Nowotwór dróg moczowych: przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Nowotwór dróg moczowych to zmiana złośliwa, która może powstać w różnych odcinkach dróg moczowych – czyli w nerce, miedniczce nerkowej, moczowodzie, pęcherzu moczowym lub cewce moczowej.
Najczęściej występuje tak zwany rak urotelialny, który powstaje z błony śluzowej (urotelium) dróg moczowych. Choroba częściej dotyka mężczyzn niż kobiety, a szczyt zachorowań przypada na wiek od 60 do 70 lat.
Typowym pierwszym objawem jest bezbolesna krew w moczu. We wczesnych stadiach nowotwór dróg moczowych często nie powoduje dolegliwości. Dlatego wczesna diagnostyka urologiczna ma kluczowe znaczenie dla szybkiego rozpoznania choroby i skutecznego leczenia.

Czym jest nowotwór dróg moczowych i jak powstaje?

Nowotwór dróg moczowych to złośliwy nowotwór w przewodach odprowadzających mocz. Należą do nich nerka, miedniczka nerkowa, moczowód, a także pęcherz moczowy i cewka moczowa.
Najczęściej jest to rak urotelialny górnych dróg moczowych, czyli nowotwór powstający z błony śluzowej (urotelium) w miedniczce nerkowej lub moczowodzie.
Taki nowotwór złośliwy dróg moczowych może pozostać ograniczony lokalnie lub rozprzestrzeniać się przez drogi moczowe do sąsiednich struktur.
Wykryty wcześnie nowotwór dróg moczowych zazwyczaj dobrze się leczy – zwłaszcza gdy diagnostykę i terapię prowadzą doświadczeni specjaliści urologii.
W zależności od lokalizacji rozróżnia się:

Rak urotelialny górnych dróg moczowych (tj. miedniczek nerkowych i moczowodów) stanowi około 5–10% wszystkich nowotworów urotelialnych.
Ponieważ całe drogi moczowe wyściełane są tą samą błoną śluzową, może dojść do rozwoju kilku nowotworów jednocześnie lub kolejno. Szczególnie w górnych drogach moczowych – czyli w okolicy miedniczek nerkowych i moczowodów – występują nowotwory górnych dróg moczowych, które często wiążą się z objawami guza miedniczki nerkowej lub moczowodu, takimi jak bezbolesna krew w moczu.
Choroby te, wraz z rakiem pęcherza moczowego, należą do najważniejszych zmian nowotworowych w drogach moczowych.

Moczowody transportują mocz z nerek do pęcherza moczowego @ bilderzwerg /AdobeStock

Przyczyny i czynniki ryzyka nowotworu dróg moczowych

Przyczyny nowotworów dróg moczowych są różnorodne i nie do końca wyjaśnione.
Lekarze zakładają, że czynniki genetyczne, wpływ środowiska oraz przewlekłe podrażnienia dróg moczowych mogą przyczyniać się do powstawania nowotworów dróg moczowych.
Szczególnie narażone są osoby długoletnio palące tytoń, mające kontakt z aminami aromatycznymi lub cierpiące na przewlekłe infekcje dróg moczowych.
Czynniki te sprzyjają zmianom w błonie śluzowej (urotelium) i mogą sprzyjać powstawaniu raka urotelialnego górnych dróg moczowych.

• Palenie tytoniu (najważniejszy czynnik ryzyka; do 50% wszystkich przypadków)
• Kontakt z aminami aromatycznymi (np. w farbach, lakierach, przemyśle gumowym)
• Przewlekłe stany zapalne dróg moczowych lub zastój moczu
• Nadużywanie leków przeciwbólowych (długotrwałe przyjmowanie środków przeciwbólowych, np. fenacetyn)
• Narażenie na arsen w wodzie pitnej
• Czynniki genetyczne i występowanie w rodzinie
• Przebyta radioterapia lub chemioterapia w okolicy miednicy

U pacjentów z nowotworami moczowodu lub miedniczki nerkowej mogą później pojawić się również nowotwory pęcherza moczowego – i odwrotnie.

Objawy i pierwsze oznaki nowotworu dróg moczowych

Nowotwór dróg moczowych często przez długi czas nie powoduje żadnych dolegliwości.
Pierwszym objawem jest zazwyczaj bezbolesna krew w moczu, która pojawia się w pewnym momencie u prawie wszystkich pacjentów.
Inne możliwe objawy:

• Ból w boku lub tępy ucisk w plecach
• Częsta potrzeba oddania moczu lub pieczenie podczas oddawania moczu
• Zaburzenia oddawania moczu, ewentualnie z zastój nerkowy
• Ból przy ucisku w okolicy nerek
• Ogólne objawy, takie jak zmęczenie, utrata masy ciała, nocne poty

Ważne: obecność krwi w moczu powinna zawsze zostać zbadana przez urologa, nawet jeśli nie występuje ból.

Diagnostyka nowotworu dróg moczowych: badania i procedury

Diagnozę stawiają doświadczeni specjaliści urologii.
Łączy ona badanie fizykalne, badania laboratoryjne, endoskopię i obrazowanie:

Diagnostyka analityczna

• Cytologia moczu: wykrywanie komórek nowotworowych (komórek raka urotelialnego) w moczu.
• Markery nowotworowe we krwi mogą pomóc w monitorowaniu przebiegu choroby.

Diagnostyka obrazowa nowotworu dróg moczowych (tomografia komputerowa, USG, cystoskopia)

• Badanie ultrasonograficzne pęcherza i nerek w celu wykrycia zastoju moczu.
• Urografia TK lub urografia MRI z użyciem środka kontrastowego w celu oceny wielkości guza, naciekania i węzłów chłonnych.
• Pyelografia wsteczna: obrazowanie miedniczki nerkowej za pomocą środka kontrastowego.
• Cystoskopia (badanie pęcherza) i ureterorenoskopia w celu bezpośredniej oceny endoskopowej i pobrania próbki tkanki (biopsja).

Podczas endoskopowego badania dróg moczowych urolodzy zwracają szczególną uwagę na ujścia moczowodów do pęcherza, ponieważ w tych miejscach mogą pojawić się komórki nowotworowe lub krwawienia.
W ramach resekcji przezcewkowej (TUR) można usunąć mniejsze guzy z pęcherza i zbadać je histologicznie.
Pozwala to na wczesne wykrycie potencjalnych przerzutów lub naciekania.

Ta diagnostyka umożliwia dokładną klasyfikację stopnia zaawansowania nowotworu zgodnie z klasyfikacją TNM i służy podjęciu decyzji o dalszym postępowaniu terapeutycznym.

Leczenie i terapia nowotworów dróg moczowych

Leczenie nowotworu dróg moczowych zależy od stopnia zaawansowania nowotworu, lokalizacji i ogólnego stanu pacjenta. Leczenie obejmuje całe spektrum urologii – od endoskopii, przez zabiegi minimalnie inwazyjne, aż po radykalną operację.
We wczesnych stadiach często wystarcza resekcja przezcewkowa (TUR) w celu usunięcia nowotworu.
Celem jest całkowite wyeliminowanie nowotworu dróg moczowych przy jednoczesnym zachowaniu funkcji górnych dróg moczowych.

Endoskopowe i minimalnie inwazyjne usunięcie nowotworu dróg moczowych

Mniejsze guzy w miedniczce nerkowej lub moczowodzie można usunąć minimalnie inwazyjnie za pomocą ureterorenoskopii lub ablacji laserowej.
W ten sposób zachowuje się narząd. Następnie często stosuje się miejscową terapię płukającą mitomycyną C, aby zapobiec nawrotom.

Chirurgiczne usunięcie (nefroureterektomia) i inne formy leczenia

W przypadku większych lub naciekających nowotworów konieczna jest nefroureterektomia (chirurgiczne usunięcie nerki i moczowodu).
Aby zapobiec nawrotom, usuwa się również ujście moczowodu do pęcherza moczowego.

Chemioterapia i immunoterapia w przypadku nowotworów dróg moczowych

W zaawansowanych stadiach może być konieczna chemioterapia systemowa (np. z użyciem cisplatyny).
W przypadku nowotworów dróg moczowych, których nie da się operować lub które dały przerzuty, coraz częściej stosuje się immunoterapie z użyciem inhibitorów punktów kontrolnych (np. pembrolizumab, atezolizumab). Dzięki połączeniu różnych form terapii lekarze mogą w pełni wykorzystać całe spektrum nowoczesnej onkologii urologicznej.
W indywidualnych przypadkach dodatkowo przeprowadza się leczenie prostaty, jeśli występują tam komórki nowotworowe lub zaburzenia odpływu.

Opieka pooperacyjna i kontrola

Regularna opieka pooperacyjna ma kluczowe znaczenie dla wczesnego wykrycia nawrotów lub nowotworów wtórnych. Szczególną uwagę zwraca się przy tym na górne drogi moczowe.
Zarówno górne drogi moczowe, jak i pęcherz moczowy są regularnie kontrolowane za pomocą endoskopii lub USG, aby wykluczyć ponowny wzrost guza.
Później może również rozwinąć się nowotwór moczowodu lub miedniczki nerkowej, dlatego zaleca się kompleksową obserwację całego układu moczowego.
Obejmuje ona badanie ultrasonograficzne, tomografię komputerową, cystoskopię i cytologię moczu w ustalonych odstępach czasu (co 3–6 miesięcy w pierwszym roku, a następnie co roku).

Obecnie leczenie nowotworów dróg moczowych odbywa się najczęściej metodami minimalnie inwazyjnymi lub endoskopowymi, o ile nowotwór jest jeszcze ograniczony.
W przypadku większych zmian nadal metodą z wyboru jest chirurgiczne usunięcie poprzez nefroureterektomię.
W specjalistycznych klinikach urologicznych, takich jak Klinika Uniwersytecka w Kolonii, dostępne są wszystkie nowoczesne metody diagnostyczne i terapeutyczne.

Rokowanie

Rokowanie w przypadku nowotworu dróg moczowych zależy w dużym stopniu od stopnia zaawansowania nowotworu, głębokości naciekania oraz zajęcia węzłów chłonnych.
Jeśli nowotwór zostanie wykryty wcześnie i całkowicie usunięty, szanse na wyleczenie są bardzo duże.
W zaawansowanych stadiach z przerzutami choroba ma często charakter przewlekły, ale dzięki nowoczesnym metodom leczenia często można ją kontrolować przez długi czas. 

Najczęściej zadawane pytania dotyczące nowotworów dróg moczowych – diagnostyka, leczenie i rokowanie

Jakie badania są konieczne do rozpoznania nowotworu dróg moczowych?

W celu zdiagnozowania nowotworu dróg moczowych urolodzy stosują różne metody obrazowania i diagnostyki.
Oprócz badania ultrasonograficznego pęcherza i nerek, tomografia komputerowa z kontrastem jest metodą z wyboru, pozwalającą określić zasięg nowotworu i wykryć ewentualne przerzuty.
Dodatkowo często wykonuje się cystoskopię lub ureterorenoskopię, podczas których bezpośrednio ogląda się błonę śluzową dróg moczowych i pobiera próbkę tkanki.
Procedury te pozwalają na pewną diagnostyczną klasyfikację stopnia zaawansowania nowotworu.

Niemieckie Towarzystwo Onkologiczne – Rak pęcherza moczowego 2024; Onkopedia 2024.

Jak przebiega operacyjne usunięcie guza dróg moczowych?

Sposób chirurgicznego usunięcia zależy od stopnia zaawansowania nowotworu i jego lokalizacji.
Mniejsze guzy często można leczyć poprzez endoskopowe usunięcie nowotworu – na przykład za pomocą lasera w ramach minimalnie inwazyjnej ureterorenoskopii.
W przypadku zaawansowanej choroby metodą z wyboru jest nefroureterektomia, czyli całkowite usunięcie nerki i moczowodu.
Po zabiegu może nastąpić miejscowe płukanie mitomycyną C lub dalsza terapia, taka jak chemioterapia lub immunoterapia, w celu zapobiegania nawrotom.

Jaka jest różnica między rakiem moczowodu a guzem miedniczki nerkowej?

Oba należą do nowotworów urotelialnych górnych dróg moczowych.
W przypadku raka moczowodu guz znajduje się w błonie śluzowej moczowodu i może utrudniać odpływ moczu.
Natomiast guz miedniczki nerkowej znajduje się w miejscu połączenia nerki z moczowodem.
Ponieważ cały układ moczowy wyściełany jest tą samą błoną śluzową, oba rodzaje nowotworów mogą rozwijać się równolegle lub kolejno.
Dlatego wytyczne zalecają regularne kontrole całego układu moczowego po postawieniu wstępnej diagnozy.

Jak określa się stopień zaawansowania nowotworu dróg moczowych?

Stopień zaawansowania nowotworu opisuje, jak głęboko nowotwór dróg moczowych wrośł w błonę śluzową i otaczające tkanki oraz czy w węzłach chłonnych lub innych narządach występują już przerzuty.
Klasyfikacja odbywa się zgodnie z klasyfikacją TNM za pomocą tomografii komputerowej, badania z użyciem środka kontrastowego oraz biopsji endoskopowej.
Stopień zaawansowania nowotworu ma decydujące znaczenie dla planowania terapii i rokowań pacjentów.

Gdzie leczy się nowotwór dróg moczowych i zgodnie z jakimi wytycznymi?

Leczenie odbywa się zazwyczaj w klinice urologicznej, często w specjalistycznych ośrodkach, takich jak Klinika Uniwersytecka w Kolonii lub podobnych placówkach uniwersyteckich.
Pracują tam eksperci z różnych dziedzin, zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi diagnostyki i leczenia raka urotelialnego górnych dróg moczowych.
W zależności od stopnia zaawansowania nowotworu zalecają oni zabieg endoskopowy, minimalnie inwazyjny lub radykalny, w razie potrzeby w połączeniu z chemioterapią lub immunoterapią.