Skolioza, kręgosłup i skrzywienie kręgosłupa u młodzieży – objawy, leczenie i przebieg

Skolioza to schorzenie kręgosłupa, w którym dochodzi do bocznego skrzywienia i skręcenia kręgów. Skrzywienie kręgosłupa może pojawić się w każdym wieku, jednak szczególnie często występuje w okresie dojrzewania. W zależności od stopnia zaawansowania skoliozy skrzywienie może być łagodne lub wyraźne i powodować dolegliwości. Skolioza często rozwija się w trakcie wzrostu kręgosłupa i przez długi czas pozostaje niezauważona. Wczesna diagnoza ma kluczowe znaczenie dla wykrycia postępu skrzywienia. Leczenie zależy od kąta Cobba, potencjału wzrostowego oraz indywidualnych dolegliwości. Celem każdej terapii jest stabilizacja kręgosłupa, złagodzenie dolegliwości oraz utrzymanie jakości życia.

Najczęstsza postać skoliozy: idiopatyczna skolioza młodzieńcza (IAS)

Skolioza występuje u około 3–5% populacji. Należy rozróżnić skoliozę idiopatyczną od wrodzonej, przy czym postać idiopatyczna jest najczęstszą formą skoliozy.

Skolioza wrodzona powstaje w wyniku nieprawidłowego kształtu i/lub rozwoju poszczególnych kręgów. 

Skolioza idiopatyczna młodzieńcza (IAS) to zmiana normalnego kształtu kręgosłupa, która zachodzi we wszystkich trzech płaszczyznach kręgosłupa – koronalnej, strzałkowej i poprzecznej.

Skoliozę najłatwiej rozpoznać po skrzywieniu w bok (płaszczyzna czołowa). To skrzywienie w płaszczyźnie czołowej zawsze wiąże się z obrotem kręgów. Ponieważ żebra przylegają do poszczególnych trzonów kręgowych, rotacja ta powoduje powstanie mniej lub bardziej wyraźnego wybrzuszenia żebrowego, którego rozmiar zależy od stopnia rotacji, lub powstanie wybrzuszenia lędźwiowego.

Po lewej: Schematyczne przedstawienie skoliozy. Po prawej: Zdrowy kręgosłup © Koterka Studio| AdobeStock

Opisując skoliozę, nie można jednak zapomnieć o profilu strzałkowym (widok kręgosłupa z boku), ponieważ IAS często wiąże się z silną zmianą również profilu strzałkowego, zwłaszcza w postaci płaskiego grzbietu.

W jakim wieku pojawia się skolioza?

Kobiety znacznie częściej niż mężczyźni cierpią na skoliozę, w stosunku 80:20. Skolioza jest zazwyczaj rozpoznawana dopiero w wieku 10–12 lat, często po wyraźnym skoku wzrostowym. 

Najbardziej charakterystycznymi cechami, które odgrywają rolę w rozpoznawaniu IAS, są skrzywienie boczne i rotacja trzonów kręgowych z powstawaniem wyżej wymienionych deformacji w odcinku piersiowym i/lub lędźwiowym kręgosłupa. 

Przyczyna skoliozy

Obecnie zakłada się, że IAS powstaje na tle choroby genetycznej, przy czym „gen skoliozy” nie został do dziś odkryty. Za tą hipotezą przemawia również fakt, że w rodzinach, w których kiedyś stwierdzono skoliozę, często w kolejnych pokoleniach rozwija się IAS, przy czym często pomijane jest jedno pokolenie. 

Ponadto aktualne badania pokazują, że oprócz czynników genetycznych rolę mogą odgrywać również czynniki hormonalne oraz wzrost kręgosłupa. Szczególnie w dzieciństwie i okresie dojrzewania, kiedy kręgosłup szybko się rozwija, skolioza idiopatyczna może się nasilać.

W tym przypadku kręgosłup ulega bocznemu skrzywieniu i obrotowi, co w dłuższej perspektywie może prowadzić do jego zniekształcenia. Dokładne przyczyny powstawania skoliozy są nadal przedmiotem badań, ponieważ współdziała tu kilka mechanizmów, a nasilenie skoliozy jest bardzo zróżnicowane u poszczególnych osób.

Diagnoza IAS

W przypadku podejrzenia skrzywienia kręgosłupa konieczne jest przeprowadzenie następujących badań.

W ramach badania klinicznego lekarz ogląda dziecko od tyłu i bada palpacyjnie wyrostki kolczyste kręgosłupa. Już na stosunkowo wczesnym etapie widoczne jest wygięcie kręgosłupa, albo w odcinku piersiowym (BWS), albo lędźwiowym (LWS). 

Jeśli w tym momencie doszło już do rotacyjnego przemieszczenia trzonów kręgowych, występuje mniej lub bardziej wyraźne wybrzuszenie w okolicy żeber lub lędźwi.

W wczesnej diagnostyce skoliozy powstawanie tego wybrzuszenia żebrowego ma jednak duże znaczenie, ponieważ często podczas aktywnego ruchu pochylenia (przechylenia tułowia do przodu) skolioza się wyrównuje, a wybrzuszenie żebrowe staje się bardziej widoczne. Powodem tego jest fakt, że podczas pochylenia do przodu boczne skrzywienie jest częściowo wyrównane, ale nie rotacja osiowa, co sprawia, że wybrzuszenie żebrowe staje się wyraźnie widoczne. 

Podczas badania klinicznego należy zwrócić uwagę na to, czy trójkąt taliowy jest spłaszczony, czy wciągnięty. W przypadku skoliozy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, w wyniku wygięcia kręgosłupa, najczęściej w lewo, dochodzi do wybrzuszenia trójkąta taliowego po lewej stronie i wciągnięcia trójkąta taliowego po stronie przeciwnej. 

Jeśli te zmiany kliniczne są widoczne, należy jak najszybciej przeprowadzić diagnostykę radiologiczną. Należy przy tym zwrócić uwagę, aby już podczas pierwszego badania rentgenowskiego zawsze wykonywać zdjęcie całego kręgosłupa, zarówno w płaszczyźnie czołowej, jak i strzałkowej (widok z boku). 

Ważne jest, aby już pierwsze badanie radiologiczne zostało przeprowadzone w obu płaszczyznach, ponieważ zmiany w profilu bocznym mogą stanowić bardzo dobre wskazówki co do dalszego rozwoju IAS. 

Przebieg i leczenie objawów skoliozy dla lepszej jakości życia – terapia zachowawcza i leczenie operacyjne

Przebieg: Jak rozwija się skolioza?

Jeśli klinicznie i radiologicznie potwierdzono IAS, konieczne są regularne badania kontrolne w celu wykrycia progresji.

Nie każda łagodna skolioza pogarsza się w trakcie dalszego wzrostu. W tym momencie – przy skrzywieniu skoliozy mierzonym radiologicznie między 15 a 20° – istnieją 3 możliwości: 

1. Skolioza pozostaje w tej sytuacji bez zmian. 
2. Skolioza pogarsza się wraz ze wzrostem skrzywienia we wszystkich 3 płaszczyznach. 
3. W niewielkim odsetku przypadków skoliozy o wyżej wymienionym stopniu skrzywienia dochodzi nawet do cofnięcia się skrzywienia. 

Leczenie: dalsza diagnostyka i terapia skoliozy

W przypadku stwierdzenia skoliozy o kącie skrzywienia wynoszącym 15–20° jak najszybciej rozpoczyna się leczenie fizjoterapeutyczne, a wielu pacjentom zaleca się stosowanie gorsetu ortopedycznego.

W przypadku skoliozy o kącie skrzywienia wynoszącym 30° lub więcej wzmocnienie mięśni osiągnięte dzięki fizjoterapii nie przynosi już jednak poprawy. Niemniej jednak wskazane jest dalsze, ukierunkowane ćwiczenie, przy czym fizjoterapię należy połączyć z odpowiednią terapią oddechową. 

Fizjoterapia, nawet ta według metody Lehnert-Schroth, zdecydowanie nie jest w stanie zatrzymać postępu skoliozy. Ponadto pacjent i lekarz prowadzący powinni mieć świadomość, że terapia gorsetowa nigdy nie jest w stanie powstrzymać postępu skoliozy. 

Należy jednak ostrzec przed często podejmowanym bez zastanowienia leczeniem gorsetowym, a to z różnych powodów:

1. Do dziś nie ma dowodów na to, że leczenie gorsetowe może trwale powstrzymać postęp skoliozy. Już samo to, że skolioza nie pogłębia się, jest uważane za bardzo dobry wynik, przy czym powyżej wspomniałem już o możliwym rozwoju skoliozy.
2. Istotnym powodem przemawiającym przeciwko leczeniu gorsetem jest jego negatywny wpływ na profil strzałkowy (boczny) profil kręgosłupa, który w większości przypadków jest już zmieniony w kierunku lordozy (w większości przypadków skoliozy piersiowej) w sensie wyprostowania kręgosłupa (lordoza szczytowa, piersiowa). 
3. Trzecią ważną kwestią jest to, że leczenie gorsetem opiera się na tym, że nie wykonuje się bezpośredniej korekcji kręgosłupa, lecz gorset podtrzymuje kręgosłup poprzez żebra. W związku z tym podczas długotrwałego leczenia gorsetem, które często, w przypadku wczesnego wykrycia schorzenia kręgosłupa, może trwać 4–5 lat, dochodzi do znacznych zmian w okolicy przyczepu żeber, a mianowicie w stawie żebrowo-poprzecznym i żebrowo-kręgowym (żebra są połączone z odpowiednim trzonem kręgowym za pomocą 2 stawów).

Te zmiany spowodowane uciskiem w okolicy stawów żebrowo-kręgowych prowadzą do znacznego wzrostu sztywności. Jeśli po wieloletnim leczeniu gorsetowym konieczne jest podjęcie działań operacyjnych, zmiany te stanowią poważny problem podczas korekcji operacyjnej. Postępująca zesztywnienie (sztywnienie stawów międzykręgowych) stanowi bardzo poważny problem w chirurgicznym leczeniu skoliozy. 

Leczenie operacyjne skoliozy

Kiedy konieczna jest operacja?

W zależności od stopnia zaawansowania (postępującego pogorszenia) skoliozy konieczne jest leczenie operacyjne, przy czym szczytowy wiek, w zależności od tempa wzrostu, przypada na okres między 12. a 16. rokiem życia. Należy w miarę możliwości opóźnić termin operacji, aby zminimalizować negatywny wpływ zabiegu na dalszy wzrost kręgosłupa. 

Ogólnym wyznacznikiem konieczności operacji jest kąt większy niż 40° w płaszczyźnie czołowej. 

Postęp skoliozy wyraża się jednak nie tylko w płaszczyźnie czołowej, ale także w płaszczyźnie strzałkowej i rotacyjnej, dlatego przy ustalaniu wskazań do operacji należy zawsze brać pod uwagę te dwie płaszczyzny. Wskazaniem do operacji może być np. skolioza z kątem 30° i bardzo silną rotacją, ponieważ w tym przypadku można z dużą pewnością przewidzieć, że w dalszym przebiegu dojdzie do znacznego pogorszenia skoliozy. 

Przy wskazaniach do operacji należy również pamiętać, że postęp skoliozy nie kończy się wraz z zakończeniem wzrostu kręgosłupa (16/17 lat). Można to dość łatwo wyjaśnić, ponieważ szczególnie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa skoliozowa wada postawy prowadzi do ogromnego nieprawidłowego obciążenia krążków międzykręgowych (wzrost ciśnienia w krążku międzykręgowym po stronie wklęsłości skoliozy), co prowadzi następnie do przedwczesnej, niefizjologicznej degeneracji krążków międzykręgowych, co z kolei wiąże się z pogorszeniem skrzywienia.

Jest to szczególnie widoczne w przypadku tzw. skolioz piersiowo-lędźwiowych lub lędźwiowych, w których na podstawie wyżej wymienionego mechanizmu można przewidzieć nasilenie skoliozy wraz ze wzrostem bólu. 

Celem operacji korekcji wady postawy we wszystkich trzech płaszczyznach jest nie tylko poprawa wyglądu kosmetycznego, co w przypadku wyraźnej postaci skoliozy może prowadzić do obciążenia psychicznego, ale także zapobieganie wtórnym powikłaniom (wczesna degeneracja skoliozy i wynikające z niej znaczne bóle w wieku dorosłym), które często pociągają za sobą większą i trudniejszą operację w wieku dorosłym. 

Techniki operacyjne

Istnieją różne drogi dostępu umożliwiające operacyjną korekcję skoliozy: 

• Najczęściej stosowany dostęp tylny do kręgosłupa, który wiąże się jednak z różnymi wadami (dłuższe instrumentowanie, niewystarczająca korekcja skrętu i wady sagitalnej). 
• Przedni dostęp do kręgosłupa, przy czym jest to dostęp przednio-boczny. Przy odpowiednim wskazaniu dostęp ten pozwala na bardzo dobrą korekcję we wszystkich 3 płaszczyznach kręgosłupa, co zazwyczaj wiąże się z krótszym instrumentowaniem w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Jak najkrótsza instrumentacja i usztywnienie w odcinku lędźwiowym ma duże znaczenie funkcjonalne, ponieważ około 70–80% całkowitego ruchu wynika z kręgosłupa. 
• W przypadku bardzo sztywnych skolioz lub podwójnych krzywizn może być konieczne zastosowanie podwójnego dostępu (od tyłu i z przodu z boku), aby osiągnąć optymalny efekt kosmetyczny, ale także funkcjonalny. 

W kontekście dostępu brzusznego (od przodu) należy również wspomnieć o technice tetheringu, stosowanej od około 5 lat. Polega ona na próbie korekcji skoliozy bez zespolenia (usztywnienia) poprzez dostęp przednio-boczny. Ma to na celu korektę poprzez ograniczenie wzrostu po stronie wypukłości skoliozy oraz dalszego wzrostu po stronie wklęsłości skoliozy. 

Pierwsze wyniki średnioterminowe wskazują na częściowo dobre korekty. Ważne jest jednak, że technika ta nie ma istotnego wpływu na profil boczny i na osiowe skręcenie, głównie osiąga się korektę w płaszczyźnie czołowej. 

Na obecnym etapie nie można jeszcze ostatecznie ocenić tej „techniki tetheringu”. Stanowi ona jednak interesujące podejście, które w ograniczonym stopniu pozwala na krytyczny optymizm. 

FAQ na temat skoliozy

Czym jest skolioza i jak powstaje?

Skolioza to trójwymiarowe skrzywienie kręgosłupa, które często ma charakter idiopatyczny. Dokładna przyczyna jest zazwyczaj nieznana, jednak kluczową rolę odgrywa wzrost kręgosłupa.

Jakie objawy występują w przypadku skoliozy?

Typowe objawy skoliozy to asymetria ramion lub miednicy, garb żebrowy, bóle pleców, a w zaawansowanych przypadkach ograniczenie funkcji płuc.

Jak diagnozuje się skoliozę?

Diagnoza skoliozy opiera się na badaniu fizykalnym i technikach obrazowania, takich jak zdjęcia rentgenowskie. Do określenia skrzywienia i stopnia zaawansowania choroby służy tzw. kąt Cobba.

Kiedy konieczne jest leczenie?

Leczenie zależy od stopnia skoliozy, wieku i tempa wzrostu. Łagodne skoliozy są często leczone zachowawczo, natomiast w ciężkich postaciach może być konieczna operacja.

Czy skolioza może się pogorszyć w wieku dorosłym?

Tak, zwłaszcza nieleczone lub wyraźne skoliozy mogą się pogorszyć w wieku dorosłym i prowadzić do przewlekłych dolegliwości lub ograniczeń ruchowych.