Tumeur des voies urinaires : causes, symptômes, diagnostic et traitement

Une tumeur des voies urinaires est une néoformation maligne (tumeur maligne) dans les voies urinaires. Celles-ci comprennent le rein, le bassinet rénal, l'uretère, ainsi que la vessie et l'urètre.
Le plus souvent, il s'agit d'un carcinome urothélial des voies urinaires hautes, c'est-à-dire d'une tumeur qui se développe à partir de la muqueuse (urothélium) du bassinet rénal ou de l'uretère.
Une telle tumeur maligne des voies urinaires peut rester localisée ou envahir les structures voisines via les voies urinaires.
Détectée à un stade précoce, la tumeur des voies urinaires se traite généralement bien, en particulier lorsque le diagnostic et le traitement sont pris en charge par des urologues expérimentés.
Selon la localisation, on distingue :

Un carcinome urothélial des voies urinaires hautes (c'est-à-dire du bassinet rénal et de l'uretère) représente environ 5 à 10 % de tous les carcinomes urothéliaux.
L'ensemble des voies urinaires étant recouvert de la même muqueuse, plusieurs tumeurs peuvent se développer simultanément ou successivement. C'est notamment dans les voies urinaires supérieures – c'est-à-dire au niveau du bassinet rénal et de l'uretère – que se développent les tumeurs des voies urinaires supérieures, souvent associées à un symptôme de tumeur du bassinet rénal ou de l'uretère, tel que la présence de sang dans les urines sans douleur.
Avec le cancer de la vessie, ces maladies comptent parmi les lésions malignes les plus importantes des voies urinaires excrétrices.

Les uretères transportent l'urine des reins vers la vessie @ bilderzwerg /AdobeStock

Les causes d’une tumeur des voies urinaires sont multiples et ne sont pas entièrement élucidées.
Les médecins partent du principe que des facteurs génétiques, des influences environnementales et des irritations chroniques des voies urinaires peuvent contribuer à l’apparition d’une tumeur des voies urinaires.
Les personnes qui fument depuis de nombreuses années, qui sont exposées à des amines aromatiques ou qui souffrent d’infections chroniques des voies urinaires sont particulièrement à risque.
Ces facteurs favorisent des modifications de la muqueuse (urothélium) et peuvent favoriser l’apparition de carcinomes urothéliaux des voies urinaires supérieures.

• Tabagisme (principal facteur de risque ; jusqu'à 50 % de tous les cas)
• Exposition aux amines aromatiques (par exemple dans les peintures, les vernis, l'industrie du caoutchouc)
• Inflammations chroniques des voies urinaires ou stases urinaires
• Abus d'analgésiques (prise prolongée d'analgésiques, par exemple la phénacétine)
• Exposition à l'arsenic dans l'eau potable
• Facteurs génétiques et antécédents familiaux
• Radiothérapie ou chimiothérapie antérieure dans la région pelvienne

Chez les patients atteints de tumeurs de l'uretère ou du bassinet rénal, des tumeurs peuvent également se former ultérieurement dans la vessie – et inversement.

Une tumeur des voies urinaires ne provoque souvent aucun symptôme pendant longtemps.
Le premier signe est généralement la présence de sang dans les urines, généralement indolore, qui apparaît à un moment ou à un autre chez presque tous les patients.
Autres symptômes possibles :

• Douleurs au flanc ou sensation de pression sourde dans le dos
• Besoin fréquent d'uriner ou sensation de brûlure lors de la miction
• Troubles de l'écoulement urinaire, éventuellement accompagnés d'une hydronephrose
• Douleur à la palpation au niveau des reins
• Symptômes généraux tels que fatigue, perte de poids, sueurs nocturnes

Important : la présence de sang dans les urines doit toujours faire l'objet d'un examen urologique, même en l'absence de douleur.

Le diagnostic est posé par des urologues expérimentés.
Il combine examen physique, analyses de laboratoire, endoscopie et imagerie :

• Cytologie urinaire : recherche de cellules tumorales (cellules de carcinome urothélial) dans l'urine.
• Les marqueurs tumoraux dans le sang peuvent aider au suivi de l'évolution.

• Échographie de la vessie et des reins pour détecter une obstruction urinaire.
• Urographie par tomodensitométrie ou IRM avec produit de contraste pour évaluer la taille de la tumeur, l'infiltration et les ganglions lymphatiques.
• Pyélographie rétrograde : visualisation du bassinet rénal à l'aide d'un produit de contraste.
• Cystoscopie (examen de la vessie) et urétéroscopie pour une évaluation endoscopique directe et le prélèvement d'un échantillon de tissu (biopsie).

Lors de l'examen endoscopique des voies urinaires, les urologues accordent une attention particulière aux embouchures des uretères dans la vessie, car c'est là que des cellules tumorales ou des saignements peuvent apparaître.
Dans le cadre de la résection transurétrale (RTU), les tumeurs de petite taille présentes dans la vessie peuvent être retirées et examinées histologiquement.
Cela permet de détecter précocement la présence éventuelle de métastases ou d'une infiltration.

Ce diagnostic permet une stadification précise selon la classification TNM et sert à décider de la suite du traitement.

La prise en charge des tumeurs des voies urinaires dépend du stade de la tumeur, de sa localisation et de l'état général du patient. Le traitement couvre l'ensemble du spectre de l'urologie, de l'endoscopie aux interventions mini-invasives, en passant par la chirurgie radicale.
Aux stades précoces, une résection transurétrale (RTU) suffit souvent pour retirer la tumeur.
L'objectif est d'éliminer complètement la tumeur des voies urinaires tout en préservant la fonction des voies urinaires hautes.

Les tumeurs de petite taille situées dans le bassinet rénal ou l'uretère peuvent être retirées de manière mini-invasive par urétérorénoscopie ou ablation au laser.
L'organe est ainsi préservé. Un lavage local à la mitomycine C est ensuite souvent réalisé afin de prévenir les récidives.

En cas de tumeurs plus volumineuses ou infiltrantes, une néphro-urétérectomie (ablation chirurgicale du rein et de l'uretère) est nécessaire.
L'embouchure vésicale de l'uretère concerné est également retirée afin d'éviter les récidives.

Aux stades avancés, une chimiothérapie systémique peut s’avérer nécessaire (par exemple à base de cisplatine).
Pour les tumeurs des voies urinaires inopérables ou métastatiques, on recourt de plus en plus à des immunothérapies avec des inhibiteurs de points de contrôle (par exemple le pembrolizumab, l’atezolizumab). En combinant différentes formes de traitement, les médecins peuvent exploiter tout le spectre de l'oncologie urologique moderne.
Dans certains cas particuliers, un traitement de la prostate est également mis en place en cas de présence de cellules tumorales ou de troubles de l'écoulement.

Un suivi régulier est essentiel pour détecter précocement les récidives ou les tumeurs secondaires. L'accent est particulièrement mis sur le système urinaire supérieur.
Les voies urinaires supérieures ainsi que la vessie sont régulièrement contrôlées par endoscopie ou échographie afin d'exclure toute nouvelle croissance tumorale.
Une tumeur de l'uretère ou du bassinet rénal peut également se développer ultérieurement, c'est pourquoi une surveillance complète de l'ensemble des voies urinaires est recommandée.
Elle comprend une échographie, un scanner, une cystoscopie et une cytologie urinaire à intervalles réguliers (tous les 3 à 6 mois la première année, puis une fois par an).

Le traitement des tumeurs des voies urinaires est aujourd’hui généralement mini-invasif ou endoscopique, à condition que la tumeur soit encore localisée.
En cas de lésions plus importantes, l’ablation chirurgicale par néphro-urétrectomie reste le traitement de choix.
Les cliniques spécialisées en urologie, comme l'hôpital universitaire de Cologne, disposent de toutes les techniques modernes de diagnostic et de traitement.

Le pronostic d'une tumeur des voies urinaires dépend fortement du stade de la tumeur, de la profondeur d'infiltration et de l'atteinte ganglionnaire.
Si la tumeur est détectée à un stade précoce et complètement retirée, les chances de guérison sont très bonnes.
Aux stades avancés avec métastases, la maladie est souvent chronique, mais les traitements modernes permettent fréquemment de la contrôler sur une longue période. 

Pour diagnostiquer une tumeur des voies urinaires, les urologues ont recours à plusieurs techniques d'imagerie et d'examen diagnostique.
Outre l'échographie de la vessie et des reins, la tomodensitométrie avec produit de contraste est considérée comme la méthode de choix pour déterminer l'étendue de la tumeur et détecter la présence éventuelle de métastases.
De plus, on procède souvent à une cystoscopie ou à une urétérorénoscopie, qui permettent d’inspecter directement la muqueuse des voies urinaires et de prélever un échantillon de tissu.
Ces procédures permettent une classification diagnostique fiable du stade de la tumeur.

Société allemande du cancer – Cancer de la vessie 2024 ; Onkopedia 2024.

Comment une tumeur des voies urinaires est-elle retirée chirurgicalement ?

L'ablation chirurgicale dépend du stade et de la localisation de la tumeur.
Les tumeurs de petite taille peuvent souvent être traitées par ablation endoscopique, par exemple au laser dans le cadre d'une urétérorénoscopie mini-invasive.
En cas de maladie avancée, la néphro-urétérectomie, c'est-à-dire l'ablation complète du rein et de l'uretère, est le traitement de choix.
Après l'intervention, un lavage local à la mitomycine C ou un autre traitement, tel qu'une chimiothérapie ou une immunothérapie, peut être prescrit afin d'éviter les récidives.

Quelle est la différence entre un carcinome de l'uretère et une tumeur du bassinet rénal ?

Les deux font partie des carcinomes urothéliaux des voies urinaires hautes.
Dans le cas du carcinome de l'uretère, la tumeur se situe dans la muqueuse de l'uretère et peut entraver l'écoulement de l'urine.
Une tumeur du bassinet rénal se situe quant à elle à la jonction entre le rein et l'uretère.
L'ensemble des voies urinaires étant recouvert de la même muqueuse, ces deux types de tumeurs peuvent se développer simultanément ou successivement.
C'est pourquoi les recommandations préconisent des contrôles réguliers de l'ensemble des voies urinaires après un premier diagnostic.

Le stade de la tumeur décrit la profondeur à laquelle la tumeur des voies urinaires s'est développée dans la muqueuse et les tissus environnants, et indique si des métastases sont déjà présentes dans les ganglions lymphatiques ou d'autres organes.
La classification s'effectue selon le système TNM à l'aide d'une tomodensitométrie, d'un examen avec produit de contraste et d'une biopsie endoscopique.
Le stade de la tumeur est déterminant pour la planification du traitement et le pronostic des patients.

Où traite-t-on une tumeur des voies urinaires et selon quelles directives ?

Le traitement est généralement dispensé dans un service d'urologie, souvent dans des centres spécialisés tels que la clinique universitaire de Cologne ou des établissements universitaires comparables.
Des experts y travaillent de manière interdisciplinaire selon les directives actuelles en matière de diagnostic et de traitement des carcinomes urothéliaux des voies urinaires supérieures.
Celles-ci recommandent, en fonction du stade de la tumeur, une intervention endoscopique, mini-invasive ou radicale, associée le cas échéant à une chimiothérapie ou à une immunothérapie.