Die Trochlea bildet den oberen Anteil des Gleitlagers, in dem die Kniescheibe beim Beugen und Strecken des Kniegelenkes geführt wird. Bei einer Trochleadysplasie ist diese Gleitrinne zu flach oder asymmetrisch geformt, wodurch die Patella ihre stabile Führung verliert. Hierdurch bedingt läuft die Kniescheibe bei Beugung nicht mehr zentriert, so dass Fehlbelastungen im Kniescheibengleitlager auftreten, die Schmerzen und ein Instabilitätsgefühl verursachen. Die mangelnde knöcherne Führung der Kniescheibe begünstigt auch das Auftreten von Patellaluxationen, bei denen die Kniescheibe nach außen aus dem Kniescheibengleitlager springt.
Anatomisch wird die Trochlea durch knöcherne und knorpelige Strukturen gebildet, wodurch ein reibungsarmes Gleiten ermöglicht wird. Ist die Form verändert, wird der Kontakt zwischen Patella und Trochlea unregelmäßig, was langfristig das Auftreten von Knorpelschäden hinter der Kniescheibe und im Bereich der Trochlea begünstigt.
Operative Behandlung einer Trochleadysplasie: Zwei Fachärzte führen eine Trochleaplastik am Kniegelenk durch.
Ursachen einer Trochleadysplasie stellen Anlage-bedingte Entwicklungsstörungen dar Genetische Veranlagungen erklären, warum Trochleadysplasien familiär gehäuft auftreten. Zudem liegen Trochleadysplasien immer beidseitig vor, können sich aber in ihrer Ausprägung unterscheiden.
Nicht selten liegen bei betroffenen Patienten auch noch andere Anlage-bedingte Veränderungen vor, die zusätzliche Risikofaktoren für Patellaluxationen darstellen können und bei der Behandlung einer Trochleadysplasie berücksichtitg werden müssen. Hierzu zählen unter anderem ein Hochstand der Kniescheibe (Patella alta) sowie Torsionsfehler von Ober- und oder Unterschenkel. Wiederholte Patellaluxationen können Schäden am Gelenkknorpel verursachen und zu einer Zunahme der Instabilitätsbeschwerden führen.
Die Diagnose der Trochleadysplasie wird durch eine MRT-Untersuchung gestellt. Nach der Dejour Klassifikation werden je nach Ausprägung der Deformität vier Typen (A bis D) unterschieden. Während Typ A eine leichte Abflachung zeigt, ist Typ D durch eine hochgradig veränderte und asymmetrische Trochlea mit Kante charakterisiert. Diese Klassifikation hilft die Notwendigkeit einer operativen Behandlung einzuschätzen.
Wie schon erwähnt sind Trochleadysplasien nicht selten mit anderen Anlage-bedingten Risikofaktoren und Veränderungen assoziiert, die das Beschwerdebild verstärken. Daher ist eine umfassende klinische und bildgebende Analyse erforderlich, die sämtliche Faktoren umfasst, die eine Patellofemorale Instabilität begünstigen können. Entsprechend ist eine sorgfältige klinische Untersuchung des Gangbilds und der Funktion der angrenzenden Gelenke ebenso notwendig, wie die Beurteilung der Stabilität des Kniescheibengleitlagers. Abhängig von den erhobenen klinischen Befunden können ggf. weitere bildgebende Untersuchungen wie Beinachs- oder Torsionsvermessungen erforderlich werden, um die Behandlungsbedürftigkeit anderer Risikofaktoren bei der Therapie der Trochleadysplasie zu berücksichtigen.
Die Behandlung der Trochleadysplasie richtet sich nach dem Schweregrad und den Beschwerden. Leichte Formen werden konservativ behandelt, etwa durch gezieltes Muskeltraining, Physiotherapie und Beinachszentrierende bzw. Patella-stabilisierende Übungen. Ein solches koordinatives funktionelles Training kann bei leichten Ausprägungen von Trochleadysplasien bzw. patellofemoralen Instabilitäten die Führung der Patella und die Beschwerden verbessern. Orthopädische Hilfsmittel oder Bandagen können das Gleitverhalten der Kniescheibe zusätzlich unterstützen.
Bei ausgeprägter Fehlform und wiederkehrenden Luxationen ist eine operative Therapie zu empfehlen. Trochleaplastiken, bei denen das knöcherne Führungslager der Kniescheibe rekonstruiert wird, haben für die Wiederherstellung einer stabilen Kniescheibenführung und Belastungsfähigkeit eine besondere Bedeutung, da ein unzureichend ausgebildetes knöchernes Gleitlager biomechanisch die Instabilität maßgeblich negativ beeinflusst. Häufig werden Trochleaplastiken in Kombination mit Bandplastiken sowie anderen knöchernen Eingriffen durchgeführt.
Bei einer Trochleaplastik wird das knöcherne Kniescheibengleitlager im Rahmen einer Operation so remodelliert, dass die Kniescheibe in dem neu geformten Gleitlager wieder stabil geführt werden kann.
Dazu wird im Rahmen der Operation der Knorpel der Trochlea mit einer feinen Knochenschicht vom Rest des Oberschenkelknochens abgelöst (Knochen-Knorpel-Lamelle). So kann im darunter liegenden Knochen dann Knochen entfernt und eine neue, der Anatomie angepasste Knochengrube geschaffen werden. Die abgelöste Knochen-Knorpel-Lamelle wird anschließend in die neu geformte Führungsrinne angepasst und mit resorbierbaren Fäden bzw. Stiften fixiert. Die neu geschaffene Trochlea ermöglicht eine verbesserte knöcherne Führung der Kniescheibe, wodurch das Risiko einer erneuten Luxation erheblich reduziert wird.
Da Trochleaplastiken häufig bei patellofemoralen Instabilitäten und Patienten mit rezidivierenden Patellaluxationen durchgeführt werden, wird dieser Eingriff in der Regel auch mit einem Bandersatz (MPFL Ersatz) kombiniert. Dies ermöglicht neben der Wiederherstellung der knöchernen Führung des Kniescheibengleitlagers auch eine Stabilisierung des Bandapparates.
Die Operation erfordert chirurgische Erfahrung, damit die Grube passend zur Kniescheibe remodelliert werden kann. Der Eingriff kann offen oder arthroskopisch durchgeführt werden und dauert abhängig von ggf. zusätzlich erforderlichen Begleiteingriffen ein bis zwei Stunden. Nach der Operation ist mit einem stationären Aufenthalt von 1-2 Tagen zu rechnen.
Postoperativ erfolgt eine schrittweise Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung.
Gehstützen werden hauptsächlich verwendet, um das Kniegelenk zu entlasten, Schwellungen zu vermeiden, aber auch um Schmerzen zu reduzieren. Neben Krankengymnastik und Lymphdrainage helfen insbesondere tägliche Eigenübungen die Beweglichkeit und Belastungsfähigkeit nach einer Operation so wieder aufzubauen, dass Alltagsbelastungen nach ca. 6 Wochen langsam wieder möglich sind. Dem schließt sich ein Rehabilitationsprogramm mit Fokus auf Muskel-, Kraft- und Koordinationsaufbau an. Regelmäßiges Ergometertraining, Training auf einem Rudergerät und ein Eigentraining im Gym helfen sich nach einer Operation schnellst möglich zu rehabilitieren. Abhängig vom Eingriff, der Heilung der knöchernen und knorpeligen Strukturen und von den Fortschritten im Aufbau von Muskulatur-, Kraft- und Koordination kann nach 6-12 Monaten wieder mit sportlichen Aktivitäten begonnen werden. Regelmäßige Nachuntersuchungen sichern den Heilungsverlauf und beugen Komplikationen vor.
Die Prognose nach einer Trochleaplastik ist bei korrekter Indikation sehr gut.
Verschiedene hochrangig publizierte klinische Studien, etwa von Dejour et al. oder Nelitz M., konnten zeigen, dass Trochleaplastiken zu einer deutlichen Verbesserung der Beschwerden und der Instabilität führen. Zudem konnten biomechanische Untersuchungen zeigen, dass durch die Remodellierung der Führungsrinne nicht nur eine Zentrierung der Kniescheibenführung sondern auch eine verbesserte Verteilung der Knorpelbelastung erreicht werden kann. Es darf angenommen werden, dass hierdurch auch das Risiko für Knorpelschäden reduziert werden kann. Langzeituntersuchungen konnten zeigen, dass insbesondere Patienten mit hochgradigen Trochleadysplasien und Patellainstabilitäten nachhaltig von Trochleaplastiken mit einem Bandersatz des MPFL profitieren. Aufgrund der guten klinischen Ergebnisse und der guten Ergebnisse publizierter Studien werden Trochleaplastiken von internationalen Fachgesellschaften und Experten als effektive Behandlungsmethode bei der Behandlung patellofemoraler Instabilitäten empfohlen.
Wie wird eine Trochleadysplasie festgestellt?
Neben einer umfangreichen klinischen Untersuchung sind für die Beurteilung und Klassifikation des Schweregrades einer Trochleadysplasie vor allem bildgebende Verfahren notwendig. Insbesondere MRT Untersuchungen ermöglichen die Form der Trochlea zu erfassen und Assymetrien zu erkennen. Der Schweregrad einer Trochleadysplasie wird nach Dejour klassifiziert (Typ A-D) und hat besondere Relevanz für die Indikationsstellung einer Operation.
Wann ist eine Operation notwendig?
Die Notwendigkeit für eine Trochleaplastik hängt zum einen vom Beschwerdebild der Patienten sowie von dem Schweregrad der Instabilität ab. Da insbesondere hochgradige Trochleadysplasien für patellofemorale Beschwerdebilder von Bedeutung sind, sollte die Möglichkeit einer Trochleplastik bei der Behandlung patellofemoraler Instabilitäten immer abgewogen werden.
Da neben der Trochleadysplasie aber auch verschiedene andere Anlage-bedingte Risikofaktoren patellofemorale Beschwerdebilder mit verursachen können, ist immer eine sorgfältige Analyse sämtlicher Faktoren für die Therapieplanung erforderlich. Hierzu zählen u.a. auch Beinachsfehlstellungen, Torsionsfehler und z.B. auch ein Kniescheibenhochstand. Unter Berücksichtigung des Beschwerdebildes, der klinischen und bildgebenden Befunde kann dann für jeden Betroffenen ein individuelles Therapiekonzept erstellt werden.
Wie verläuft eine Trochleaplastik?
Bei einer Trochleaplastik wird das fehlende knöcherne Kniescheibengleitlager im Rahmen einer Operation so remodelliert, dass die Kniescheibe in einem neu geformten Gleitlager stabil geführt werden kann. Hierfür wird die Knorpel-Knochen Lamelle der Trochlea vom Rest des Oberschenkelknochens abgelöst. So kann dann eine anatomische Knochengrube geschaffen werden in die die zuvor abgelöste Knochen-Knorpel-Lamelle neu eingepasst und fixiert werden kann.
Was ist eine kombinierte Trochleaplastik und MPFL-Rekonstruktion?
Trochleplastiken werden häufig mit einer Bandplastik kombiniert, um bei hochgradigen patellofemoralen Instabilitäten neben der Wiederherstellung einer knöchernen Führung auch die Kniescheibe stabilisieren zu können. Mit einer sogenannten Ersatzplastik des medialen patellofemoralen ligamentes wird mit einer körpereigenen Sehne der wichtigste passive Stabilisator des Kniescheibengleitlagers, das MPFL, anatomisch rekonstruiert.
Wie sind die Ergebnisse nach einer Trochleaplastik?
Wie verschiedene hochrangig publizierte klinische Studien zeigen, sind die Ergebnisse nach einer Trochleaplastik bei korrekter Indikationsstellung sehr gut, so dass sowohl die Stabilität wie auch die Beschwerden nachhaltig verbessert werden können.
Welche Rolle spielt die Nachbehandlung?
Gerade in den ersten Wochen nach der Operation haben neben Krankengymnastik und Lymphdrainage vor allem auch tägliche Eigenübungen einen hohen Stellenwert, um Beweglichkeit und Belastungsfähigkeit wiedererlangen zu können. Entsprechende Eigenübungen sollten mit der Physiotherapie abgesprochen werden. Geraden in den ersten Wochen sind mehrfach täglich kürzere Zeitintervalle von 4-5x 10 Minuten für Eigenübungen zu empfehlen, um das frisch operierte Kniegelenk nicht zu überlasten. Nach Wiedererlangung der Alltagsbelastungsfähigkeit und der freien Kniebeweglichkeit müssen Muskulatur-, Kraft- und Koordination auftrainiert werden, bevor sportliche Aktivitäten wieder aufgenommen werden können.
Welche Komplikationen können auftreten?
Das Risiko einer erneuten Kniescheibenluxation ist äußerst gering (ein bis zwei Prozent). Nicht selten kann es allerding zu einer Einschränkung der endgradigen Beugefähigkeit sowie zu einem Reibegeräusch hinter der Kniescheibe kommen. Um dem und insbesondere auch um Vernarbungen entgegen zu wirken, haben insbesondere Eigenübungen und Trainingstherapie eine entscheidende Bedeutung. Bis sich Muskulatur-, Kraft- und Koordination wieder aufgebaut haben sind belastungsabhängige Restbeschwerden und Schmerzen um die Kniescheibe noch bis sechs Monate nach der Operation zu erwarten. Postoperative Infektionen, Thrombosen oder Blutergüsse sind eher selten (insgesamt ein bis zwei Prozent) und kommen wie bei jedem anderen operativen Eingriff ebenso vor, wie es zu temprorären Blutergüssen, Schwellungen oder Schmerzen kommen kann.
