Złamanie głowy kości ramiennej: czy po złamaniu głowy kości ramiennej należy zastosować leczenie operacyjne czy zachowawcze?

Upadek na wyprostowaną rękę lub bezpośrednie uderzenie w ramię często prowadzi do bolesnego złamania głowy kości ramiennej. W przypadku tego złamania pęka górna część kości ramiennej (humerus) w pobliżu stawu barkowego. Szczególnie osoby starsze, u których osteoporoza osłabia stabilność kości, są narażone na ten uraz. Jednak również u młodszych pacjentów wypadek z dużym uderzeniem może prowadzić do skomplikowanego złamania głowy kości ramiennej, w którym dochodzi do przemieszczenia fragmentów kości. Leczenie – czy to operacyjne z użyciem płytek i śrub, czy zachowawcze z unieruchomieniem – zależy w dużej mierze od tego, czy ruchomość ramienia jest zagrożona i ile jest fragmentów złamania. Konsekwentna rehabilitacja jest niezbędna, aby przywrócić funkcjonowanie barku.

Definicja, częstość występowania i przyczyny złamania głowy kości ramiennej

Złamania głowy kości ramiennej to urazy kości w okolicy głowy kości ramiennej. Ten rodzaj urazu występuje głównie po upadkach na wyprostowaną rękę i na ramię.

Stanowią one około 4–5 procent wszystkich złamań. Ponadto złamanie głowy kości ramiennej, z udziałem wynoszącym 47 procent, jest najczęściej występującym złamaniem w obrębie obręczy barkowej.

Czynniki ryzyka złamań głowy kości ramiennej to podeszły wiek oraz osteoporoza. Ponieważ społeczeństwo starzeje się, a wraz z tym wzrasta częstość występowania osteoporozy, liczba złamań głowy kości ramiennej stale rośnie.

Kobiety są dotknięte tym schorzeniem średnio 2–3 razy częściej niż mężczyźni.

Anatomia ramienia

Ramię wraz z panewką barkową stanowi główną, ruchomą część stawu barkowego.

Kość głowy kości ramiennej jest znacznie większa niż panewka stawu barkowego. Umożliwia to maksymalną ruchomość w stawie barkowym. Jednak w związku z tym staw ten nie zapewnia tak dużej stabilności jak np. staw biodrowy, w którym głowa kości udowej jest prawie całkowicie otoczona panewką stawu biodrowego.

Staw barkowy jest zatem utrzymywany głównie przez przylegające tkanki miękkie, czyli

• ścięgnami,
• mięśni i
• więzadeł

. Wiedza ta jest niezbędna do zrozumienia poniższych opisów złamań głowy kości ramiennej (złamania głowy kości ramiennej) i metod ich leczenia.

Poniższa grafika przedstawia w dużym uproszczeniu podstawy anatomii:

1. Główka kości ramiennej/wzgórze większe
2. Główka kości ramiennej: chrząstka stawowa
3. Panewka stawu barkowego
4. Obojczyk
5. Łuk barkowy
6. Trzon kości ramiennej
7. Staw barkowo-obrotowy

W wyniku wypadku mogą dojść do urazów różnych struktur głowy kości ramiennej. Urazy te znacznie różnią się pod względem diagnostyki, leczenia i długoterminowych wyników. Dlatego nie można traktować wszystkich złamań głowy kości ramiennej jako jednej grupy.

Różne typy złamań głowy kości ramiennej

W zależności od

• liczby fragmentów powstałych w wyniku złamania głowy kości ramiennej,
• stopnia przemieszczenia fragmentów oraz
• wysokości przebiegu złamania

uraz dzieli się na różne typy. W każdym z nich rozważa się inne metody leczenia.

Złamania typu 0, jako złamania nieprzesunięte „jednoczęściowe”, odróżnia się od złamań typu A. Te ostatnie to złamania dwuczęściowe z oderwaniem guzka większego (tuberculum majus) lub guzka mniejszego (tuberculum minus).

Ponadto istnieją złamania typu B, które przebiegają w szyjce chirurgicznej i mogą mieć od 2 do 4 fragmentów złamania. Złamania typu C przebiegają w szyjce anatomicznej. Również w tym przypadku można znaleźć od 2 do 4 fragmentów złamania.

Przez złamania typu X rozumiemy przednie lub tylne złamania z przemieszczeniem (zwichnięcie stawu barkowego z towarzyszącym złamaniem kości). Po repozycji stawu barkowego (wstawieniu na miejsce) złamania te dzieli się dodatkowo na typy od A do C.

Ponadto wyróżniamy złamania z odłamkami czaszki głowy kości ramiennej (tzw. złamania typu „head-splitting” i złamania wgłębne).

Objawy złamania głowy kości ramiennej

Głównym objawem złamania głowy kości ramiennej jest ból oraz ograniczenie funkcjonalności i ruchomości.

W przypadku złamania głowy kości ramiennej osoba dotknięta urazem trzyma ramię w pozycji oszczędzającej, aby zminimalizować ból. Najczęściej pojawia się mniej lub bardziej wyraźny obrzęk stawu barkowego.

Następnie pojawia się krwiak w okolicy dotkniętego barku. Możliwe jest rozprzestrzenienie się krwiaka aż do łokcia.

Diagnoza złamania głowy kości ramiennej

Potwierdzenie podejrzenia złamania głowy kości ramiennej jest możliwe dzięki zdjęciu rentgenowskiemu.

W przypadku złożonych złamań głowy kości ramiennej jako dalsze badanie stosuje się tomografię komputerową (TK). Badanie TK pomaga również w podjęciu decyzji, czy konieczne jest operacyjne leczenie złamania głowy kości ramiennej.

Różne stadia osteoporozy, w których gęstość kości ulega zmniejszeniu © crevis | AdobeStock

Leczenie złamania głowy kości ramiennej

Celem leczenia jest bezbolesne zachowanie pełnego zakresu ruchomości stawu barkowego w zależności od wieku i wymagań funkcjonalnych pacjenta.

Dlatego koncepcja leczenia musi być indywidualnie dostosowana do potrzeb pacjenta.

Zasady leczenia złamania głowy kości ramiennej

Od 60 do 85 procent złamań głowy kości ramiennej to złamania typu 0. Złamanie głowy kości ramiennej bez przemieszczenia lub z niewielkim przemieszczeniem (złamanie typu 0) nie wymaga operacji.

Ten typ złamania jest „usztywniany” przez okostną, torebkę stawową i mięśnie. Dlatego wystarczy unieruchomienie w bandażu rurkowym przez 7 do 14 dni, aż do ustąpienia bólu.

Ważna jest wczesna rehabilitacja ruchowa, aby zapobiec zesztywnieniu stawu barkowego. Po około 6 do 8 tygodniach złamanie kości jest już całkowicie zrośnięte.

Sztuczna proteza stawu

W przypadku złamań typu A do C, typu X oraz złamań wieloodłamowych głowy kości ramiennej dochodzi do

• poważne przemieszczenia,
• ograniczenia ruchomości oraz
• bóle.

Aby w miarę możliwości przywrócić pierwotny stan głowy kości ramiennej, konieczna jest operacja. W zależności od typu złamania stosuje się różne materiały do stabilizacji złamania kości. W ten sposób złamanie można unieruchomić za pomocą

• drutów,
• śrub lub
• płyt

.

W niektórych przypadkach wskazana jest również wymiana głowy kości ramiennej na protezę barku (sztuczny staw). Warunkiem tego jest to, że

• z powodu ciężkości urazu nie jest możliwa operacja zachowująca funkcję stawu barkowego lub
• naczynia krwionośne zaopatrujące głowę kości ramiennej są zniszczone, co powoduje, że prawdopodobieństwo martwicy głowy kości ramiennej jest bardzo wysokie.

W ostatnich latach opracowano specjalne protezy złamaniowe do tego rodzaju endoprotezoplastyki. Można je indywidualnie dopasować do złamania.

Głowica protezy ma regulowaną wysokość, co pozwala wyrównać ewentualną utratę wysokości spowodowaną złamaniem. Ponadto proteza złamaniowa posiada specjalne właściwości, które pozwalają na ponowne zamocowanie oderwanych wyrostków kręgowych (tub. majus i minus) na protezie w pozycji anatomicznej. Jest to ważne, ponieważ do wyrostków kręgowych przyczepiają się ścięgna pierścienia rotatorów.

Szczególne miejsce zajmuje złamanie z odłamkami głowy kości ramiennej. Jeśli w przypadku tego złamania zniszczone jest ponad 40 procent powierzchni stawowej, wskazane jest również zastąpienie powierzchni stawowej za pomocą protezy głowy kości ramiennej.

W niektórych przypadkach stosuje się protezę barku © bilderzwerg | AdobeStock

Leczenie różnych rodzajów złamań głowy kości ramiennej

Problemem związanym ze złamaniami w okolicy barku jest szybkie sztywnienie barku. Dlatego w przypadku złamania głowy kości ramiennej należy unikać długotrwałego unieruchomienia w gipsie lub bandażu.

Leczenie różnych złamań głowy kości ramiennej różni się znacznie w zależności od typu złamania. Dlatego poniżej omówiono poszczególne złamania głowy kości ramiennej i ich leczenie.

Złamanie głowy kości ramiennej z złamaniem odrywającym guzka większego

W przypadku złamania głowy kości ramiennej z oderwaniem guzka większego dochodzi do oderwania dużego wyrostka kostnego, do którego przyczepia się pierścień rotatorów.

Mechanizm urazu to zazwyczaj bezpośredni uraz uderzeniowy lub zwichnięcie barku. Wtedy odłamana część guzka większego zazwyczaj pozostaje na miejscu (patrz rysunek 1).

Po nastawieniu barku kość albo dobrze przylega do pierwotnego miejsca, albo pozostaje w nieprawidłowym położeniu (patrz rysunek 2).

W tym drugim przypadku konieczna jest niewielka operacja. Podczas zabiegu fragment kości jest ponownie umieszczany w pierwotnym położeniu. Za pomocą śrub lub mocnych nici jest on unieruchamiany do czasu zrośnięcia się. Trwa to zazwyczaj około sześciu tygodni.

W ramach dalszego leczenia w tym okresie zaleca się wykonywanie ruchów pod kontrolą, bez użycia własnej siły. Następnie końcowa kontrola rentgenowska pozwala potwierdzić powodzenie zrostu.

Następnie konieczna jest aktywna rehabilitacja mięśni i przywrócenie sprawności ruchowej.

Złamanie podgłówkowe głowy kości ramiennej

Złamanie podgłówkowe głowy kości ramiennej to złamanie przebiegające przez cały obwód głowy kości ramiennej. Czerwone linie na poniższej ilustracji pokazują różne linie złamania, które mogą przebiegać przez głowę kości ramiennej.

W języku potocznym urazy te określa się zazwyczaj jako złamanie głowy kości ramiennej lub złamanie głowy kości ramiennej.

Leczenie tych urazów zależy od stopnia przemieszczenia fragmentów kości.

Jeśli fragmenty kości są przesunięte tylko nieznacznie, leczenie może odbywać się bez operacji. W takim przypadku wystarczy unieruchomienie w bandażu Gilchrista przez 3 tygodnie. Następnie przez 6 tygodni wykonywane są ćwiczenia fizjoterapeutyczne z kontrolowanymi ruchami bez bandaża. Terapia ta nazywana jest również „zachowawczą”, ponieważ nie wymaga operacji. 

Przebieg gojenia należy kontrolować w regularnych odstępach czasu za pomocą zdjęć rentgenowskich. W tym czasie złamania mogą ulec przemieszczeniu. Pokazuje to poniższy przykład:

Złamanie wieloodłamowe głowy kości ramiennej (złamanie typu „head-split”)

Czasami głowa kości ramiennej jest tak roztrzaskana, że dochodzi do zniszczenia ukrwienia poszczególnych fragmentów kości. Wówczas kość nie może się już zrosnąć i musi zostać zastąpiona sztucznym stawem.

To, czy głowa kości ramiennej może zostać uratowana po złamaniu wieloodłamowym głowy kości ramiennej, zależy od szeregu czynników. Podstawą gojenia się kości jest wystarczające ukrwienie fragmentów kości. Bez krwi nie ma gojenia. Dlatego na decyzję mają zasadniczy wpływ wszystkie czynniki związane z ukrwieniem.

Kolejnym istotnym czynnikiem jest stopień osteoporozy. Ta utrata masy kostnej powoduje, że kość staje się cieńsza w środku i może wytrzymać mniejsze obciążenia. W związku z tym mocowanie śrub w kości dotkniętej silną osteoporozą jest również znacznie utrudnione.

Decyzja o tym, czy można zachować głowę kości ramiennej, czy też należy ją zastąpić, wynika również z następujących czynników:

• Wiek pacjenta, ponieważ ma on duży wpływ na stopień osteoporozy
• Ogólny stan zdrowia pacjenta
• Osoby intensywnie palące mają już z góry gorsze ukrwienie.
• Choroby przewlekłe, takie jak dializa, terapia kortyzonem i cukrzyca, pogarszają przepływ krwi.

Po dokładnym rozważeniu można podjąć próbę rekonstrukcji u młodych, zdrowych i wysportowanych pacjentów. Istnieje jednak większe ryzyko, że rekonstrukcja nie powiedzie się i mimo wszystko konieczna będzie proteza. Pacjenci muszą być świadomi tego ryzyka.

Jeśli zabieg się powiedzie, staw może się zregenerować.

Technika operacyjna w przypadku złamań głowy kości ramiennej uległa w ostatnich latach rewolucyjnej poprawie dzięki nowym, tzw. implantom stabilnym kątowo. Dzięki temu obecnie możliwe jest zrekonstruowanie nawet najcięższych złamań i wyleczenie bez stosowania sztucznego stawu. Decydujące znaczenie ma tutaj doświadczenie chirurga.

Leczenie po złamaniu głowy kości ramiennej (złamanie głowy kości ramiennej)

Leczenie pooperacyjne należy dostosować indywidualnie. Również

• czas trwania niezdolności do pracy, jak i
• termin powrotu do treningów sportowych

zależą od urazu i wybranej metody operacyjnej.

Szanse na wyleczenie złamań głowy kości ramiennej

Rokowanie w przypadku złamań głowy kości ramiennej zależy przede wszystkim od stopnia ich złożoności. Wraz ze wzrostem liczby odłamków maleje prawdopodobieństwo całkowitego przywrócenia funkcji barku.

Inne istotne czynniki wpływające na szanse wyleczenia złamania głowy kości ramiennej to

• z jednej strony wiek pacjenta,
• z drugiej strony już istniejące, związane ze zużyciem, ograniczenia kostne lub mięśniowe.

Ryzyko operacji w przypadku złamań głowy kości ramiennej

Ryzyko związane z operacją to:

• ryzyko infekcji i zaburzeń gojenia się rany
• Uszkodzenia nerwów
• brak zrostu kości z tworzeniem się fałszywego stawu
• Niewydolność implantu (pęknięcie śruby lub płytki)
• Ograniczenie funkcji barku

Podsumowanie dotyczące złamania głowy kości ramiennej

Podsumowując, można stwierdzić, że liczba złamań głowy kości ramiennej znacznie wzrosła w ostatnich latach. Leczenie złamania głowy kości ramiennej zależy od stopnia przemieszczenia oraz stanu zdrowia pacjenta.

W przypadku operacji klinika powinna mieć jak największe doświadczenie w tego typu przypadkach. Sukces leczenia zależy w znacznym stopniu od zastosowanej metody operacyjnej.

Zdjęcia: Materiały radiologiczne zostały udostępnione dzięki uprzejmości dr Stefana Wirtha.
Grafiki: autorstwa pani Helli Thun

FAQ: 8 najważniejszych pytań dotyczących złamania głowy kości ramiennej

Jakie są typowe objawy złamania głowy kości ramiennej?

Głównym objawem jest natychmiastowy, silny ból w barku i ramieniu, uniemożliwiający jakikolwiek ruch. Ramię jest zazwyczaj przytrzymywane blisko klatki piersiowej w pozycji ochronnej. W krótkim czasie pojawia się wyraźny obrzęk i krwiak, który często rozprzestrzenia się aż do łokcia i klatki piersiowej. W przypadku podejrzenia złamania głowy kości ramiennej należy natychmiast zgłosić się do lekarza, aby wykluczyć uszkodzenie nerwów.

Jak diagnozuje się złamanie głowy kości ramiennej?

Diagnoza złamania głowy kości ramiennej rozpoczyna się od badania fizykalnego, podczas którego sprawdza się ukrwienie, motorykę i czucie. Aby pewnie ocenić złamanie kości, standardowo wykonuje się zdjęcie rentgenowskie w dwóch płaszczyznach. W przypadku złożonych złamań głowy kości ramiennej lub w celu zaplanowania operacji konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej (TK). Pokazuje ona szczegółowo, czy fragment kości uległ przemieszczeniu lub czy złamanie przebiega przez collum chirurgicum (miejsce planowanego złamania) lub collum anatomicum.

Kiedy stosuje się leczenie zachowawcze, a kiedy operacyjne?

Celem leczenia jest zawsze przywrócenie ruchomości stawu barkowego. Około 80 procent złamań jest stabilnych i prawie nieprzemieszczonych; leczy się je zachowawczo (unieruchomienie w bandażu Gilchrista przez dwa do trzech tygodni). Operacja jest konieczna, gdy części głowy kości ramiennej są mocno przemieszczone (zwichnięte), głowa stawu jest roztrzaskana lub fragmenty kości, takie jak guzek większy, są oderwane, ponieważ w przeciwnym razie zagrożona jest funkcja pierścienia rotatorów i mięśnia.

Jak przebiega leczenie zachowawcze?

Leczenie zachowawcze złamania głowy kości ramiennej rozpoczyna się od krótkotrwałego unieruchomienia, zazwyczaj w bandażu ramienno-barkowym. Ważna jest wczesna fizjoterapia: już po kilku dniach rozpoczyna się wykonywanie ćwiczeń wahadłowych, aby zapobiec zrostom w stawie barkowym. Po około dwóch do trzech tygodniach, gdy nastąpi pierwszy kontakt kości, obciążenie jest powoli zwiększane. Regularne kontrole rentgenowskie zapewniają, że nie dochodzi do przemieszczenia.

Jakie powikłania mogą wystąpić?

Możliwymi powikłaniami są sztywność barku (bark zamrożony), która często wymaga intensywnego leczenia. W przypadku ciężkich złamań może dojść do zaburzeń ukrwienia głowy kości ramiennej, co prowadzi do obumarcia tkanki kostnej (nekroza głowy kości ramiennej). Możliwe są również urazy nerwów (nerw pachowy) lub naczyń krwionośnych. Nieprawidłowo zrośnięte złamania mogą powodować przewlekły ból i artrozę.

Dlaczego osteoporoza jest czynnikiem ryzyka?

Osteoporoza zmniejsza gęstość kości, przez co stają się one porowate i kruche. U osób starszych często wystarczy nawet niewielki uraz, taki jak upadek z pozycji stojącej na ramię, aby spowodować złamanie proksymalnej części kości ramiennej. Ponieważ kość jest bardziej miękka, operacyjne zamocowanie śrub i płytek jest trudniejsze.

Jak długo trwa gojenie złamania kości ramiennej?

Zrośnięcie się kości trwa zazwyczaj od 6 do 12 tygodni. Powrót pełnej sprawności ruchowej ramienia zajmuje jednak znacznie więcej czasu. Często potrzeba od 3 do 6 miesięcy lub nawet dłużej, aby odzyskać pełną siłę i ruchomość. Specjalne ćwiczenia w ramach fizjoterapii mają kluczowe znaczenie dla powodzenia leczenia.

Co rozumie się pod pojęciem złamania proksymalnego kości ramiennej?

Terminy „złamanie głowy kości ramiennej”, „złamanie głowy kości ramiennej” i „złamanie proksymalnej części kości ramiennej” są często używane jako synonimy. Wszystkie one oznaczają złamanie głowy kości ramiennej lub okolicy szyjki w górnej części kości ramiennej. Klasyfikacja często opiera się na systemie Neera, w zależności od tego, ile z czterech głównych segmentów (kalota głowy, trzon, guzek duży i mały) jest dotkniętych złamaniem i przemieszczonych.