Luxation et instabilité de l'épaule : réduction d'une épaule luxée à la suite d'un traumatisme

L'articulation de l'épaule est l'articulation la plus mobile du corps humain, ce qui la rend toutefois particulièrement vulnérable aux blessures. L'une des expériences les plus douloureuses pour un patient est la luxation de l'épaule, lors de laquelle la tête humérale sort complètement de la cavité articulaire. Dans le langage courant, on dit souvent que l'épaule est « déboîtée ». Cela survient généralement de manière traumatique, à la suite d’un accident de sport ou d’une chute. Une fois l’épaule luxée, des structures importantes telles que le labrum ou la capsule articulaire peuvent se déchirer, ce qui peut entraîner une instabilité chronique de l’épaule. Afin d’éviter des séquelles telles que l’arthrose, la luxation doit être corrigée le plus rapidement possible par une réduction et il faut déterminer si un traitement conservateur suffit ou si une stabilisation chirurgicale est nécessaire.

En quoi l'articulation de l'épaule est-elle particulière ?

L'articulation de l'épaule est l'articulation la plus mobile du corps humain. C'est pourquoi elle est particulièrement sensible aux instabilités ou aux luxations (déboîtements). L'articulation ne bénéficie que d'un faible guidage osseux. La stabilité nécessaire est donc assurée par les tissus mous environnants. Parmi ceux-ci, on compte

• les ligaments
• la capsule articulaire
• le labrum (lèvre articulaire) et
• la musculature 

Ces structures articulaires sont très importantes pour la stabilité, car l'articulation de l'épaule dispose d'une grande amplitude de mouvement.

L'anatomie de l'épaule avec ses structures osseuses et ses tissus mous © bilderzwerg / Fotolia

Comment peut-on aboutir à une instabilité ou à une luxation de l'épaule ?

Une instabilité de l'épaule peut être congénitale ou acquise :

• L'instabilité congénitale (également appelée « habituelle » en termes techniques) est plus rare ; elle résulte de particularités anatomiques présentes dès la naissance qui limitent la stabilité.
• Les instabilités acquises de l'articulation de l'épaule sont plus fréquentes ; elles surviennent le plus souvent à la suite d'événements traumatiques (accidents) ou d'une sollicitation exceptionnelle due à la pratique de certains sports. 

En cas d'instabilité de l'épaule congénitale (habituelle), les mouvements quotidiens suffisent à provoquer une luxation de l'épaule. Dans les cas extrêmes, le simple fait de s'habiller ou de nager peut entraîner une luxation. Cela s'explique par un appareil capsulo-ligamentaire laxiste, qui laisse une trop grande amplitude de mouvement à l'épaule et ne parvient pas à la maintenir suffisamment en place. Une subluxation (déboîtement partiel) ou une luxation (déboîtement complet) est possible même sous l'effet d'une force minime. Le risque de luxations répétées de l'épaule est élevé en cas d'instabilité habituelle de l'épaule.

Dans le cas d'une instabilité d'origine accidentelle (traumatique), la première luxation est provoquée par un accident (par exemple lors d'une activité sportive). Ce premier accident entraîne généralement un arrachement du labrum du bord de la cavité glénoïde ainsi qu'un étirement excessif de la capsule articulaire. On observe également fréquemment des lésions osseuses et cartilagineuses de la cavité glénoïde et de la tête humérale. Ce sont là les causes de l'instabilité ultérieure de l'articulation de l'épaule.

Quels sont les symptômes de l'instabilité et de la luxation de l'épaule ?

En cas de luxation, le patient souffre de douleurs intenses et d'une immobilisation de l'articulation de l'épaule concernée. On observe également souvent un gonflement ou un épanchement sanguin et articulaire. Les patients présentant une instabilité ne ressentent toutefois généralement aucune douleur ou seulement une douleur légère.

Le principal problème est la crainte d'une nouvelle luxation. La personne concernée évite donc certains mouvements dans la vie quotidienne, ce qui entraîne parfois des difficultés considérables pour accomplir les tâches quotidiennes. Cela peut constituer un problème particulièrement important pour les personnes qui travaillent les mains au-dessus de la tête ou qui pratiquent un « sport de haut niveau » (par exemple le tennis).

Des luxations fréquentes de l'épaule comportent en outre un risque de lésions du cartilage à la surface articulaire. Cela peut entraîner une usure précoce de l'articulation de l'épaule (omarthrose). Celle-ci se développe toutefois sur une longue période et se manifeste par des douleurs croissantes liées aux mouvements.

Comment diagnostique-t-on une instabilité de l'épaule ?

Pour mettre en place un traitement efficace, il est nécessaire de connaître et de diagnostiquer précisément les lésions de l'articulation, de la capsule, des ligaments et de l'os. La connaissance du mécanisme de luxation (c'est-à-dire la forme et la direction de la force ayant entraîné la luxation) peut s'avérer très utile à cet égard. C'est pourquoi il est extrêmement important de recueillir les détails de l'accident (anamnèse de l'accident).

L'examen physique permet ensuite de déterminer le degré d'instabilité de l'épaule par rapport au côté opposé. Il permet également de déterminer la direction dans laquelle l'épaule s'est déboîtée.

Les radiographies permettent de détecter des lésions osseuses ou des anomalies de forme au niveau de la tête humérale et de la cavité glénoïde. Enfin, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) permet de visualiser les tissus mous de l'appareil capsulo-ligamentaire, qui jouent un rôle déterminant dans la stabilité de l'épaule.

Dans certains cas où l'on soupçonne un défaut osseux grave, un scanner de l'articulation de l'épaule peut s'avérer nécessaire.

Comment traite-t-on une luxation de l'épaule ?

Une luxation aiguë de l'épaule doit être réduite le plus rapidement possible. Ce processus est appelé « réduction » en termes techniques. Cependant, comme cette intervention peut être très douloureuse et que le patient tend instinctivement à contracter ses muscles, une légère anesthésie et l'administration de médicaments pour détendre les muscles (myorelaxants) sont souvent nécessaires.

Avant la réduction, il est toutefois impératif de réaliser une radiographie afin d'exclure toute lésion osseuse au niveau de l'articulation de l'épaule. Dans le cas contraire, une intervention chirurgicale et une stabilisation de l'os seraient nécessaires.

Une fois la réduction réussie, une immobilisation de courte durée de l'articulation de l'épaule à l'aide de bandages spéciaux est recommandée, ce qui permet de stabiliser l'articulation. Cette immobilisation doit toutefois être aussi brève que possible (quelques jours seulement, 3 semaines au maximum), car sinon, une raideur de l'articulation de l'épaule peut rapidement se développer. Elle est suivie d'une kinésithérapie visant à renforcer les muscles de la coiffe des rotateurs et les muscles centrant l'omoplate. 

Une luxation aiguë de l'épaule doit être traitée en urgence et réduite dès que possible. Plus de la moitié des patients âgés de plus de 30 à 35 ans ne souffriront plus d'une nouvelle luxation de l'épaule. Un traitement chirurgical n'est donc pas nécessaire.

Quand une opération est-elle nécessaire en cas de luxation de l'épaule ?

Comme mentionné ci-dessus, les fractures au niveau de l'articulation de l'épaule, par exemple de la tête humérale ou de la cavité glénoïde, ne peuvent généralement pas être traitées avec succès par une simple réduction. Une intervention chirurgicale et une stabilisation de l'os à l'aide de plaques ou de vis sont généralement nécessaires. Dans certains cas, un remplacement complet de l'articulation par une prothèse articulaire artificielle (par exemple en cas de fracture comminutive de la tête humérale) peut également s'avérer nécessaire. 

D'autres raisons justifiant une intervention chirurgicale sont les lésions étendues de la capsule articulaire et des structures ligamentaires stabilisatrices. On observe cela fréquemment lors de la luxation traumatique « antérieure » de l'épaule, qui est également la forme la plus courante de luxation de l'épaule (plus de 90 % des cas). Dans ce cas, la tête humérale est déplacée vers l’avant et vers le bas, et la fixation de la capsule articulaire (également appelée labrum) au bord supérieur de l’articulation est déchirée ou endommagée. Elle peut également se détacher complètement du bord de la glène. 

Si la lèvre articulaire de la cavité glénoïde se déchire entièrement ou partiellement, cette lésion est appelée lésion de Bankart. Elle constitue généralement une indication de traitement chirurgical, à condition qu’il s’agisse d’un jeune patient actif dont la qualité de vie est fortement réduite. Chez les patients âgés et fragiles, une immobilisation d'environ deux semaines peut également être envisagée.

Cela entraîne souvent un rétrécissement de la capsule articulaire, suivi d'une augmentation de la stabilité articulaire. Par la suite, en fonction de l'âge et du niveau d'activité physique du patient, il existe un risque accru d'une ou plusieurs nouvelles luxations de l'épaule, c'est pourquoi, chez les jeunes patients, le traitement chirurgical conduit à des résultats nettement meilleurs et globalement plus satisfaisants.

Quand procède-t-on à une stabilisation chirurgicale des lésions de la capsule articulaire ?

Une stabilisation chirurgicale est donc recommandée chez :

• jeunes patients (< 50 ans)
• les patients de moins de 20 ans subissent presque tous d'autres luxations de l'épaule par la suite, c'est pourquoi une stabilisation chirurgicale est largement recommandée
• Chez les patients de plus de 50 ans, il est impératif d'exclure toute rupture tendineuse concomitante (rupture de la coiffe des rotateurs). Si une telle rupture est détectée, elle doit également être traitée
• les patients sportifs de haut niveau
• pratiquant des sports à risque 

Les sports à risque comprennent le tennis, le volley-ball, le basket-ball et le handball, la gymnastique, le saut en hauteur ou l'haltérophilie. Cela vaut également pour les travaux en hauteur ou les sports impliquant un contact avec un adversaire

• en cas de bras dominant affecté 
• après des luxations répétées (récidivantes) de l'épaule et
• en cas d'instabilité de l'épaule

Comment se déroule exactement l'opération ?

L'intervention chirurgicale peut être ouverte ou réalisée par arthroscopie. L'objectif de l'opération est d'obtenir une épaule stable mais offrant une bonne mobilité. La vidéo vous montre le déroulement d'une arthroscopie de l'épaule à des fins diagnostiques et thérapeutiques :

L'opération en cas d'instabilité de l'épaule vise à rétablir la stabilité du complexe capsulo-labral. La capsule articulaire élargie doit être resserrée et, en cas de déchirure du labrum, refixée à la cavité articulaire osseuse.

Dans la plupart des cas, on utilise pour cela de petits ancrages de suture qui peuvent être fixés dans l'omoplate comme des chevilles ou de petites vis. Ils sont munis de fils permettant de fixer les structures déchirées. Au cours des dernières années, la technique chirurgicale arthroscopique pour ce tableau clinique a considérablement évolué. 

La vidéo présente une intervention chirurgicale de la lésion de Bankart, dans laquelle la glène est endommagée :

À quoi ressemble le suivi postopératoire en cas d'instabilité de l'épaule ?

La rééducation est précoce et fonctionnelle. Cela signifie qu'outre une période temporaire de ménage et d'immobilisation (pendant 3 à 4 semaines dans un bandage amovible), une kinésithérapie doit être mise en place dès que possible. Celle-ci est d'abord passive ; les mouvements et les exercices sont généralement effectués dans le cadre d'une kinésithérapie régulière (physiothérapie). Cela permet d'éviter une raideur de l'épaule. Les structures des tissus mous reconstruites doivent pouvoir cicatriser et être stables à long terme, sans toutefois se raidir ni cicatriser de manière excessive. 

Au bout de 4 à 6 semaines, la kinésithérapie active et la rééducation commencent. Le patient peut et doit alors exercer activement son épaule et effectuer davantage d'exercices de renforcement musculaire.

Combien de temps dure l'arrêt de travail après une opération de l'épaule ?

La durée de l'incapacité de travail dépend des contraintes spécifiques au poste occupé. En cas de travail en hauteur, il faut compter une période de 2 à 3 mois. Les sports à risque et de contact ne doivent être repris qu'après environ 5 à 6 mois.

Le pronostic après une stabilisation chirurgicale de l'épaule est bon : dans plus de 90 % des cas, une articulation stable peut être obtenue.

FAQ : les 8 questions les plus importantes sur la luxation de l'épaule

Quels sont les symptômes typiques d'une luxation de l'épaule ?

Le symptôme principal est une douleur soudaine et fulgurante dans l'épaule, immédiatement suivie d'une immobilisation. Le patient tient généralement son bras près du corps dans une position de protection. Visuellement, le contour de l'épaule est modifié, car la tête humérale ne repose plus dans la cavité articulaire, ce qui se traduit souvent par une bosse sous le muscle de l'épaule. De plus, des sensations d'engourdissement peuvent apparaître dans le bras si des nerfs, comme le nerf axillaire, ont été mis sous tension par la luxation.

Comment traite-t-on une luxation de l'épaule ?

La première mesure consiste toujours en une réduction, c'est-à-dire la remise en place de l'articulation. Celle-ci doit être effectuée le plus rapidement possible, souvent sous analgésiques ou sous anesthésie locale de courte durée, afin de relâcher la tension musculaire antagoniste. Après la réduction, une immobilisation en écharpe est généralement prescrite pendant quelques semaines. La suite du traitement de la luxation de l'épaule dépend de l'âge et du niveau d'activité physique. Chez les jeunes patients et les sportifs, un traitement chirurgical est souvent recommandé afin de refixer les ligaments déchirés et le labrum au bord de la glène.

Quand une opération est-elle nécessaire après une luxation de l'épaule ?

Un traitement chirurgical est généralement recommandé chez les patients jeunes et actifs, car le risque de nouvelle luxation est très élevé chez eux. Une intervention chirurgicale est également conseillée en cas de lésions osseuses au niveau de la glène ou de la tête humérale, ou lorsque des tissus mous tels que la coiffe des rotateurs ou le labrum (lésion de Bankart) sont gravement endommagés. L'opération est généralement réalisée par arthroscopie mini-invasive afin de refixer les structures déchirées et de stabiliser l'articulation.

Quelle est la différence entre une luxation antérieure et une luxation postérieure de l'épaule ?

La luxation antérieure de l'épaule est de loin la forme la plus courante, représentant plus de 90 % des cas. La tête humérale sort alors de la cavité glénoïde vers l'avant et vers le bas. Cela se produit généralement lorsque le bras est tourné vers l'extérieur et écarté. Une luxation postérieure de l'épaule est beaucoup plus rare et souvent plus difficile à détecter. Elle est généralement causée par des convulsions ou des chocs électriques, lors desquels les muscles poussent la tête vers l'arrière hors de l'articulation.

Comment survient une luxation habituelle ?

Une luxation habituelle de l'épaule survient généralement sans traumatisme important, c'est-à-dire sans accident grave. Elle est souvent due à une faiblesse congénitale du tissu conjonctif ou à une malformation de la cavité articulaire, qui rend l'articulation instable. Chez ces patients, l'épaule peut se déboîter même lors de mouvements quotidiens. Dans ce cas, on privilégie généralement un traitement conservateur associé à un renforcement musculaire intensif, car une opération est souvent moins prometteuse en cas de simple faiblesse tissulaire.

Quelles lésions associées peuvent survenir ?

Lors d'une première luxation traumatique, les structures à l'intérieur de l'épaule sont souvent endommagées. Il arrive fréquemment que le labrum se détache du bord antérieur de la cavité articulaire, ce que l'on appelle une lésion de Bankart. Une encoche au niveau de la tête humérale, appelée « encoche de Hill-Sachs », est également typique. Chez les patients âgés, on observe souvent en plus une rupture de la coiffe des rotateurs. De plus, des fragments osseux ou une distension de la capsule articulaire peuvent aggraver l'instabilité de l'épaule.

En quoi consiste le traitement postopératoire après une luxation de l'épaule ?

Que le traitement soit conservateur ou chirurgical, un suivi rigoureux est essentiel. Dans un premier temps, le bras est immobilisé afin de permettre la guérison de la capsule et des ligaments. En parallèle, une kinésithérapie est mise en place, visant d'abord à maintenir la mobilité de manière passive, puis à renforcer de manière ciblée la musculature, en particulier la coiffe des rotateurs. Un corset musculaire solide aide à centrer la tête de l'humérus dans la cavité glénoïde et à stabiliser activement l'articulation.

Quand peut-on reprendre le sport après une luxation ?

La reprise du sport dépend du type de traitement et de la discipline pratiquée. Après un traitement conservateur, un entraînement léger peut souvent être repris au bout de 6 à 8 semaines. Les sports de contact comme le handball ou le football américain, pour lesquels le risque de nouvelle luxation de l'articulation de l'épaule est élevé, ne devraient souvent être repris qu'après 3 à 6 mois et après consultation du médecin. Après une opération, la phase de rééducation jusqu'au retour complet à la pratique sportive dure souvent jusqu'à 6 mois.