Dysplasie de Trochléa : causes, diagnostic et traitement de l'instabilité rotulienne

La dysplasie de la trochlée est une malformation de la surface articulaire osseuse de la rotule. Une forme trop plate ou asymétrique de la surface d'appui (trochlée) augmente considérablement le risque de luxations récurrentes de la rotule. Un diagnostic précis par IRM et la classification de Dejour sont essentiels pour déterminer le degré de gravité d'une dysplasie de la trochlée. En cas de malformation prononcée de la trochlée, une intervention chirurgicale permet de reconstruire le glissement de la rotule de manière à lui redonner un nouveau guidage. Une trochléoplastie, souvent réalisée en association avec une plastie de remplacement du ligament fémoro-patellaire médial (reconstruction du MPFL), permet de rétablir le guidage et la stabilité de la rotule et de réduire considérablement le risque de nouvelles luxations.

Définition et principes anatomiques

La trochlée constitue la partie supérieure du glissement dans lequel la rotule est guidée lors de la flexion et de l'extension de l'articulation du genou. En cas de dysplasie de la trochlée, cette rainure de glissement est trop plate ou asymétrique, ce qui fait que la rotule perd son guidage stable. De ce fait, la rotule ne reste plus centrée lors de la flexion, ce qui entraîne des sollicitations anormales au niveau du glissement de la rotule, provoquant des douleurs et une sensation d'instabilité. Le manque de guidage osseux de la rotule favorise également l'apparition de luxations rotuliennes, au cours desquelles la rotule sort du logement de glissement vers l'extérieur.
Sur le plan anatomique, la trochlée est formée de structures osseuses et cartilagineuses, ce qui permet un glissement à faible frottement. Si sa forme est altérée, le contact entre la rotule et la trochlée devient irrégulier, ce qui favorise à long terme l'apparition de lésions cartilagineuses derrière la rotule et au niveau de la trochlée.

Traitement chirurgical d'une dysplasie de la trochlée : deux spécialistes réalisent une trochléoplastie au niveau de l'articulation du genou.

Causes et facteurs de risque

Les causes de la dysplasie trochléenne sont des troubles du développement d'origine congénitale. Les prédispositions génétiques expliquent pourquoi les dysplasies trochléennes sont fréquentes dans certaines familles. De plus, les dysplasies trochléennes sont toujours bilatérales, mais leur gravité peut varier.
Il n'est pas rare que les patients concernés présentent également d'autres anomalies congénitales pouvant constituer des facteurs de risque supplémentaires de luxations de la rotule et devant être prises en compte lors du traitement d'une dysplasie du trochlée. Il s'agit notamment d'une position haute de la rotule (patella alta) ainsi que d'anomalies de torsion du fémur et/ou du tibia. Des luxations répétées de la rotule peuvent endommager le cartilage articulaire et entraîner une aggravation des symptômes d'instabilité.

Diagnostic et classification selon Dejour

Le diagnostic de la dysplasie de la trochlée est établi par une IRM. Selon la classification de Dejour, on distingue quatre types (A à D) en fonction de la gravité de la déformation. Alors que le type A présente un léger aplatissement, le type D se caractérise par une trochlée fortement altérée et asymétrique, présentant un rebord. Cette classification aide à évaluer la nécessité d'un traitement chirurgical.

Comme déjà mentionné, les dysplasies de la trochlée sont souvent associées à d'autres facteurs de risque congénitaux et à des altérations qui aggravent le tableau clinique. C'est pourquoi une analyse clinique et imagerie complète est nécessaire, englobant tous les facteurs susceptibles de favoriser une instabilité fémoro-patellaire. En conséquence, un examen clinique minutieux de la démarche et de la fonction des articulations adjacentes est tout aussi nécessaire que l'évaluation de la stabilité du glissement de la rotule. En fonction des résultats cliniques obtenus, d'autres examens d'imagerie, tels que des mesures de l'axe de la jambe ou de la torsion, peuvent s'avérer nécessaires afin de prendre en compte la nécessité de traiter d'autres facteurs de risque dans le cadre de la prise en charge de la dysplasie du trochlée.

Options thérapeutiques

Le traitement de la dysplasie trochléenne dépend du degré de gravité et des symptômes. Les formes légères sont traitées de manière conservatrice, par exemple par un renforcement musculaire ciblé, de la kinésithérapie et des exercices de centrage de l'axe de la jambe ou de stabilisation de la rotule. Un tel entraînement fonctionnel coordonné peut améliorer le guidage de la rotule et les symptômes en cas de formes légères de dysplasie du trochlée ou d'instabilité fémoro-patellaire. Des aides orthopédiques ou des bandages peuvent également favoriser le glissement de la rotule.
En cas de malformation prononcée et de luxations récurrentes, un traitement chirurgical est recommandé. Les trochléoplasties, qui consistent à reconstruire le logement osseux de la rotule, revêtent une importance particulière pour le rétablissement d’un guidage stable de la rotule et de sa capacité de charge, car un support osseux de glissement insuffisamment formé a une influence négative déterminante sur l'instabilité d'un point de vue biomécanique. Les trochléoplasties sont souvent réalisées en association avec des plasties ligamentaires ainsi qu'avec d'autres interventions osseuses.

Procédures chirurgicales (trochléoplastie et reconstruction du ligament MPFL)

Lors d'une trochléoplastie, le coussinet osseux de la rotule est remodelé au cours d'une intervention chirurgicale de manière à ce que la rotule puisse à nouveau être guidée de manière stable dans le coussinet ainsi remodelé. 

Pour ce faire, le cartilage de la trochlée est détaché du reste du fémur à l'aide d'une fine couche osseuse (lamelle osseuse-cartilagineuse). Cela permet ensuite de retirer de l'os dans la partie sous-jacente et de créer une nouvelle cavité osseuse adaptée à l'anatomie. La lamelle osseuse-cartilagineuse prélevée est ensuite ajustée dans la rainure de guidage nouvellement formée et fixée à l'aide de fils résorbables ou de broches. La trochlée nouvellement créée permet un meilleur guidage osseux de la rotule, ce qui réduit considérablement le risque de nouvelle luxation. 

Comme les trochléoplasties sont souvent réalisées en cas d'instabilités fémoro-patellaires et chez les patients présentant des luxations récidivantes de la rotule, cette intervention est généralement associée à une reconstruction ligamentaire (remplacement du ligament fémoro-patellaire médial). Cela permet non seulement de rétablir le guidage osseux de la glissière de la rotule, mais aussi de stabiliser l'appareil ligamentaire.

L'opération nécessite une certaine expérience chirurgicale afin de remodeler la cavité de manière adaptée à la rotule. L'intervention peut être réalisée en chirurgie ouverte ou par arthroscopie et dure une à deux heures, en fonction des interventions complémentaires éventuellement nécessaires. Après l'opération, il faut compter un séjour hospitalier de 1 à 2 jours. 

Suivi et rééducation

En postopératoire, une mobilisation progressive est mise en place sous la supervision d'un kinésithérapeute. 

Des béquilles sont principalement utilisées pour soulager l'articulation du genou, éviter les gonflements, mais aussi pour réduire la douleur. Outre la kinésithérapie et le drainage lymphatique, les exercices quotidiens effectués par le patient lui-même contribuent notamment à rétablir la mobilité et la capacité de charge après une opération, de sorte que les activités quotidiennes redeviennent progressivement possibles après environ 6 semaines. Vient ensuite un programme de rééducation axé sur le renforcement musculaire, la force et la coordination. Un entraînement régulier sur ergomètre, sur rameur et des exercices individuels en salle de sport aident à se rééduquer le plus rapidement possible après une opération. En fonction de l'intervention, de la cicatrisation des structures osseuses et cartilagineuses et des progrès réalisés en matière de renforcement musculaire, de force et de coordination, la reprise des activités sportives est possible après 6 à 12 mois. Des examens de suivi réguliers permettent de s'assurer du bon déroulement de la guérison et de prévenir les complications.

Pronostic et données issues des études

Le pronostic après une trochléoplastie est très bon lorsque l'indication est correcte. 

Diverses études cliniques publiées dans des revues de haut niveau, notamment celles de Dejour et al. ou de Nelitz M., ont montré que les trochléoplasties entraînent une nette amélioration des symptômes et de l'instabilité. De plus, des études biomécaniques ont montré que le remodelage de la rainure de guidage permet non seulement de centrer le guidage de la rotule, mais aussi d'améliorer la répartition de la charge sur le cartilage. On peut supposer que cela permet également de réduire le risque de lésions cartilagineuses. Des études à long terme ont montré que les patients présentant notamment des dysplasies trochléaires sévères et des instabilités rotuliennes tirent un bénéfice durable des trochléoplasties associées à un remplacement du ligament MPFL. En raison des bons résultats cliniques et des résultats positifs des études publiées, les trochléoplasties sont recommandées par les sociétés savantes internationales et les experts comme méthode de traitement efficace dans la prise en charge des instabilités fémoro-patellaires.

Questions fréquentes sur la dysplasie du trochlée

Comment diagnostique-t-on une dysplasie de la trochlée ?
Outre un examen clinique approfondi, des techniques d'imagerie sont indispensables pour évaluer et classer le degré de gravité d'une dysplasie de la trochlée. Les examens IRM, en particulier, permettent d'apprécier la forme de la trochlée et de détecter les asymétries. Le degré de gravité d'une dysplasie de la trochlée est classé selon la classification de Dejour (types A à D) et revêt une importance particulière pour la décision d'une intervention chirurgicale.

Quand une intervention chirurgicale est-elle nécessaire ?
La nécessité d'une trochléoplastie dépend d'une part des symptômes présentés par le patient et d'autre part du degré de gravité de l'instabilité. Étant donné que les dysplasies de la trochlée de haut grade jouent un rôle important dans les symptômes fémoro-patellaires, la possibilité d'une trochléoplastie doit toujours être envisagée dans le traitement des instabilités fémoro-patellaires. 

Cependant, étant donné que, outre la dysplasie du trochlée, divers autres facteurs de risque congénitaux peuvent également contribuer aux symptômes fémoro-patellaires, une analyse minutieuse de tous les facteurs est toujours nécessaire pour planifier le traitement. Parmi ceux-ci figurent notamment les déviations de l'axe des jambes, les anomalies de torsion et, par exemple, une rotule haute. En tenant compte des symptômes, des résultats cliniques et des examens d'imagerie, un plan thérapeutique individuel peut alors être établi pour chaque patient. 

Comment se déroule une trochléoplastie ?
Lors d'une trochléoplastie, le coussinet osseux manquant de la rotule est remodelé au cours d'une intervention chirurgicale de manière à ce que la rotule puisse être guidée de manière stable dans un coussinet nouvellement formé. Pour ce faire, la lamelle osseuse et cartilagineuse de la trochlée est prélevée du reste du fémur. Il est ainsi possible de créer une cavité osseuse anatomique dans laquelle la lamelle osseuse et cartilagineuse préalablement prélevée peut être réimplantée et fixée.

Qu'est-ce qu'une trochléoplastie combinée à une reconstruction du MPFL ? Les
trochléoplasties sont souvent associées à une plastie ligamentaire afin de pouvoir, en cas d'instabilités fémoro-patellaires sévères, non seulement rétablir un guidage osseux, mais aussi stabiliser la rotule. Une plastie de remplacement du ligament fémoro-patellaire médial permet de reconstruire anatomiquement, à l'aide d'un tendon autologue, le principal stabilisateur passif du glissement de la rotule, le MPFL.

Quels sont les résultats après une trochléoplastie ?
Comme le montrent diverses études cliniques publiées dans des revues de haut niveau, les résultats après une trochléoplastie sont très bons lorsque l'indication est correctement posée, ce qui permet d'améliorer durablement tant la stabilité que les symptômes.

Quel est le rôle de la rééducation ?
Surtout au cours des premières semaines suivant l'opération, outre la kinésithérapie et le drainage lymphatique, les exercices quotidiens à faire soi-même revêtent une importance particulière pour retrouver la mobilité et la capacité de charge. Ces exercices doivent être discutés avec le kinésithérapeute. Surtout au cours des premières semaines, il est recommandé de faire des séances d'exercices individuels plusieurs fois par jour, par intervalles courts de 4 à 5 fois 10 minutes, afin de ne pas surcharger l'articulation du genou récemment opérée. Une fois la capacité à supporter les contraintes quotidiennes et la mobilité libre du genou retrouvées, il faut retravailler la musculature, la force et la coordination avant de pouvoir reprendre une activité sportive.

Quelles complications peuvent survenir ?
Le risque de nouvelle luxation de la rotule est extrêmement faible (1 à 2 %). Il n'est toutefois pas rare qu'une limitation de la flexion en fin de course ainsi qu'un frottement derrière la rotule apparaissent. Pour y remédier, et notamment pour prévenir la formation de cicatrices, les exercices individuels et la rééducation jouent un rôle décisif. Jusqu’à ce que la musculature, la force et la coordination soient rétablies, des douleurs résiduelles liées à l’effort et des douleurs autour de la rotule peuvent persister jusqu’à six mois après l’opération. Les infections postopératoires, les thromboses ou les hématomes sont plutôt rares (un à deux pour cent au total) et surviennent, comme pour toute autre intervention chirurgicale, tout comme des hématomes, des gonflements ou des douleurs temporaires peuvent apparaître.