Zespół uciskowy barku (zespół impingementu) – eksperci medyczni udzielają informacji na temat leczenia stawu barkowego

Zespół uciskowy barku należy do najczęstszych przyczyn bólu barku w praktyce ortopedycznej. Charakterystycznym objawem jest spowodowane czynnikami mechanicznymi uciskanie wrażliwych struktur tkanek miękkich w przestrzeni pod łopatką, które podczas ruchu są wielokrotnie poddawane podrażnieniu. Powoduje to ból, utratę funkcji, a w miarę postępu choroby – znaczne ograniczenie wydolności w życiu codziennym i zawodowym. Dzięki nowoczesnym metodom diagnostyki i terapii w większości przypadków dolegliwości te można dziś skutecznie złagodzić lub całkowicie wyeliminować.

Czym jest zespół uciskowy? Definicja zespołu uciskowego barku

Zespół uciskowy to mechaniczny zespół zwężenia w tzw. przestrzeni podbarkowej, czyli w obszarze między głową kości ramiennej a łukiem barkowym. W tej i tak już wąskiej anatomicznie przestrzeni pod łopatką przebiegają wrażliwe ścięgna, zwłaszcza ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego jako część pierścienia rotatorów, a także chroniąca je kaletka podbarkowa.

W przypadku zwiększenia objętości spowodowanego obrzękiem, procesami zapalnymi lub zmianami kostnymi, struktury te są obciążane mechanicznie przy każdym uniesieniu ramienia. Powtarzające się tarcie prowadzi do mikrourazów, nasilającego się stanu zapalnego, a w dłuższej perspektywie do zmian zwyrodnieniowych ścięgna.

Rozróżnia się pierwotny i wtórny zespół uciskowy.

W przypadku pierwotnego zespołu uciskowego barku przyczyną jest zazwyczaj problem strukturalny, często związany z kością. Typowe są wyraźne ostrogi kostne, zmiany artrotyczne lub niekorzystny kształt dachu barkowego, które jeszcze bardziej zmniejszają dostępną przestrzeń. 

Natomiast w przypadku wtórnego zespołu uciskowego przyczyną są zaburzenia funkcjonalne, takie jak dysbalans mięśniowy, niestabilność stawu barkowego, nieprawidłowa postawa lub przeciążenia. Również zmiany w kręgosłupie mogą pośrednio wpływać na struktury barku i prowadzić do nieprawidłowej mechaniki stawu.

Na arenie międzynarodowej obraz kliniczny ten określa się m.in. jako zespół ucisku, zespół ucisku barku, ucisk pierścienia rotatorów lub zespół ucisku. W krajach niemieckojęzycznych powszechnie stosuje się również termin „Impingementsyndrom”.

W miarę postępu zespołu nasila się błędne koło obrzęku, podrażnienia i mechanicznego ucisku, aż do trwałego ucisku tkanek miękkich.

Przyczyny i czynniki ryzyka ucisku barku

Powstanie zespołu uciskowego barku jest w większości przypadków wieloczynnikowe. Cechy anatomiczne łuku barkowego, związane z wiekiem procesy przebudowy stawu barkowego, przewlekłe przeciążenia w pracy lub podczas uprawiania sportu, a także niewystarczająco wytrenowana lub niezrównoważona muskulatura obręczy barkowej w znacznym stopniu przyczyniają się do rozwoju choroby.

Również wcześniejsze uszkodzenia pierścienia rotatorów zwiększają ryzyko, ponieważ osłabione lub pogrubione ścięgno dodatkowo zmniejsza dostępną przestrzeń. W trakcie rozwoju choroby często dochodzi do pogrubienia kaletki maziowej, co powoduje dalsze zwężenie przestrzeni podbarkowej i nasilenie dolegliwości. W końcu dotknięte chorobą tkanki miękkie nie mogą już swobodnie się przesuwać, lecz są mechanicznie podrażniane przy każdym ruchu ramienia, a czasami dochodzi do prawdziwego ucisku.

Typowe objawy zespołu uciskowego barku

Głównym objawem jest ból barku zależny od obciążenia. Do typowych objawów należą:

• Ból barku podczas ruchu
• Ból barku przy rozkładaniu ramion na boki
• Ból podczas podnoszenia ramienia
• bóle nocne, zwłaszcza podczas leżenia na stronie dotkniętej chorobą
• osłabienie siły w ramieniu
• ograniczona ruchomość barku
• Ból podczas poruszania ramieniem

Charakterystyczny jest również tzw. łuk bólowy: ból pojawia się szczególnie wtedy, gdy pacjent unosi ręce na wysokość ramion, zazwyczaj przy abdukcji między 60 a 120 stopni. Czynności wykonywane w pozycji nad głową, powtarzające się podnoszenie ramion w bok lub celowe ruchy barkiem są odczuwane przez osoby dotknięte tym schorzeniem jako bardzo bolesne.

Diagnostyka i leczenie zespołu uciskowego

Diagnoza jest stawiana stopniowo i rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu oraz ustrukturyzowanego badania fizykalnego. Lekarz ocenia przy tym zakres ruchu, siłę, lokalizację bólu oraz typowe manewry prowokacyjne. W wielu przypadkach obraz kliniczny pozwala już z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać chorobę.

W celu potwierdzenia diagnozy stosuje się badania obrazowe. Zdjęcia rentgenowskie pokazują przede wszystkim zmiany kostne oraz kształt dachu barkowego. Badanie ultrasonograficzne pozwala na dynamiczną ocenę ścięgna i zmian w kaletce maziowej. Rezonans magnetyczny (MRT) służy do szczegółowego obrazowania pierścienia rotatorów, ewentualnych zerwań, a także zajęcia lub uszkodzenia mięśnia nadgrzebieniowego i innych struktur śródstawowych stawu barkowego.

Autor: RSatUSZ – praca własna, CC BY-SA 3.0, link

Leczenie zachowawcze zespołu uciskowego barku

Leczenie zachowawcze stanowi zawsze pierwszy krok terapeutyczny. Leczenie rozpoczyna się zazwyczaj od ukierunkowanego farmakologicznego łagodzenia bólu i stanów zapalnych w celu zmniejszenia ostrego podrażnienia dotkniętych struktur. Celem jest złagodzenie bólu, opanowanie stanu zapalnego i przywrócenie normalnego funkcjonowania stawu barkowego. W tym celu stosuje się zazwyczaj leki przeciwzapalne, a w przypadku wyraźnych dolegliwości dodatkowo miejscowe zastrzyki z kortyzonem.

Kluczowym elementem jest fizjoterapia i terapia fizyczna. Dzięki ukierunkowanemu wzmacnianiu i koordynacji mięśni obręczy barkowej można poprawić ruchomość stawu i zmniejszyć nacisk na podrażnione struktury. Dodatkowo wskazane może być tymczasowe oszczędzanie stawu, dostosowanie aktywności sportowej, a w wybranych przypadkach terapia falami uderzeniowymi. Ta forma leczenia zachowawczego prowadzi u wielu pacjentów do wyraźnej i trwałej poprawy, zwłaszcza gdy konsekwentnie leczy się również towarzyszące stany zapalne kaletki maziowej. 

Leczenie operacyjne: akromioplastyka w leczeniu zespołu uciskowego barku

Jeśli dolegliwości utrzymują się pomimo konsekwentnej terapii lub występuje wyraźne zwężenie strukturalne, wskazane jest leczenie operacyjne. Obecnie operacja wykonywana jest prawie wyłącznie jako minimalnie inwazyjna operacja artroskopowa w postaci akromioplastyki.

Poprzez kilka niewielkich nacięć do stawu wprowadza się kamerę i specjalistyczne narzędzia. Najpierw przeprowadza się oględziny stawu barkowego, a następnie usuwa się objęty stanem zapalnym kaletkę (zapalenie kaletki) oraz nadmiar kości w okolicy łopatki. Powoduje to ukierunkowaną dekompresję podakromialną, która powiększa przestrzeń i trwale odciąża wrażliwe struktury ścięgniste.

Metoda ta należy do uznanych zabiegów operacyjnych współczesnej chirurgii barku i stanowi skuteczną terapię operacyjną.

Przebieg i rokowanie

Przebieg zespołu uciskowego barku jest w większości przypadków korzystny. Zarówno pacjenci leczeni zachowawczo, jak i operacyjnie często osiągają znaczne zmniejszenie bólu i przywrócenie funkcji barku. Badania pokazują, że szczególnie w przypadku wczesnej terapii osiąga się stabilne wyniki w długiej perspektywie. Już dzień po operacji rozpoczyna się ostrożna mobilizacja. Staw nie jest unieruchamiany, ale tymczasowo oszczędzany. Obciążenie stopniowo wzrasta, a po kilku tygodniach od zabiegu zazwyczaj możliwy jest powrót do codziennych czynności i pracy.

Do typowych zagrożeń związanych z akromioplastyką należą – podobnie jak w przypadku każdego zabiegu operacyjnego – między innymi zakrzepica, zator, infekcje, krwawienia pooperacyjne, a także, w bardzo rzadkich przypadkach, uszkodzenia nerwów lub naczyń krwionośnych.

Okres po akromioplastyce

Zabieg wykonywany jest ambulatoryjnie lub w ramach krótkiego pobytu w szpitalu, a po nim następuje intensywna rehabilitacja fizjoterapeutyczna.

W związku z ogólnymi ograniczeniami budżetowymi wymagana jest oczywiście również inicjatywa własna pacjenta. Po operacji staw barkowy nie jest unieruchamiany, jednak przez 3 do 4 tygodni należy unikać dużego wysiłku fizycznego. W pierwszych tygodniach należy również unikać wysiłku sportowego i prac wykonywanych nad głową.

Często zadawane pytania dotyczące zespołu uciskowego

Co dzieje się w przypadku zespołu uciskowego barku?

Dochodzi do mechanicznego ucisku w obszarze poniżej łopatki, co powoduje powtarzające się podrażnienia ścięgien i kaletki maziowej oraz bolesne procesy zapalne.

Czy operacja stawu barkowego jest zawsze konieczna?

Nie, w wielu przypadkach wystarczają konsekwentne działania zachowawcze. Operację zaleca się dopiero wtedy, gdy dolegliwości utrzymują się dłużej lub występują zmiany strukturalne.

Jak długo trwa rekonwalescencja po zabiegu plastyki wyrostka barkowego?

Mobilizacja rozpoczyna się natychmiast, a pełną sprawność ruchową osiąga się zazwyczaj po kilku tygodniach.

Jaką rolę odgrywa pierścień rotatorów?

Mięśnie stożka rotatorów są szczególnie narażone, ponieważ ich ścięgna przebiegają bezpośrednio w obszarze zwężenia i mogą ulec uszkodzeniu w wyniku tarcia mechanicznego.

Czy zjawisko uciskowe może powrócić?

Przy dobrej stabilizacji mięśniowej i odpowiednim obciążeniu ryzyko jest niewielkie, ale nie można go całkowicie wykluczyć.