Rak jelita grubego jest jednym z najczęstszych nowotworów w krajach zachodnich. Każdego roku
- w Niemczech, zgodnie z danymi rejestru nowotworów za rok 2018, około 59 000 osób
- w Szwajcarii, według danych krebsliga.ch, 4500 osób
na raka jelita grubego lub odbytnicy. Wraz z nowotworami złośliwymi esicy (jelita krętego) rak odbytnicy stanowi ponad 60% wszystkich nowotworów złośliwych jelita grubego. Choroba dotyka nieco częściej mężczyzn niż kobiety. Ogólnie rzecz biorąc, rak jelita grubego jest trzecim najczęstszym nowotworem u mężczyzn oraz drugim najczęstszym u kobiet.
Średnio w momencie diagnozy chorzy mają ponad 60 lat. Jednak w rzadkich przypadkach, przy obciążeniu genetycznym, choroba może dotknąć znacznie młodsze osoby.
Możliwa lokalizacja raka odbytnicy © bilderzwerg | AdobeStock
Podobnie jak inne rodzaje nowotworów, rak odbytnicy dzieli się na stopnie zaawansowania.
Stopień I oznacza najwcześniejszą postać, w której nowotwór dotyczy jedynie powierzchniowych warstw błony śluzowej jelita. Wyższe stopnie odzwierciedlają stopień rozprzestrzenienia się nowotworu. Stopień IV oznacza, że nowotwór utworzył już przerzuty (odległe przerzuty) w bardziej oddalonych narządach.
Guz rośnie zazwyczaj bardzo powoli. Im wcześniejsze stadium, tym większe szanse na wyleczenie. Dlatego celem jest wczesna diagnoza, aby można było podjąć leczenie jeszcze we wczesnym stadium.
Aż 90% wszystkich nowotworów złośliwych jelita to tzw. gruczolakoraki. Oznacza to, że rozwijają się one z gruczołów błony śluzowej jelita.
Podobnie jak rak jelita grubego, rak odbytnicy powstaje najczęściej z polipów jelitowych, czyli łagodnych narośli błony śluzowej ściany jelita. Polipy jelitowe są zatem uważane za stan przednowotworowy, który może prowadzić do raka jelita grubego.
Ilustracja polipów jelitowych (tutaj w jelicie grubym) © tussik | AdobeStock
Jednym z najważniejszych czynników ryzyka rozwoju raka jelita grubego jest wiek. Chociaż nowotwór jelita grubego w wieku 30 lat występuje niezwykle rzadko, ryzyko znacznie wzrasta wraz z wiekiem. Ponad 90% wszystkich nowotworów odbytnicy rozwija się dopiero po 50. roku życia.
Jednak również predyspozycje genetyczne odgrywają ważną rolę – mogą one nawet trzykrotnie zwiększyć ryzyko zachorowania na raka jelita grubego. Dlatego podczas rozmowy z pacjentem zawsze pyta się o przypadki raka jelita grubego u bezpośrednich krewnych. W przypadku rzadkich chorób dziedzicznych już w młodym wieku istnieje wysokie ryzyko zachorowania na raka jelita grubego.
Ponadto nieco podwyższone ryzyko występuje również w przypadku przewlekłych chorób zapalnych jelit. Należą do nich na przykład
Na te czynniki ryzyka nie ma wpływu. Istnieją jednak również tzw. czynniki ryzyka związane ze stylem życia, na które każdy ma wpływ:
- palenie
- nadmierne spożywanie alkoholu
- dieta zbyt tłusta, uboga w błonnik, z dużą ilością czerwonego mięsa lub przetworzonych wędlin
- brak aktywności fizycznej
- nadwaga
Zdrowa i zbilansowana dieta jest ważnym czynnikiem wpływającym na dobre zdrowie, również w przypadku raka © sonyakamoz | AdobeStock
U większości osób chorych nowotwór przez długi czas nie powoduje żadnych dolegliwości lub są one bardzo niewielkie. Dlatego we wczesnych stadiach jest on zazwyczaj wykrywany przypadkowo, na przykład podczas rutynowych badań.
Badania profilaktyczne mają zatem duże znaczenie w wczesnym wykrywaniu nowotworów. W Niemczech koszty tych badań są pokrywane przez ustawową kasę chorych od 50. roku życia. W Szwajcarii ubezpieczenie podstawowe pokrywa również koszty badań profilaktycznych u osób w wieku od 50 do 69 lat.
Jeśli pojawiają się objawy, na początku są one zazwyczaj mało charakterystyczne. Osoby dotknięte chorobą często ich nie zauważają lub ignorują. Należą do nich zaburzenia wypróżnień, takie jak częste wypróżnienia lub naprzemienne występowanie zaparć i biegunki.
Również widoczna krew w stolcu może wskazywać na nowotwór odbytnicy. Ponadto pacjenci często cierpią na
- nudności,
- uczucie przepełnienia,
- wzdęcia,
- bóle podczas wypróżniania lub
- skurczami.
Do niespecyficznych objawów ogólnych nowotworów należą
- utrata masy ciała,
- silne nocne pocenie się,
- gorączka oraz
- zmniejszoną wydajność.
Później często dochodzi do niedokrwistości spowodowanej stopniową utratą krwi z kałem, co objawia się
- bladości,
- zmęczenie i
- zwiększoną podatnością na infekcje
.
Oprócz innych niespecyficznych objawów, w przypadku raka odbytnicy mogą również wystąpić nocne poty © kolotype | AdobeStock
W miarę postępu nowotworu dochodzi do coraz większego zwężenia jelita. Może to prowadzić do zmian w kształcie stolca, tzw. stolca ołówkowego. W najgorszym przypadku możliwe jest nawet wystąpienie niedrożności jelit. Towarzyszy temu zazwyczaj silny ból skurczowy.
W późniejszym stadium nowotwór może również rozprzestrzeniać się poza jelito i wnikać do sąsiednich narządów.
Może również dojść do powstania przerzutów w innych narządach. Komórki nowotworowe są przenoszone do innych narządów poprzez krwiobieg i układ limfatyczny. Tam mogą tworzyć guzy wtórne.
W przypadku raka odbytnicy
- w przypadku nowotworów górnej i środkowej jednej trzeciej odbytnicy przede wszystkim wątroba,
- w przypadku nowotworów dolnej jednej trzeciej odbytnicy przede wszystkim płuca
.
Mimo że obecnie dostępnych jest wiele technicznych metod badawczych, badanie palpacyjne odbytnicy palcem nadal stanowi część diagnostyki. W ten sposób wykrywa się nawet do 10% nowotworów odbytnicy.
W celu potwierdzenia diagnozy największe znaczenie ma kolonoskopia. Podczas badania pobiera się materiał, co pozwala na potwierdzenie diagnozy. Oprócz kolonoskopii odbytnicy należy zawsze wykonać również pełną kolonoskopię jelita grubego, ponieważ w nawet 7% przypadków mogą występować tzw. nowotwory wtórne. Oprócz kolonoskopii można również pobrać próbkę tkanki z błony śluzowej jelita, aby z całą pewnością potwierdzić rozpoznanie raka odbytnicy.
W przypadku potwierdzenia diagnozy raka odbytnicy przeprowadza się dalszą ocenę stopnia zaawansowania nowotworu. W ten sposób lekarze oceniają rozległość guza i otoczenie nowotworowe.
Obejmuje to
- endosonografię (wewnętrzne badanie ultrasonograficzne),
- obrazowanie przekrojowe małej miednicy, najlepiej za pomocą rezonansu magnetycznego. Jeśli nie jest to możliwe (na przykład w przypadku klaustrofobii lub rozrusznika serca), stosuje się tomografię komputerową.
Poszukiwanie przerzutów odległych odbywa się za pomocą USG narządów górnej części brzucha i prześwietlenia płuc lub również za pomocą tomografii komputerowej.
Określenie tzw. markerów nowotworowych (CEA i CA 19-9) ma znaczenie przede wszystkim w opiece pooperacyjnej. Dlatego przy pierwszej diagnozie ustala się wartość wyjściową.
Duże znaczenie mają badania w ramach wczesnej diagnostyki. Wczesna diagnoza znacznie zwiększa szanse wyleczenia. Dużą rolę odgrywa tu profilaktyczna kolonoskopia. Dzięki niej rak odbytnicy może zostać wykryty, zanim zacznie powodować dolegliwości. Również polipy jelita grubego, będące stanami przedrakowymi, można usunąć, zanim ulegną złośliwieniu.
Usunięcie polipa jelita grubego podczas kolonoskopii © phonlamaiphoto | AdobeStock
Obecnie leczenie raka odbytnicy nie jest już zadaniem jednej specjalizacji, ale powinno mieć charakter interdyscyplinarny. Dlatego każdy przypadek pacjenta z rakiem odbytnicy powinien być omawiany na interdyscyplinarnej konferencji onkologicznej. Podczas niej, biorąc pod uwagę wszystkie wyniki badań, ustala się terapię odpowiednią do stadium choroby. Oprócz zabiegu chirurgicznego leczenie często obejmuje również radioterapię i chemioterapię. Takie połączenie może zmniejszyć guz, ułatwiając tym samym zabieg chirurgiczny.
Po zakończeniu terapii, czy to operacji, czy chemioterapii, następuje ponowna wizyta i ustalenie dalszego postępowania. W ten sposób każdy pacjent pozostaje pod stałą opieką zespołu interdyscyplinarnego. Takie postępowanie jest obowiązkowe dla wszystkich certyfikowanych ośrodków leczenia raka jelita grubego.
Leczenie raka odbytnicy zależy od jego lokalizacji, głębokości inwazji oraz obecności przerzutów do węzłów chłonnych lub przerzutów odległych.
Środki lokalne
Warunkiem bezpośredniego chirurgicznego usunięcia raka odbytnicy jest
- bardzo wczesne stadium nowotworu
- rozprzestrzenienie się nowotworu poniżej górnej warstwy podśluzówki (warstwy znajdującej się bezpośrednio pod błoną śluzową)
- umiejscowienie nowotworu w dolnych dwóch trzecich odbytnicy
Usunięcie może
- w ramach kolonoskopii, tzw. endoskopowej resekcji błony śluzowej (EMR),
- przez odbyt za pomocą transanalnej mikrochirurgii endoskopowej (TEM) lub
- konwencjonalnej transanalnej resekcji guza
.
Leczenie chirurgiczne
Rak odbytnicy, który ma wprawdzie większą głębokość inwazji niż wspomniano powyżej, ale nie wykazuje jeszcze przerwania ściany ani przerzutów do węzłów chłonnych, może być poddany bezpośredniej radykalnej operacji.
Obecnie zabieg ten wykonuje się najczęściej metodą minimalnie inwazyjną, czyli laparoskopowo przy pomocy kamery poprzez kilka niewielkich nacięć. Można również zastosować robota chirurgicznego. To, czy można zachować zwieracz, zależy również od tego, czy jest on już zajęty przez nowotwór.
W przypadku guzów położonych tuż nad zwieraczem należy również wziąć pod uwagę, że po operacji może dojść do pogorszenia się wcześniej występującego nietrzymania moczu.
Nawet w przypadku zachowania zwieracza, w przeszłości często konieczne było założenie sztucznego ujścia jelita w ramach operacji. Znacznie obniża to jakość życia pacjentów. Obecnie nowoczesne techniki operacyjne często pozwalają uniknąć konieczności założenia sztucznego ujścia jelita.
TME (całkowita resekcja mezorektalna)
Celem jest usunięcie guza wraz z jego drogami odpływu limfy, a tym samym głównymi drogami przerzutów.
Technika TME polega na usunięciu raka odbytnicy wraz z otaczającą go tkanką tłuszczową oraz otaczającą ją warstwą powłokową (powięź mezorektalną). Zabieg ten można wykonać metodą minimalnie inwazyjną lub otwartą poprzez nacięcie brzucha.
Następnie przywraca się ciągłość jelita. Odbywa się to za pomocą specjalnego zszywacza (staplera) lub szwu. Połączenie to nazywane jest również zespoleniem. W przypadku bardzo głęboko położonych zespolenia często zakłada się tymczasowy sztuczny odbyt, aby szew jelitowy mógł się bez problemów zagoić.
Zazwyczaj można go zamknąć po trzech miesiącach podczas kolejnej niewielkiej operacji.
W niektórych przypadkach operacja raka odbytnicy jest wykonywana metodą minimalnie inwazyjną (przykładowe zdjęcie operacji minimalnie inwazyjnej) © Kadmy | AdobeStock
Leczenie wstępne za pomocą radioterapii i chemioterapii
Jeśli guz rozprzestrzenił się już na otaczającą tkankę tłuszczową lub widać powiększenie otaczających węzłów chłonnych, przed operacją stosuje się połączenie radioterapii i chemioterapii.
Po operacji przeprowadza się jeszcze chemioterapię. Koncepcja ta nazywa się leczeniem neoadjuwantowym. Ma ona na celu zmniejszenie guza przed operacją i zmniejszenie ryzyka nawrotu nowotworu (recydywy).
Leczenie pooperacyjne / schemat Fast-Track
Leczenie pooperacyjne w szpitalu odbywa się, o ile to możliwe, zgodnie z ustalonym schematem (schemat Fast-Track / schemat ERAS). Celem jest tutaj jak najszybsze odzyskanie samodzielności.
Schemat obejmuje odpowiednią terapię przeciwbólową, szybkie wzbogacanie diety oraz wczesną mobilizację przy pomocy fizjoterapii.
Chemioterapia paliatywna
Również w przypadku nowotworów miejscowo nieoperacyjnych lub zaawansowanych przerzutów najczęściej stosuje się chemioterapię. Nie jest ona w stanie wyleczyć nowotworu, ale pozwala przedłużyć życie i poprawić jego jakość.
Po udanej operacji i terapii niezbędna jest opieka pooperacyjna. Jej celem jest jak najwcześniejsze wykrycie i leczenie ewentualnego nawrotu nowotworu lub nowo powstałych przerzutów odległych.
W przypadku raka odbytnicy opieka pooperacyjna jest bardzo ustrukturyzowana i określona w tzw. wytycznych. Obejmuje ona
- badanie kliniczne,
- badanie krwi,
- regularne kolonoskopie oraz
- badania obrazowe za pomocą USG i tomografii komputerowej
przez okres pięciu lat.
Obecnie jesteśmy w stanie wyleczyć 60% pacjentów z rakiem odbytnicy. Jednak szanse na wyleczenie zależą w decydującym stopniu od stopnia zaawansowania nowotworu.
W stadium I 95% pacjentów przeżywa kolejne pięć lat, natomiast w stadium IV wskaźnik przeżywalności znacznie spada. W ostatnich latach, dzięki zmianie koncepcji terapeutycznej, szanse na przeżycie znacznie wzrosły, nawet w przypadku występowania pojedynczych przerzutów odległych.
Jeśli uda się je wszystkie usunąć, obecnie istnieje realna szansa na wyleczenie.
1. Czym jest rak odbytnicy (rak odbytnicy)?
Rak odbytnicy, zwany również rakiem jelita grubego lub rakiem odbytnicy, to nowotwór złośliwy w ostatnim odcinku jelita grubego. Należy do najczęstszych postaci raka jelita grubego. We wczesnych stadiach nowotwór rośnie zazwyczaj powoli i często nie powoduje dolegliwości, co podkreśla znaczenie wczesnego wykrywania.
2. Jakie objawy wskazują na raka odbytnicy?
Typowe objawy to krew w stolcu, zmiany w wypróżnianiu (np. biegunka, zaparcia lub stolce w kształcie ołówka), bóle brzucha oraz wzdęcia. Mogą również wystąpić objawy ogólne, takie jak utrata masy ciała, zmęczenie lub nocne poty. Ponieważ dolegliwości są niespecyficzne, zdecydowanie zaleca się badania profilaktyczne od 50. roku życia.
3. Jak diagnozuje się raka odbytnicy?
Najważniejszą metodą badawczą jest kolonoskopia, podczas której pobiera się próbki tkanki. Dodatkowo stosuje się badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa lub ultrasonografia, w celu określenia rozprzestrzenienia się guza. Markery nowotworowe we krwi odgrywają rolę przede wszystkim w okresie pooperacyjnym.
4. Jakie są możliwości leczenia i szanse na wyleczenie?
Leczenie zależy od stadium i lokalizacji guza. Najczęściej wykonuje się operację, często w połączeniu z radioterapią lub chemioterapią. Dzięki nowoczesnym koncepcjom terapeutycznym obecnie około 60% pacjentów można trwale wyleczyć – we wczesnym stadium szanse na wyleczenie sięgają nawet 95%.
