Złamanie dystalnej części kości promieniowej u dorosłych: objawy, diagnostyka i leczenie złamania dystalnej części kości promieniowej w okolicy nadgarstka

Upadek na dłoń, ostry ból i obrzęk nadgarstka: złamanie dystalnej części kości promieniowej jest najczęstszym złamaniem u osób dorosłych i dotyka ludzi w każdym wieku. Podczas gdy u młodych pacjentów przyczyną jest często uraz spowodowany silnym uderzeniem, na przykład podczas uprawiania sportu, u osób starszych dużą rolę odgrywa osteoporoza. W przypadku tego złamania kość promieniowa (radius) pęka w pobliżu nadgarstka. Leczenie obejmuje zarówno zachowawcze unieruchomienie w gipsie, jak i leczenie operacyjne z użyciem osteosyntezy płytkowej. Wybór między leczeniem operacyjnym a zachowawczym zależy od rodzaju złamania i oczekiwań pacjenta. Wczesna diagnoza i właściwa terapia mają kluczowe znaczenie dla uniknięcia późnych powikłań, takich jak artroza lub ograniczenia ruchowe.

Czym jest złamanie dystalnej części kości promieniowej?

Złamanie dystalnej części kości promieniowej (kod ICD: S52.5) jest potocznie nazywane złamaniem nadgarstka. W rzeczywistości jest to złamanie kości promieniowej, zwanej w terminologii medycznej radius. Łokieć (kość łokciowa), jako druga kość przedramienia, nie jest uszkodzony w przypadku złamania kości promieniowej, w przeciwnym razie mówi się o złamaniu dystalnym przedramienia.

Terminy „dystalny” i „proksymalny” służą do dokładniejszej klasyfikacji i podziału kończyn. W tym przypadku

• dystalny oznacza oddalony od tułowia (w przypadku ramienia bliżej palców), a
• proksymalny oznacza bliżej ciała (w przypadku ramienia bliżej barku). 

Czym wyróżnia się złamanie dystalnej części kości promieniowej?

Cechą charakterystyczną złamania dystalnego kości promieniowej jest to, że często dotyczy ono również nadgarstka, co wiąże się z ryzykiem zaburzenia ruchomości nadgarstka. Złamanie dystalne kości promieniowej różni się od zwykłego złamania kości promieniowej

• pod względem miejsca złamania
• oraz sposobu leczenia.

Jeśli złamanie kości promieniowej wpływa na nadgarstek lub go uszkadza, zazwyczaj konieczna jest operacja.

Leczenie zachowawcze, czyli zwykłe unieruchomienie w gipsie bez operacji, jest możliwe tylko w przypadku bardzo prostych złamań (zwykłe złamanie kości promieniowej). Jest ono jednak wskazane, gdy kość promieniowa jest złamana bez przemieszczenia i bez uszkodzenia stawów.

Kość promieniowa (radius) jest jedną z dwóch kości przedramienia © FGWDesign | AdobeStock

Diagnostyka w ortopedii i chirurgii urazowej: kliniczna i radiologiczna

Jakie objawy wskazują na złamanie dystalnej części kości promieniowej?

Złamanie dystalnej części kości promieniowej powstaje bez wyjątku w wyniku wypadku, najczęściej upadku na wyciągniętą rękę. W przypadku tego częstego urazu kości pojawia się również ból w dotkniętym obszarze, czyli w okolicy nadgarstka. Bezpośrednio po wypadku ból ten jest często jeszcze niewielki, ale nasila się i pogarsza wraz z narastającym obrzękiem i powstawaniem krwiaka.

Ponadto dochodzi do znacznego ograniczenia ruchomości nadgarstka, co wynika głównie z wyraźnego obrzęku i bólu. Typowymi objawami złamania nadgarstka są również zwiększona wrażliwość na dotyk oraz ból przy ucisku na staw. 

Ponadto dotknięta urazem ręka często nie jest w stanie wywierać takiej siły jak zwykle. Dodatkowo mogą pojawić się zaburzenia czucia, na przykład gdy w wyniku złamania dochodzi do ucisku lub ucisku nerwu.

Wreszcie, w zależności od ciężkości złamania, widoczne może być również przemieszczenie, które nadaje nadgarstkowi nienaturalny wygląd. 

W skrajnych przypadkach widoczne są otwarte rany skóry i odsłonięte fragmenty kości, co określa się mianem „złamania otwartego”. Jest to bardzo poważny uraz i zasadniczo wskazuje na konieczność leczenia operacyjnego.

Podsumowanie objawów:

• Ból przy ucisku
• Ból przy ruchu
• Obrzęk przedramienia lub nadgarstka
• możliwe przemieszczenie
• Zaburzenia funkcji 
• Osłabienie siły
• Zaburzenia czucia
• Urazy skóry i odsłonięte fragmenty kości

Co może powodować złamanie dystalnej części kości promieniowej?

Złamania kości promieniowej wynikają najczęściej z amortyzowania upadku do przodu rękami. Podczas upadku większość ludzi instynktownie wyciąga ręce do przodu, aby nie upaść na twarz. W zależności od kąta upadku, siły uderzenia i prędkości upadek szybko prowadzi do złamania. U młodszych osób przyczyną są zazwyczaj poważne upadki podczas uprawiania sportu. Przede wszystkim

• sporty kontaktowe, takie jak piłka nożna, piłka ręczna czy koszykówka, oraz
• sporty oparte na skokach, takie jak skok wzwyż lub skok w dal
• sporty narażone na upadki (jazda na rolkach, jazda na deskorolce)

wykazują podwyższone ryzyko. Jednak również w sportach o niewielkim kontakcie fizycznym, takich jak jogging czy jazda na rowerze, potknięcia i upadki spowodowane prędkością oraz nierównym terenem (np. w lesie) często prowadzą do złamania dystalnego kości promieniowej.

W przypadku złamania dystalnego kości promieniowej nie dochodzi do złamania kości nadgarstka, lecz kości promieniowej w pobliżu nadgarstka © yodiyim / Fotolia

U starszych pacjentów, ze względu na często występującą mniejszą gęstość kości (osteoporozę), nawet niewielkie upadki mogą prowadzić do złamania.

Gęstość kości zmniejsza się wraz z wiekiem, nawet jeśli nie występują żadne patologiczne zmiany w kościach. W związku z tym w podeszłym wieku kości stają się fizjologicznie (czyli bez patologicznych zmian) mniej stabilne i łatwiej ulegają złamaniom. Trening siłowy dla seniorów może tu zresztą pomóc i przyczynić się do wzmocnienia struktury kości.

W przypadku patologicznego zmniejszenia gęstości kości, czyli osteoporozy, kość jest jednak osłabiona ponad normalny (fizjologiczny) poziom i w konsekwencji jest wyjątkowo podatna na złamania. Z tego powodu w podeszłym wieku nawet niewielkie upadki mogą wystarczyć, aby spowodować złamania. Bardzo powszechne są tutaj złamania kości promieniowej po upadkach z pozycji stojącej.

Złamania kości promieniowej w pobliżu nadgarstka dzieli się na dwa podtypy:

• Złamanie Collesa: uderzenie wyprostowaną ręką
• Złamanie Smitha: uderzenie zgiętą dłonią.

Złamanie Collesa stanowi około 90 procent wszystkich złamań kości promieniowej i jest zatem znacznie częstsze. Złamanie Smitha występuje wprawdzie znacznie rzadziej, ale w większości przypadków wymaga leczenia operacyjnego. Wynika to z faktu, że złamanie Collesa jest często stabilne i można je leczyć za pomocą gipsu, podczas gdy złamanie Smitha jest niestabilne i pomimo leczenia gipsowego ulega ciągłym przemieszczeniom. Leczenie zachowawcze złamania typu Smitha prawie bez wyjątku prowadzi do artrozy nadgarstka, co wynika z nieprawidłowego lub braku zrostu.

Jak można zdiagnozować złamanie dystalnej części kości promieniowej?

Złamanie kości promieniowej jest problemem chirurgii urazowej i ortopedii. Często pacjenci są najpierw opatrywani i badani na oddziale ratunkowym. Najpierw sporządza się wywiad dotyczący historii choroby i mechanizmu wypadku, a następnie bada się przedramię, sprawdzając, czy występuje

• obrzęk,
• ból przy ucisku lub
• krwiak

. Czasami podczas badania można również usłyszeć trzask, co jest kolejną wyraźną wskazówką na złamanie kości. Ponadto w skrajnych przypadkach można również stwierdzić wyraźne przemieszczenie kości i stawu, co praktycznie potwierdza złamanie kości. Ważnym elementem wstępnego badania jest również sprawdzenie ukrwienia i czucia w dłoni, aby wykluczyć uszkodzenie naczyń i nerwów.

Złamanie kości promieniowej bez przemieszczenia często opóźnia diagnozę, ponieważ w tym przypadku wiele objawów zanika. Z reguły za pomocą zdjęcia rentgenowskiego można bez wątpienia określić rodzaj złamania.

W przypadku podejrzenia złamania powikłanego w większości przypadków wykonuje się dodatkowo tomografię komputerową (TK).

Złamanie dystalnej części kości promieniowej leczone w ortopedii i chirurgii urazowej: leczenie zachowawcze lub operacyjne poprzez repozycję

Jak leczy się złamanie dystalnej części kości promieniowej?

W przypadku tzw. prostego i stabilnego złamania kości promieniowej wystarczające może być leczenie zachowawcze. O stabilnym złamaniu kości promieniowej mówi się zawsze wtedy, gdy końce złamania dobrze do siebie przylegają i nie przesuwają się względem siebie w gipsie. Ważne są jednak regularne kontrole rentgenowskie, na początku w krótkich odstępach czasu, aby sprawdzić skuteczność leczenia gipsowego i ustawienie kości. Unieruchomienie za pomocą gipsu trwa zazwyczaj sześć tygodni.

W przypadku złamania niestabilnego końce złamania nie dają się dobrze zrepozycjonować, a ponadto zawsze istnieje ryzyko, że końce kości przesuną się względem siebie pomimo unieruchomienia gipsowego. Ma to miejsce zawsze wtedy, gdy między końcami kości znajduje się tkanka (na przykład ścięgna) lub w przypadku opisanego powyżej złamania Smitha. Złamania niestabilne muszą być zasadniczo leczone operacyjnie, w przeciwnym razie istnieje ryzyko artrozy nadgarstka. 

Jakie są metody operacyjne w przypadku złamania dystalnego kości promieniowej?

Zasadą wszystkich procedur operacyjnych jest tutaj (podobnie jak w przypadku postępowania zachowawczego) to, że złamanie musi najpierw zostać przywrócone do prawidłowego położenia poprzez nastawienie (repozycję). Położenie to powinno odpowiadać pozycji normalnej. Następnie konieczne jest unieruchomienie w tej pozycji, co można osiągnąć za pomocą różnych metod. 

• Unieruchomienie gipsowe: Jest to możliwe i wskazane, gdy przed repozycją konieczne było usunięcie tkanki ze szczeliny złamania, a złamanie jest następnie dobrze ustawione i stabilne.
• Metody osteosyntezy: Rozumie się pod tym pojęciem unieruchomienie i stabilizację złamania za pomocą śrub, drutów, płytek lub innych urządzeń, które są wprowadzane z zewnątrz do ciała lub w jego obrębie. Osteo oznacza kość, a synteza połączenie/złączenie.

Poniżej przedstawiono przykładowe najważniejsze metody osteosyntezy:

• Fiksator zewnętrzny (zamocowanie zewnętrznej konstrukcji metalowej)
• Osteosynteza drutowa (często stosowana u dzieci, tzw. „druty mocujące”)
• Osteosynteza śrubowa
• Osteosynteza płytkowa (najczęstsza metoda)

W każdym indywidualnym przypadku należy osobno ocenić, która metoda operacyjna jest najbardziej odpowiednia.

Metalowe płytki i śruby stabilizują złamany promień © Whyona / Fotolia

Epidemiologia i przebieg wypadku w przypadku złamania dystalnego kości promieniowej: urazy towarzyszące i zamknięte nastawienie złamania dystalnego kości promieniowej

Jak wygląda dalsze leczenie operacyjnie leczonego złamania dystalnego kości promieniowej?

Po operacji nadgarstek musi pozostawać w spoczynku przez odpowiedni czas. W międzyczasie należy jak najszybciej ponownie obciążać otaczające obszary mięśniowe i stawowe w sposób ukierunkowany.

W ramach fizjoterapii testuje się i normalizuje ruchy palców, łokcia i barku. Pacjenci powinni również szybko powrócić do wykonywania lekkich ruchów chwytnych i nie unieruchamiać całkowicie ramienia.

Również po operacji skuteczność zabiegu jest kontrolowana za pomocą zdjęć rentgenowskich. Pierwsze zdjęcie wykonuje się zazwyczaj pierwszego dnia po operacji, kiedy wielu pacjentów nadal przebywa w szpitalu. W przypadku zabiegów ambulatoryjnych terminy badań kontrolnych ustala się bezpośrednio przy wypisie ze szpitala. W zależności od wyników ustala się wówczas, kiedy odbędzie się następna kontrola. Powinna ona jednak odbyć się najpóźniej po 6–8 tygodniach, aby udokumentować gojenie się złamania.

Zastosowane metalowe materiały podtrzymujące muszą zostać usunięte po upływie określonego czasu w ramach niewielkiego zabiegu. Płytki stosowane w osteosyntezie płytkowej pozostają zazwyczaj w organizmie przez co najmniej 12 miesięcy, natomiast druty i śruby są usuwane wcześniej. Wynika to z faktu, że druty i śruby pod wpływem obciążenia mogą również pękać lub przemieszczać się na zewnątrz, a także powodować uszkodzenia skóry. W przypadku płytek zazwyczaj tak nie jest.

Jakie są rokowania w przypadku złamania dystalnego kości promieniowej?

Rokowanie po leczeniu zależy od ciężkości złamania. W przypadku ciężkiego złamania mogą w pewnych okolicznościach wystąpić dolegliwości następcze, takie jak

• przewlekły ból
• utrata siły lub
• zaburzenia czucia

. W takich przypadkach konieczne jest indywidualne leczenie.

Z reguły złamanie dystalnej części kości promieniowej goi się jednak dobrze i nie pozostawia trwałych uszkodzeń.

FAQ: 8 najważniejszych pytań dotyczących złamania dystalnego kości promieniowej

Jak rozpoznać złamanie nadgarstka?

Typowymi objawami złamania dystalnej części kości promieniowej są natychmiastowy ból w nadgarstku, widoczny obrzęk i często nieprawidłowe ułożenie, w którym dłoń wydaje się przesunięta względem przedramienia (pozycja bagnetowa). Ruchy są prawie niemożliwe i bardzo bolesne. Często występuje krwiak. W przypadku drętwienia palców może dochodzić do ucisku nerwu (nerwu pośrodkowego), co stanowi stan nagły. Pewną diagnozę zapewnia zdjęcie rentgenowskie nadgarstka.

Kiedy konieczna jest operacja złamania dystalnego kości promieniowej?

Leczenie operacyjne jest konieczne, gdy złamanie jest niestabilne, czyli po nastawieniu (repozycji) ponownie się przesuwa. Operację wykonuje się również w przypadku złamań otwartych, gdy powierzchnia stawowa jest uszkodzona o więcej niż 1–2 mm (złamanie śródstawowe dystalnej części kości promieniowej) lub gdy występują urazy towarzyszące, takie jak zerwanie więzadła łódeczkowo-księżycowatego. Celem jest dokładne odtworzenie anatomii, aby zapobiec artrozie.

Jak przebiega operacja?

Obecnie złotym standardem w leczeniu operacyjnym jest osteosynteza płytkowa z stabilizacją kątową. Polega ona na przykręceniu do dystalnej części kości promieniowej płytki tytanowej poprzez nacięcie po stronie zginania (dłoniowej) lub rzadziej po stronie prostowania (grzbietowej), która stabilizuje złamanie. Często pozwala to na wczesną aktywność ruchową bez gipsu. W przypadku bardzo złożonych złamań wieloodłamowych lub miękkiej kości może być konieczne zastosowanie stabilizatora zewnętrznego (ramy zewnętrznej) lub zszycia drutami Kirschnera.

Jak długo trwa gojenie?

Zrośnięcie się kości trwa zazwyczaj od 6 do 8 tygodni. Jednak do przywrócenia pełnej wytrzymałości i ruchomości często mija od 3 do 6 miesięcy. Po osteosyntezie płytkowej nadgarstek można zazwyczaj od razu lekko poruszać, podczas gdy w przypadku leczenia zachowawczego zaleca się unieruchomienie w gipsie na 4 do 6 tygodni.

Czym są kryteria niestabilności?

Kryteria niestabilności pomagają lekarzowi w podjęciu decyzji, czy konieczna jest operacja. Należą do nich strefa odłamków w kości, skrócenie kości promieniowej o ponad 5 mm, odchylenie powierzchni stawowej w kierunku grzbietowym o ponad 20 stopni lub towarzyszące złamanie kości łokciowej (ulna), zwłaszcza wyrostka rylcowatego kości łokciowej (processus styloideus ulnae). Jeśli spełnione są te kryteria, istnieje wysokie ryzyko, że złamanie wysunie się z gipsu (wtórne zwichnięcie).

Jakie są urazy towarzyszące?

Częstymi urazami towarzyszącymi są złamania głowy kości łokciowej (wypustki łokciowej), pęknięcia dysku trójkątnego (TFCC) lub więzadeł między kościami nadgarstka (np. więzadło SL). Mogą również wystąpić urazy nerwów (zespół cieśni nadgarstka) lub zerwania ścięgien (np. ścięgno długiego prostownika kciuka). Należy je uwzględnić podczas diagnostyki i leczenia.

Czym jest CRPS?

CRPS (zespół złożonego bólu regionalnego) jest groźnym powikłaniem po złamaniach dystalnej części kości promieniowej. Dochodzi wówczas do zaburzeń regulacji układu nerwowego, co prowadzi do silnego, palącego bólu, obrzęku, zmian skórnych i ograniczeń ruchowych, które nie odpowiadają pierwotnemu urazowi. Wczesne leczenie fizjoterapią i lekami jest ważne, aby uniknąć przewlekłych uszkodzeń.

Czy metal trzeba usunąć?

Obecnie usunięcie płytki nie jest już konieczne, o ile nie powoduje ona dolegliwości. Jeśli ścięgna (np. zginacze lub prostowniki) są podrażnione przez płytkę lub płytka uciska nadgarstek, należy ją usunąć po zrośnięciu się kości (najwcześniej po 6–12 miesiącach). U dzieci materiał ten jest prawie zawsze usuwany, aby nie zakłócać wzrostu.