje stopniowa mobilizacja pod okiem fizjoterapeuty. 

Kule stosuje się głównie w celu odciążenia stawu kolanowego, zapobiegania obrzękom, ale także w celu zmniejszenia bólu. Oprócz fizjoterapii i drenażu limfatycznego, szczególnie codzienne ćwiczenia wykonywane samodzielnie pomagają przywrócić ruchomość i wytrzymałość po operacji w taki sposób, że po około 6 tygodniach można powoli wracać do codziennych czynności. Następnie realizowany jest program rehabilitacji skupiający się na budowaniu mięśni, siły i koordynacji. Regularne treningi na ergometrze, trening na wioślarzu oraz samodzielne ćwiczenia na siłowni pomagają w jak najszybszej rehabilitacji po operacji. W zależności od rodzaju zabiegu, gojenia się struktur kostnych i chrzęstnych oraz postępów w budowaniu mięśni, siły i koordynacji, po 6–12 miesiącach można ponownie rozpocząć aktywność sportową. Regularne wizyty kontrolne zapewniają prawidłowy przebieg gojenia i zapobiegają powikłaniom.

Rokowanie i wyniki badań

Rokowanie po trochleoplastyce jest bardzo dobre, o ile wskazania są prawidłowe. 

Różne badania kliniczne opublikowane w renomowanych czasopismach, np. autorstwa Dejour et al. lub Nelitz M., wykazały, że trochleoplastyka prowadzi do znacznej poprawy dolegliwości i niestabilności. Ponadto badania biomechaniczne wykazały, że dzięki przebudowie rowka prowadzącego można osiągnąć nie tylko centrowanie prowadzenia rzepki, ale także lepszy rozkład obciążenia chrząstki. Można założyć, że dzięki temu można również zmniejszyć ryzyko uszkodzeń chrząstki. Badania długoterminowe wykazały, że w szczególności pacjenci z wysokim stopniem dysplazji trochlearu i niestabilnością rzepki odnoszą trwałe korzyści z zabiegów trochleoplastyki połączonych z wymianą więzadła MPFL. Ze względu na dobre wyniki kliniczne oraz pozytywne wyniki opublikowanych badań, plastyka trochlea jest zalecana przez międzynarodowe stowarzyszenia specjalistyczne i ekspertów jako skuteczna metoda leczenia niestabilności rzepkowo-udowej.

Często zadawane pytania dotyczące dysplazji trochlea

Jak rozpoznaje się dysplazję trochle?
Oprócz kompleksowego badania klinicznego do oceny i klasyfikacji stopnia zaawansowania dysplazji trochle niezbędne są przede wszystkim badania obrazowe. W szczególności badania MRI pozwalają na określenie kształtu trochle i wykrycie asymetrii. Stopień nasilenia dysplazji trochlei klasyfikuje się według skali Dejour (typ A-D) i ma on szczególne znaczenie przy ustalaniu wskazań do operacji.

Kiedy konieczna jest operacja?
Konieczność wykonania plastyki bloczka zależy z jednej strony od objawów zgłaszanych przez pacjenta, a z drugiej od stopnia niestabilności. Ponieważ dysplazja krążka rzepkowo-udowego, zwłaszcza w postaci ciężkiej, ma znaczenie dla dolegliwości rzepkowo-udowych, w leczeniu niestabilności rzepkowo-udowej należy zawsze rozważyć możliwość wykonania plastyki krążka rzepkowo-udowego. 

Ponieważ jednak oprócz dysplazji trochlearu również różne inne wrodzone czynniki ryzyka mogą przyczyniać się do powstawania dolegliwości rzepkowo-udowych, do planowania terapii zawsze konieczna jest dokładna analiza wszystkich czynników. Należą do nich m.in. wady osiowe nóg, wady skrętne oraz np. wysokie położenie rzepki. Biorąc pod uwagę objawy, wyniki badań klinicznych i obrazowych, można wówczas opracować indywidualną koncepcję leczenia dla każdego pacjenta. 

Jak przebiega operacja trochleoplastyki?
Podczas trocheoplastyki brakujące łożysko ślizgowe rzepki jest modelowane chirurgicznie w taki sposób, aby rzepka mogła być stabilnie prowadzona w nowo ukształtowanym łożysku ślizgowym. W tym celu oddziela się warstwę chrzęstno-kostną trochlei od reszty kości udowej. W ten sposób można utworzyć anatomiczne zagłębienie kostne, w którym można ponownie dopasować i zamocować wcześniej oddzieloną warstwę chrzęstno-kostną.

Czym jest połączona plastyka trochlei i rekonstrukcja więzadła MPFL?
Plastyki trochlei często łączy się z plastyką więzadła, aby w przypadku znacznej niestabilności rzepkowo-udowej, oprócz przywrócenia prowadzenia kostnego, móc również ustabilizować rzepkę. Dzięki tzw. plastyce zastępczej więzadła przyśrodkowego rzepkowo-udowego, przy użyciu własnego ścięgna pacjenta, anatomicznie rekonstruuje się najważniejszy pasywny stabilizator łożyska ślizgowego rzepki, czyli MPFL.

Jakie są wyniki po zabiegu plastyki trochle?
Jak pokazują różne badania kliniczne opublikowane w renomowanych czasopismach, wyniki po zabiegu plastyki trochle przy prawidłowym wskazaniu są bardzo dobre, dzięki czemu można trwale poprawić zarówno stabilność, jak i dolegliwości.

Jaką rolę odgrywa dalsze leczenie?
Szczególnie w pierwszych tygodniach po operacji, oprócz fizjoterapii i drenażu limfatycznego, duże znaczenie mają przede wszystkim codzienne ćwiczenia wykonywane samodzielnie, aby odzyskać ruchomość i wytrzymałość. Odpowiednie ćwiczenia należy uzgodnić z fizjoterapeutą. Szczególnie w pierwszych tygodniach zaleca się wykonywanie krótkich serii ćwiczeń samodzielnych 4–5 razy dziennie po 10 minut, aby nie przeciążać świeżo operowanego stawu kolanowego. Po odzyskaniu zdolności do wykonywania codziennych czynności i swobodnej ruchomości kolana należy wzmocnić mięśnie, siłę i koordynację, zanim będzie można ponownie podjąć aktywność sportową.

Jakie powikłania mogą wystąpić?
Ryzyko ponownego zwichnięcia rzepki jest bardzo niskie (jeden do dwóch procent). Nierzadko jednak może dojść do ograniczenia pełnego zgięcia kolana oraz do odgłosu tarcia za rzepką. Aby temu zapobiec, a w szczególności przeciwdziałać powstawaniu blizn, kluczowe znaczenie mają przede wszystkim ćwiczenia wykonywane samodzielnie oraz terapia ruchowa. Do czasu odbudowy mięśni, siły i koordynacji ruchowej należy spodziewać się utrzymujących się do sześciu miesięcy po operacji dolegliwości i bólu w okolicy rzepki, zależnych od obciążenia. Infekcje pooperacyjne, zakrzepica lub krwiaki występują raczej rzadko (łącznie od jednego do dwóch procent) i, podobnie jak w przypadku każdego innego zabiegu operacyjnego, mogą wystąpić, podobnie jak przejściowe krwiaki, obrzęki lub bóle.