Fracture de la tête humérale : faut-il opter pour un traitement chirurgical ou conservateur en cas de fracture de la tête humérale ?

On appelle fractures de la tête humérale les lésions osseuses de la tête du fémur. Ce type de lésion survient principalement à la suite de chutes sur le bras tendu et sur l'épaule.

Elle représente environ 4 à 5 % de l'ensemble des fractures. De plus, avec une proportion de 47 %, la fracture de la tête humérale est la fracture la plus fréquente au niveau de la ceinture scapulaire.

Les facteurs de risque de fracture de la tête humérale sont l'âge avancé et la présence d'ostéoporose. La population vieillissant et la fréquence de l'ostéoporose augmentant, le nombre de fractures de la tête humérale ne cesse de croître.

Les femmes sont en moyenne 2 à 3 fois plus touchées que les hommes.

Le bras forme, avec la cavité glénoïde, la partie mobile essentielle de l'articulation de l'épaule.

L'os de la tête humérale est nettement plus grand que la cavité glénoïde. Cela permet une mobilité maximale de l'articulation de l'épaule. En revanche, l'articulation n'offre pas une résistance aussi grande que celle de l'articulation de la hanche, par exemple, où la tête fémorale est presque entièrement entourée par la cavité articulaire.

L'articulation de l'épaule est donc principalement stabilisée par les tissus mous qui y sont attachés, c'est-à-dire

• tendons,
• muscles et
• ligaments

. Ces connaissances sont essentielles pour comprendre les descriptions suivantes des fractures de la tête humérale (fractures de la tête du fémur) et de leurs traitements.

Le schéma ci-dessous présente les bases de l'anatomie de manière très simplifiée :

1. Tête humérale/tubercule majeur
2. Tête humérale : cartilage articulaire
3. Cavité glénoïde
4. Clavicule
5. Acromion
6. Corps de l'humérus
7. Articulation acromio-claviculaire

Lors d'un accident, différentes structures de la tête humérale peuvent être touchées. Ces lésions diffèrent considérablement en termes de diagnostic, de traitement et d'évolution à long terme. Il n'est donc pas possible de considérer toutes les fractures de la tête humérale de la même manière.

En fonction

• du nombre de fragments résultant de la fracture de la tête humérale,
• de l'ampleur du déplacement des fragments et
• de la hauteur de la ligne de fracture

, la lésion est classée en différents types. Chacun d'entre eux nécessite des procédures de traitement différentes.

On distingue les fractures de type 0, qui sont des « fractures en un seul fragment » sans déplacement, des fractures de type A. Ces dernières sont des fractures en deux fragments avec arrachement du tubercule majeur (tuberculum majus) ou du tubercule mineur (tuberculum minus).

Il existe également des fractures de type B, qui se situent dans le col chirurgical et peuvent comporter 2 à 4 fragments. Les fractures de type C se situent dans le col anatomique. Là encore, on peut trouver 2 à 4 fragments.

Par fractures de type X, on entend les fractures-luxations antérieures ou postérieures (luxation de l'articulation de l'épaule accompagnée d'une fracture osseuse). Après la réduction de l'articulation de l'épaule (remise en place), cette fracture est en outre classée selon les types A à C.

Nous distinguons également les fractures comminutives de la calotte humérale (appelées fractures en « head-splitting » et fractures par enfoncement).

Le principal symptôme d'une fracture de la tête humérale est la douleur, ainsi qu'une limitation de la fonctionnalité et de la mobilité.

En cas de fracture de la tête humérale, la personne concernée maintient le bras dans une position de protection afin de minimiser la douleur. La plupart du temps, un gonflement plus ou moins prononcé de l'articulation de l'épaule apparaît.

Un hématome apparaît ensuite au niveau de l'épaule touchée. L'hématome peut s'étendre jusqu'au coude.

Une radiographie permet de confirmer la suspicion de fracture de la tête humérale.

La tomodensitométrie (TDM) sert d'examen complémentaire en cas de fractures complexes de la tête humérale. Un examen TDM aide également à déterminer si une intervention chirurgicale est nécessaire ou non pour traiter la fracture de la tête humérale.

Différents stades de l'ostéoporose, caractérisée par une diminution de la densité osseuse © crevis | AdobeStock

L'objectif du traitement est de préserver sans douleur l'amplitude de mouvement de l'articulation de l'épaule, en fonction de l'âge et des besoins fonctionnels du patient.

Le concept thérapeutique doit donc être adapté individuellement aux besoins du patient.

Principes de traitement d'une fracture de la tête humérale

60 à 85 % des fractures de la tête humérale sont des fractures de type 0. La fracture de la tête humérale non déplacée, ou seulement légèrement déplacée (fracture de type 0), ne nécessite pas d'intervention chirurgicale.

Ce type de fracture est « immobilisé » par le périoste, la capsule articulaire et la musculature. Une immobilisation dans un bandage tubulaire pendant 7 à 14 jours, jusqu’à ce que la douleur s’atténue, est donc suffisante.

Il est important de commencer rapidement une rééducation fonctionnelle afin d’éviter une raideur de l’articulation de l’épaule. Après environ 6 à 8 semaines, la fracture est complètement consolidée.

Prothèse articulaire

Les types de fracture A à C, de type X ainsi que les fractures comminutives de la tête humérale entraînent

• de graves déformations,
• des limitations de mouvement et
• des douleurs.

Une intervention chirurgicale est nécessaire pour rétablir autant que possible l'état initial de la tête humérale. Différents matériaux sont utilisés pour stabiliser la fracture, en fonction du type de fracture. Ainsi, une fracture peut être traitée à l'aide

• des broches,
• vis ou
• plaques

.

Dans certains cas, il est également conseillé de remplacer la tête humérale par une prothèse d'épaule (prothèse articulaire). La condition préalable est que

• la gravité de la blessure ne permette pas de réaliser une opération visant à préserver la fonction de l'articulation de l'épaule, ou
• les vaisseaux irriguant la tête humérale soient détruits, de sorte que le risque de nécrose de la tête humérale soit très élevé.

Ces dernières années, des prothèses spéciales pour fractures ont été développées pour ce type de prothèse articulaire. Elles peuvent être adaptées individuellement à la fracture.

Ainsi, la tête de la prothèse est réglable en hauteur afin de compenser d'éventuelles pertes de hauteur dues à la fracture. De plus, la prothèse de fracture possède des caractéristiques particulières permettant de refixer les tubérosités arrachées (tub. majus et minus) sur la prothèse dans leur position anatomique. Ceci est important, car c'est au niveau de ces tubérosités que s'insèrent les tendons de la coiffe des rotateurs.

La fracture comminutive de la calotte humérale occupe une place particulière. Si, dans le cas de cette fracture, plus de 40 % de la surface articulaire est détruite, le remplacement de la surface articulaire par une prothèse de tête humérale est également indiqué.

Dans certains cas, on utilise une prothèse d'épaule © bilderzwerg | AdobeStock

Traitement des différents types de fractures de la tête humérale

L'un des problèmes liés aux fractures de la région de l'épaule est la raideur rapide de l'épaule. C'est pourquoi, en cas de fracture de la tête humérale, il convient d'éviter une immobilisation prolongée dans un plâtre ou un bandage.

Le traitement des différentes fractures de la tête humérale varie considérablement selon le type de fracture. C'est pourquoi les différentes fractures de la tête humérale et leur traitement sont abordés ci-après.

Fracture de la tête humérale avec fracture par arrachement du tubercule majeur

Dans le cas d'une fracture de la tête humérale avec arrachement du tubercule majeur, la grande protubérance osseuse à laquelle est attachée la coiffe des rotateurs se détache.

Le mécanisme de l'accident est généralement un traumatisme par choc direct ou une luxation de l'épaule. La partie arrachée du tubercule reste alors généralement en place (voir illustration 1).

Après la réduction de l'épaule, l'os se remet soit bien en place à son emplacement d'origine, soit il reste en position déviée (voir illustration 2).

Dans ce dernier cas, une petite intervention chirurgicale est nécessaire. Le fragment osseux est alors remis à sa place d'origine. Il est fixé à l'aide de vis ou de fils résistants jusqu'à ce qu'il soit complètement consolidé. Cela prend généralement environ six semaines.

Le traitement postopératoire prévoit pendant cette période des mouvements guidés sans effort musculaire. Un contrôle radiographique final permet ensuite de vérifier la réussite de la consolidation.

Une rééducation active des muscles et des mouvements est ensuite nécessaire.

Fracture sous-capitale de la tête humérale

On entend par fracture sous-capitale de la tête humérale une fracture qui s'étend sur toute la circonférence de la tête humérale. Les lignes rouges dans le schéma ci-dessous illustrent les différentes lignes de fracture pouvant traverser la tête humérale.

Dans le langage courant, ces lésions sont généralement appelées « fracture de la tête humérale » ou « fracture de la tête du fémur ».

Le traitement de ces lésions dépend de l'ampleur du déplacement des fragments osseux.

Si le déplacement des fragments osseux est minime, le traitement peut se faire sans intervention chirurgicale. Dans ce cas, une immobilisation dans un bandage de Gilchrist pendant 3 semaines suffit. Elle est suivie d'une rééducation avec des mouvements guidés hors du bandage pendant 6 semaines. Ce traitement est également appelé « conservateur », car il ne nécessite pas d'intervention chirurgicale. 

L'évolution de la guérison doit être contrôlée à intervalles réguliers par radiographie. Les fractures peuvent se déplacer pendant cette période. Ceci est illustré dans l'exemple suivant :

Fracture comminutive de la tête humérale (fracture en deux)

Parfois, la tête humérale est tellement fracturée que l'irrigation sanguine des différents fragments osseux est compromise. L'os ne peut alors plus guérir et doit être remplacé par une prothèse articulaire.

La possibilité de sauver la tête humérale après une fracture comminutive de la tête humérale dépend d'une série de facteurs. La base de la consolidation osseuse est une irrigation sanguine suffisante des fragments osseux. Sans sang, il n'y a pas de consolidation. La décision est donc fortement influencée par tous les facteurs qui affectent l'irrigation sanguine.

Un autre facteur essentiel est le degré d’ostéoporose. Cette perte osseuse entraîne un amincissement de l’os à l’intérieur, ce qui réduit sa capacité à supporter des charges. L’ancrage de vis dans un os fortement ostéoporotique est donc considérablement compliqué.

La décision de conserver ou de remplacer la tête fémorale dépend également des facteurs suivants :

• L'âge du patient, car le degré d'ostéoporose en est fortement influencé
• L'état de santé général du patient
• Les gros fumeurs ont d'emblée une moins bonne circulation sanguine.
• Les maladies chroniques telles que la dialyse, le traitement à la cortisone et le diabète altèrent la circulation sanguine.

Après mûre réflexion, on peut tenter une reconstruction chez les patients jeunes, en bonne santé et sportifs. Il existe toutefois un risque plus élevé que la reconstruction échoue et qu'une prothèse soit finalement nécessaire. Les patients doivent être conscients de ce risque.

Si l'intervention est réussie, l'articulation peut guérir.

La technique chirurgicale utilisée pour les fractures de la tête humérale a connu une amélioration révolutionnaire ces dernières années grâce à de nouveaux implants dits « à angle stable ». Cela permet aujourd'hui de reconstruire même les fractures les plus graves et de les traiter sans prothèse articulaire. L'expérience du chirurgien est ici déterminante.

Le suivi doit être adapté à chaque cas.

• la durée de l'incapacité de travail et
• le moment de la reprise de l'entraînement spécifique au sport

dépendent de la blessure et de la technique chirurgicale choisie.

Le pronostic des fractures de la tête humérale dépend avant tout de leur complexité. Plus le nombre de fragments est élevé, plus la probabilité de rétablir complètement la fonction de l'épaule diminue.

D'autres facteurs déterminants pour les chances de guérison en cas de fracture de la tête humérale sont

• d'une part l'âge des patients,
• d'autre part, les limitations osseuses ou musculaires préexistantes liées à l'usure.

Les risques liés à l'opération sont les suivants :

• Risque d'infection et troubles de la cicatrisation
• Lésions nerveuses
• Absence de consolidation osseuse avec formation d'une pseudarthrose
• Échec de l'implant (rupture d'une vis ou d'une plaque)
• Limitation de la fonction de l'épaule

En résumé, on peut retenir que le nombre de fractures de la tête humérale a considérablement augmenté ces dernières années. Le traitement d'une fracture de la tête humérale dépend du degré de déplacement et de l'état de santé du patient.

En cas d'intervention chirurgicale, l'établissement doit disposer d'une expérience aussi vaste que possible dans ce type de cas. La réussite du traitement dépend en grande partie de la technique chirurgicale utilisée.

Images : les clichés radiologiques ont été aimablement mis à disposition par le Dr Stefan Wirth.
Graphiques : réalisés par Mme Hella Thun

Quels sont les symptômes et signes typiques d'une fracture de la tête humérale ?

Le symptôme principal est une douleur immédiate et intense dans l'épaule et le haut du bras, rendant tout mouvement impossible. Le bras est généralement maintenu près de la poitrine dans une position de protection. En peu de temps, un gonflement important et un hématome apparaissent, qui s'étendent souvent jusqu'au coude et à la paroi thoracique. En cas de suspicion de fracture de la tête humérale, il convient de consulter immédiatement un médecin afin d'exclure toute lésion nerveuse.

Comment diagnostique-t-on une fracture de la tête humérale ?

Le diagnostic d'une fracture de la tête humérale commence par un examen physique visant à évaluer la circulation sanguine, la motricité et la sensibilité. Pour évaluer avec certitude la fracture, une radiographie dans deux plans est la norme. En cas de fractures complexes de la tête humérale ou pour planifier une intervention chirurgicale, une tomodensitométrie (TDM) est nécessaire. Elle montre en détail si un fragment est déplacé ou si la fracture traverse le col chirurgical (point de rupture prédéterminé) ou le col anatomique.

Quand opter pour un traitement conservateur et quand pour une intervention chirurgicale ?

L'objectif du traitement est toujours de rétablir la mobilité de l'articulation de l'épaule. Environ 80 % des fractures sont stables et ne présentent pratiquement aucun déplacement ; elles sont traitées de manière conservatrice (immobilisation dans un bandage de Gilchrist pendant deux à trois semaines). Une intervention chirurgicale est nécessaire lorsque des parties de la tête humérale sont fortement déplacées (luxées), que la tête articulaire est fracturée en morceaux ou que des fragments osseux tels que le tubercule majeur sont arrachés, car sinon la fonction de la coiffe des rotateurs et du muscle est compromise.

Comment se déroule le traitement conservateur ?

Le traitement conservateur d'une fracture de la tête humérale commence par une immobilisation de courte durée, généralement à l'aide d'un bandage de l'épaule. Il est important de commencer rapidement la kinésithérapie : dès les premiers jours, on commence des exercices de balancement pour éviter les adhérences dans l'articulation de l'épaule. Au bout de deux à trois semaines environ, lorsque le premier contact osseux est établi, la charge est progressivement augmentée. Des contrôles radiographiques réguliers permettent de s'assurer qu'aucun déplacement ne se produit.

Quelles complications peuvent survenir ?

Les complications possibles comprennent une raideur de l'épaule (épaule gelée), qui nécessite souvent un traitement de suivi intensif. En cas de fractures graves, la circulation sanguine au niveau de la tête humérale peut être perturbée, ce qui entraîne une nécrose du tissu osseux (nécrose de la tête humérale). Des lésions des nerfs (nerf axillaire) ou des vaisseaux sanguins sont également possibles. Les fractures mal consolidées peuvent entraîner des douleurs chroniques et de l'arthrose.

Pourquoi l'ostéoporose est-elle un facteur de risque ?

L'ostéoporose réduit la densité osseuse, rendant l'os poreux et fragile. Chez les personnes âgées, un traumatisme mineur, tel qu'une chute sur l'épaule en position debout, suffit souvent à provoquer une fracture proximale de l'humérus. L'os étant plus mou, la fixation chirurgicale des vis et des plaques est également plus complexe.

Combien de temps dure la guérison d'une fracture de l'humérus ?

La consolidation osseuse dure généralement de 6 à 12 semaines. Le rétablissement fonctionnel de la mobilité du bras prend toutefois beaucoup plus de temps. Il faut souvent compter entre 3 et 6 mois, voire plus, pour retrouver toute sa force et sa mobilité. Des exercices spécifiques dans le cadre de la kinésithérapie sont essentiels pour la réussite du traitement.

Qu'entend-on par fracture proximale de l'humérus ?

Les termes « fracture de la tête humérale », « fracture de la tête du fémur » et « fracture proximale de l'humérus » sont souvent utilisés comme synonymes. Ils désignent tous une fracture de la tête humérale ou de la région du col à l'extrémité supérieure de l'humérus. La classification s'effectue souvent selon Neer, en fonction du nombre des quatre segments principaux (calotte, corps, grand et petit tubercules) qui sont touchés et déplacés.